第 4 章 健康保險支付制度 Part 1 pp pp ※ pp & pp 為期末考範圍

前言 p.76

有兩種 – 核退制（ reimbursement ）： 醫療服務提供者直接向被保險人收費，再由被保險 人向保險機構請求退還費用。 – 支付制（ payment ）： 直接由保險單位付費給醫療院所。 eg. 全民健保 行政成本較低、較容易落實政策目標 支付制度的重要性 健康保險的付費方式

支付基準 （ Unit of Payment ） p.77

支付基準 意義： – 亦即保險人支付費用給醫療院所時使用的支付單位。 種類 ： 1. 論服務計酬 / 論量計酬 (itemized fee for service) 依實際的醫療服務量支付費用 事後付費 適用於門診及住院診療 優點 缺點 – 「 氣球效應 」

支付基準 2. 論日計酬 (per diem) 依據醫院之總住院人日數乘以論日計酬標準 以前一年的資料為基礎 適用於住院給付 優點 缺點

支付基準 3. 論病例計酬 (case payment) 依病例組合分類預先訂定付費標準 – 例如自然產及剖腹產 – 將病人依照某些特質加以分類為同質性的組群 疾病診斷關聯群 (Diagnosis Related Groups; DRGs) – 依病人的特質來定義病例 – 分類方法 ： » 主要診斷類別 （疾病器官系統） » 是否進行手術（內科系統、外科系統） » 病人之年齡、手術類別、疾病種類、合併症或併發症

支付基準 – 三大類 DRGs ： »HCFA 版 DRGs （老人及殘障者） »APDRGs/ 全民版 DRGs （各年齡層人口群） » 全民精緻版 DRGs /APRDRGs （涵括疾病嚴重度） 論病例計酬的優點 論病例計酬的缺點 「 稻草人效應 」

支付基準 4. 論人計酬 (capitation) 依據被保險人的人數及其醫療需要，計算總醫療 費用 事前付費 優點 缺點 針對缺點所發展出來的措施 ： – 風險校正 (risk adjustment) – 外包模式 （ carve out ）

支付基準 5. 總額預算制 (global budgeting) 保險人或政府在年度開始前 ，預先與某醫院或某機構 協定其年度之預算， 以涵蓋該機構一年內所提供醫療 服務之費用。 優點 缺點 必須搭配 DRGs 或相關分類系統，或 「區域預算」之 分配， 才可使醫療服務漸趨於合理。

支付基準 6. 薪水制 (salary) 亦即按固定時間支付一定報酬 優點 缺點

小結 論日計酬主要實施於住院部門，其餘支付基準在 門診與住院皆可適用 門診方面 – 論人計酬或論服務計酬配合總額預算制 住院方面 –DRGs 或以 DRGs 為基準的總額預算制 支付基準影響醫療服務之效率及品質甚鉅 – 當支付基準的分類單位愈小時 – 當支付基準的分類單位愈大時

支付標準 （ Rate of Payment ） p.92

支付標準 根據「訂定的時間點」來分 -- – 前瞻性支付制度（ prospective payment system, PPS ） 在會計年度開始之前，預先訂定各項服務之支付標準 不論醫療院所實際盈虧、診療模式等均預先支付 優點：醫療院所有較高的誘因減少不必要的服務 如：論病例計酬、醫院總額預算 – 回溯性支付制度（ retrospective payment system, RPS ） 事後依據醫療院所實際發生之成本支付費用 如：論量計酬

支付標準表訂定的方法 由醫療院所自訂 – 如：美國 1992 年之前的醫師 費 由醫事團體與政府（保險人） 共同擬定 – 如：加拿大的醫師費、台灣全 民健保的總額支付制度 由政府主導 – 如：台灣過去的勞保

支付標準之訂定 可能依據醫院成本、市場價格、個別院所 收費標準、協商或相對值表 「相對值表」依據較為嚴謹 – 以相對點數反映各項服務之相對成本

支付標準的相對點值 以資源耗用為基準之相對值表 （ Resource- Based Relative Value Scales, RBRVS ） – 反映醫師執行各項醫療服務所耗用之資源 – 分為三部分 ： 醫師執行一項服務之投入 執業成本 專業訓練之機會服務成本 – 貢獻： 鼓勵醫師從事較多評估管理性質的服務，而不需靠 檢驗手術等增加收入

醫療費用總額支付制度 (Global budget)

醫療費用總額支付制度 意義：就健康保險特定範圍的服務，於年 度開始之前，由保險人與相關醫事團體預 先協定其年度總預算總額，以規範該醫事 團體，藉以達成合理控制醫療費用之目的。 – 可依「部門別」或分「區域」訂定 – 是ㄧ種「宏觀」策略合理調控醫療費用 – 仍須透過論服務、論日、論病例、論機構或論 人等支付制度，將預算分配給各院所

