全民健保概述 報告者：蘇瑞勇 報告日期： 2003 年 3 月 10 日 高雄市立聯合醫院

大綱 台灣健保制度的回顧 台灣全民健保的特色 全民健保的醫療支付制度 全民健保的影響 未來的發展：二代健保 高雄市立聯合醫院

台灣健保制度之分野 高雄市立聯合醫院 1995 年 公保、勞保體系 舊健保體系 新健保體系 全民健康保險

舊健保體系 1950 年 3 月：台灣省政府頒訂「台灣省勞工保險法」開 辦勞工保險（勞保） 1958 ：開辦公務人員保險 1965 ：開辦退休公務人員保險 1980 ：開辦私校教職員保險 1982 ：開辦公務人員眷屬疾病保險 1984 ：開辦退休公教人員及眷屬疾病保險 1985 ：試辦農保健康保險 1989 ：正式開辦農保健康保險 1989 ：辦理地方民意代表、村里鄰長健康保險（民保） 1990 ：低收入戶健康保險（福保） 高雄市立聯合醫院 （公保） （農保）

舊健保體系的缺失 缺少「部分負擔」設計，致使被保險人缺乏成本 意識，導致醫療使用率偏高。 舊健保的「就醫憑證」，易造成醫師與病患勾結 舞弊。 病患享有就醫自由，同時「同病不同酬」，導致 病患湧向大型醫院，影響醫療體系的平衡發展。 「福利」與「保險」混淆不清，保費偏低，影響 健保體系財務結構的健全。 舊健保已納入大部分青壯人口，但同時又有約 43% 的人口無保險的矛盾現象。 高雄市立聯合醫院

全民健保制度的規劃 1988 ：行政院責成經建會開始全民健保規 劃 1990 ：經建會聘美國哈佛大學蕭慶倫教授 為總顧問，國內楊志良、江東亮、吳凱勳、 羅紀瓊等規劃健保藍圖，完成第一期報告。 1990 ：第二期規劃工作轉由衛生署接辦。 1995 年 3 月 1 日正式實施 高雄市立聯合醫院

台灣全民健保的基本目標 （ Policy goals ） 讓全國民眾皆有平等就醫機會，以促 進國民健康。 係醫療費用控制在合理（或社會可負 擔）的範圍內。 確保醫療品質與醫療資源使用的效率。 高雄市立聯合醫院

台灣全民健保的特性 全民強制納保：可達到風險分擔（ risk sharing ）的原則，有助於發揮社會同舟共濟 的精神。 提供綜合性的醫療服務。 採單一保險，統一付費制度，形成獨買獨賣。 實施部分負擔，但對於重大傷病患者，低收 入戶及偏遠與離島地區居民則享有免部分負 擔的優惠。 高雄市立聯合醫院

全民健保的支付制度 高雄市立聯合醫院

論量計酬（ Fee for service ， FFS ） 醫療提供者根據所提供的醫療服務項 目，逐項收費。 最傳統、最常見的支付制度。 無財務限制，做得多，領得多 → 擴充 規模，重覆檢查。 醫療提供享有醫療決策主導權 高雄市立聯合醫院

論量計酬的缺點 醫療提供者享有最大得決策權，因此易追 求利潤極大化（ Profit maximization ）， 甚至誘導病患需求（ induced demand ）， 造成道德危害（ moral hazard ）。導致 ＊提供過多的服務量 ＊缺乏控制成本的誘因 高雄市立聯合醫院

論病例計酬 (Per case,case payment) 以每次病症或住院人次為支付單位，不論 住院日數長短，以一固定金額支付醫療提 供者。 可使醫療提供者承擔醫療財務風險，以減 少不必要的醫療服務項目及縮短住院日數。 類似美國 DRGs(Diagnosis relative groups) 高雄市立聯合醫院

論病例計酬的影響： 醫療提供者可傾向提供較有利的 治療程序，以取得較大的利潤。 醫療提供者較有控制成本的誘因。 提供成本的過程中，可能影響醫 療品質。 高雄市立聯合醫院

論日計酬 (Per Diem) 主要應用於住院服務，按日計費。 ( 日間 病房 ) 由於每日的支付金額固定，醫療提供者 需承擔部分風險。 採論日計酬，醫療提供者會有提高住院 日數的經濟誘因。 高雄市立聯合醫院

論人計酬 (Per capita, capitation) 保險人在特定期間內 ( 通常一年 ) ，以 每一位被保險人為單位，支付醫療提 供者一固定金額，而醫療提供者則於 此一期間內提供被保險人在契約範圍 內所需的醫療服務。 由醫療提供者共同承擔醫療的財務風 險。 包醫制 → 重視預防醫學 「你的健康，就是我的快樂」 高雄市立聯合醫院

論人計酬的影響 風險篩選 (Risk selection) ：柿子挑軟的吃， 選擇低風險被保險人，避免高風險被保險 人，降低財務風險，增加利潤。 醫療服務提供不足 (under use) ◎轉診率增加 ◎等待時間增長 (Waiting list) 高雄市立聯合醫院

總額預算支付制度 (Global budget) 保險相關團體在年度開始前預先針對某類 醫療服務之醫療費用，以協商方式訂定一 段期間 ( 通常一年 ) 內支付之總金額，再由 上而下的方式分配費用，以達到財務平衡。 一塊大餅丟給你，排排坐，吃果果。 高雄市立聯合醫院

總額預算的類型 支出上限制 (Expenditure Cap) ： 醫療服務支付以相對點數反應各項服 務之相對成本，每點金額採回溯性， 當服務量超出原先協定之預算時，每 點支付金額降低，反之則增加，點值 浮動，可精確控制預算。 支出目標制 (Expenditure Target) ： 當服務量超過目標時，超出部分打 折支付，或固定點值支付，以適度反 應醫療服務變動成本支出。 高雄市立聯合醫院

總額的優點 可有效控制預算，不致造成醫療保險財務 危機。 減少醫療提供者充量，使服務量合理化。 可逐步改善區域間醫療資源分佈不均的現 象。 發揮同儕制約的效果，減少醫療浪費。 保險人介入減少，醫療提供者專業自主性 增加。 高雄市立聯合醫院

總額的缺點 協商爭議大，須建立客觀、完整、正確 資料。 支付標準的改變，方能確實鼓勵醫師改 變診療行為。 審查制度是否健全？ 良好的監控機制？ 高雄市立聯合醫院

全民健保制度的影響 高雄市立聯合醫院

被保險人口 1994 年底於舊健保時期被保險人口佔總 人口數之 ﹪，約有 900 萬人口未有 任何保險。 於 1999 年底統計，納保率為 96 ﹪。 兒童、老人是實施全民健保最大受惠者。 2000 年軍人也納入健保體系。 高雄市立聯合醫院

特約醫療服務機構 於 1998 年底，加入健保特約的醫院 與診所佔 ﹪。 特約率提高讓病患就醫有更多的選 擇，可近性增加，減少時間成本。 高雄市立聯合醫院

醫療資源的使用

全民健保財務失衡影響因素 保險費率維持 4.25 ﹪財務收支預估 醫療費用平均成長 6.26 ﹪ 保險費平均成長 4.26 ﹪ 高雄市立聯合醫院

醫療品質 民眾滿意度 高雄市立聯合醫院

OECD 國家與台灣歷年醫療費用占 GDP 比例

二代健保 高雄市立聯合醫院

全民健保現況 - 以 SWOT 分析 Strength ( 優勢 ) 就醫可近性及公平性顯著提升 醫療給付項目周延，民眾滿意度高 醫療費用控制得宜，醫療保健支出占 GDP 比重維持平衡 民眾政策接受度高，幾近全民納保，民 間部門保費收繳率接達 97.5 ﹪ 高雄市立聯合醫院

全民健保現況 - 以 SWOT 分析 Weakness ( 弱勢 ) 被保險人區分六類，衍生保費負擔不公平的問 題且各類保費收入未能適度成長，且行政作業 繁複 保險費費基收入不具彈性 地方政府保費收繳率偏低，影養健保運作 缺乏以公共政策的角度進行系統性的分析 法令給付規定不明確，醫療院所服務品質參差 不齊，致社會群體競相爭取健保給付 高雄市立聯合醫院

全民健保現況 - 以 SWOT 分析 Opportunity ( 機會 ) 面臨經濟不景氣，民眾對節約醫療資源接受 度增加 社會大眾對健保財源籌措有求變之傾向 E 時代來臨，醫療資訊不對等降低，民眾對 醫療品質的重視度增加 實施總額預算支付制度，激發專業團體積極 改革的意願 高雄市立聯合醫院

全民健保現況 - 以 SWOT 分析 Threat ( 危機 ) 人口老化，造成醫療資源需求日益增加 科技快速發展，高科技醫療需求大幅增 加 經濟不景氣，政府財政困難且失業率高 漲，影響付費能力 醫療產業過度擴充與集中化 全球化趨勢導致海外就醫普遍 高雄市立聯合醫院

二代健保的緣起 全民健保永續經營研議會議 (90.4.4) 高雄市立聯合醫院 以二代健保為名 限制面臨困境 考量人性及社會行為模式 以新思維著手基礎改造 宏觀思考跨部會合作

組織體制思維定位 高雄市立聯合醫院 權責相符 現制改革 （全民健保委員會） 公法人性質 全民健保基金會 決策效率與品質 組織精簡 各團體反應 民眾接受度

財源制度收入改變 行政簡便 財務平衡 負擔公平 朝向 「經常性薪資計徵」 「營利所得計徵」 「固定金額計徵」 家戶所得作為保 險費之計徵基準 高雄市立聯合醫院

醫療資源利用之公平與效率 國建局 勞委會 衛生署 社政常照保險 退輔會 民眾 原民會 健保資源 預防保健 提升民眾 健康知能 提升弱勢團體 就醫公平性 基層醫療改革 急性、亞急性、長期 照護分工與整合 高雄市立聯合醫院

醫療品質與醫療審查 II 提升就醫品質 達成全民健康 審查 制度 興 利 除 弊 Ι 促進有限醫療 資源最適照護 III 避免醫療傷害 促進病人安全 IV 避免道德風險 產生之詐欺與濫用 高雄市立聯合醫院

健保醫療資源配置 醫療資源分配 行政層面技術層面 專業組織公民參與總體共識微觀共識 規劃資源分配 決策過程透明 兼顧時代變遷 豐富參與管道 提升參與能力 探詢價值觀點 醫療服務分向調查 專家 - 分析層次 民眾 - 付費意願 - 社會連帶 - 責任程度 評估方法學 -DALY （ 失能調整人年 ） -QALY （生活品質調整人年 ） 公民參與＋專業見解 主觀偏好的價值選擇＋客觀量化的數據分析

THE END 高雄市立聯合醫院 敬請指教