總額支付制度之財務處理方式 支出目標制（ expenditure target /soft budget ） – 支付標準之點值固定且預先公告 支出上限制（ expenditure cap /hard budget ） – 支付標準採相對點值，點值是浮動的 – 點值＝預算 ÷ 服務總點數 – 可鼓勵醫事團體透過支付制度及審查制 度之改革以減少浪費

總額支付制度之優點 前瞻性支付制度，可藉預 算引導醫療服務之提供 （ budget driven delivery ） – 同儕制約 – 最具成本效益 – 績效基準支付制度 （ performance-based payment system ）

總額支付制度之影響 對醫療費用控制之影響 –OECD 國家 – 西德 – 加拿大 對醫療品質之影響 – 健康指標 – 民眾的滿意度 留意：若採個別醫院總額或是支付 標準與醫院績效無關，則容易造成 效率不彰或病人等候 小結：宏觀面的總額支付制度必須 以微觀面的支付基準改革為配套

台灣全民健保 總額支付制度 pp

（補充資料） 總額支付制度之現況：法律依據 年度醫療費用總額範圍六個月前由主管機關 報請行政院核定（ §47 ） 設醫療費用協定委員會協定及分配醫療費用 總額（ §48 ） 總額得依地區、住院、門診（醫師、中醫師、 牙醫師、藥事服務、藥品費用）設定及分配 比例（ §49 ） 藥品費用總額超出一定比例由門診總額扣除 （ §50 ） 總額支付制度得分階段實施，日期由主管機 關定之（ §54 ）

總額支付制度之現況：主要策略 商議式民主決策模式、權 責對等之制度 以財務誘因引導醫療行為 藉資源重新分配提昇資源 配置效率與公平性

總額支付制度之現況：年度協商 由付費者、特約院所代表、及政府代表各 1/3 （共 27 人），組成醫療費用協定委員會（費協會）， 負責協商及分配醫療費用。 費協會於年度開始三個月前，就現有的給付範圍， 考量因保險對象人數、人口結構、物價指數、給 付範圍、醫療品質、其他醫療利用 / 密集度之改變、 以及政策之影響協定之。 – 若無法達成協議，則報請主管機關核定。 協商程序流程圖

總額支付制度之現況： 區域預算之分配 依據健保局六個分局分配 – 依據校正風險後的論人計酬分 配各分局的預算（依公式計算） – 採漸進方式

（補充資料） 醫療給付費用總額設定公式 年度醫療費用總額 = 年度每人醫療費用 × 實際投保人口數 年度每人醫療費用 = 基期年每人醫療費用 × (1 ＋ 人口結構改變率 ＋ 醫療服務成本指數改變率 ＋ 協商因素 ) 年度醫療費用總額 = 年度每人醫療費用 × 實際投保人口數 年度每人醫療費用 = 基期年每人醫療費用 × (1 ＋ 人口結構改變率 ＋ 醫療服務成本指數改變率 ＋ 協商因素 ) 15

（補充資料） 總額設定公式 NHIE t+1 =ΣNHIEP (t+1)i × NHIP t+1 NHIEP (t+1)i = NHIEP ti ×(1+ △ EMO i + △ PI i + △ IB i + △ OT i ) △ NHIE t+1 ≦ △ WTP NHIE ：全民健康保險醫療給付費用總額 t ：基期年 ( 實施總額前一年 ) NHIEP ：全民健康保險每人醫療給付費用 i ：牙醫門診 (i=1), 中醫門診 (i=2), 西醫基層 (i=3), 醫院 (i=4), 其他 (i=5) NHIP ：全民健康保險實際保險對象人數 △ EMO ：投保人口組成結構改變對醫療給付費用影響率 △ PI ：醫療服務成本指數改變率 △ IB ：保險給付範圍改變對醫療給付費用影響率 △ OT ：其他協商因素 △ WTP ：付費者意願的成長率 i

總額支付制度之現況： 醫療費用之控制 支出上限、分區預算、分部 門預算、支付制度及支付標 準改革、審查制度之設計 同儕制約

總額支付制度之現況 共同管理 – 支付制度及審查制度，由健保局 與醫事團體共同管理 提升效率與專業自主性 行政審查由健保局執行 專業審查由健保局委託醫療團體負 責 品質確保及提升 – 品質確保方案 將執行績效 (performance) 納入預 算協定之依據

總額支付制度之現況： 部門區分與實施進度 民 87 年 7 月：牙醫門診 民 89 年 7 月：中醫門診 民 90 年 7 月：西醫基層 民 91 年 7 月：醫院 （民 91 年 7 月起全面實施）

總額協定與分配 年度醫療給付費用總額範圍 年度醫療給付費用總額 醫院 總額 西醫基層 總 額 中醫 總額 牙醫 總額 其他部門 總 額 行政院 衛生署 費協會