1 Parma, 15 aprile 2009 Relatore : Rita Cavazzini IL PAL : PRIORITA’ ED OBIETTIVI

2 Programma della continuità assistenziale Coordinatori: Rita Cavazzini e Dario Parravicini GruppiCoordinatori 1. DiabeteCarlo Coscelli 2. Insufficienza respiratoriaGianfranco Consigli 3. Nutrizione artificiale domiciliarePierantonio Muzzetto 4. Rete CardiologicaMario Di Blasi 5. Terapia anticoagulante oraleRossella Emanuele 6. Lungodegenza Riabilitazione GRACER - GRADA Loris Borghi Marsilio Saccavini Leonardo Marchesi 7. Palliazione oncologica Francesco Ghisoni Andrea Ardizzoni 8. DemenzeRita Cavazzini

3 Programma della continuità assistenziale LINEE COMUNI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE COME  Integrazione dei servizi: ospedalieri e territoriali, MMG e professionisti aziendali, servizi sociali  Definizione dei piani di cura che tengono conto della molteplicità dei bisogni di cui il MMG è attore fondamentale  Integrazione dei professionisti della rete: da buone prassi a modalità di collaborazione strutturata  Necessità di coordinamenti scientifici tematici a livello provinciale e interaziendale a garanzia di metodologie di presa in carico e percorsi diagnostici condivisi  Sviluppo e potenziamento dei sistemi informatici interaziendali e piena applicazione del Progetto SOLE

4 Programma della continuità assistenziale DIABETE CRITICITA’ SUPERABILI NEL BREVE MEDIO PERIODO  Registri di patologia  Follow-up  Cartella Eurotouch e Reti informatiche  Reti interaziendali  Protocolli di fornitura dei materiali  Nursing SUPERABILI NEL MEDIO LUNGO PERIODO  Rapporti di rete provinciale tra livelli differenziati (I-II)  MMG e gli specialisti ambulatoriali

5 Programma della continuità assistenziale DIABETE PROSPETTIVE DI SVILUPPO Obiettivo 1 : Implementazione del registro di patologia Incrocio delle banche dati in possesso delle Aziende Sanitarie e del Sistema Informativo Sanitario Obiettivo 2 : Nuove modalità di follow up Piena applicazione delle Direttive regionali da parte dei MMG e delle Strutture Diabetologiche Obiettivo 3 : Sperimentazione dell’applicazione del progetto SOLE alla cartella diabetologica Eurotouch

6 Programma della continuità assistenziale DIABETE PROSPETTIVE DI SVILUPPO Obiettivo 4 : Perfezionamento del collegamento delle reti informatiche tra le due aziende sanitarie Obiettivo 5 : Piena applicazione dei protocolli condivisi per la fornitura del materiale di autocontrollo della glicemia Obiettivo 6 : Valorizzazione delle professioni sanitarie nel nursing del paziente diabetico

7 Programma della continuità assistenziale DIABETE PROSPETTIVE DI SVILUPPO Obiettivo 7 : Costruzione della rete fra le strutture diabetologiche provinciali territoriali e ospedaliere e i MMG 1° livello - organizzazione del percorso di accoglienza del paziente diabetico con nuova diagnosi - potenziamento dell’attività ambulatoriale per il diabete in età pediatrica in collaborazione con le Associazioni dei familiari - follow-up dei pazienti - educazione sanitaria 2° livello - definizione di ambulatori per patologia (piede diabetico e retinopatia) - lntegrazione tra i livelli ospedalieri provinciali per la presa in carico e la gestione dei pazienti con complicanze

8 Programma della continuità assistenziale INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRITICITA’  Mancanza di follow up dei pazienti in ossigenoterapia e OSAS (Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno)  Verifica costante dell’uso appropriato dei presidi a domicilio

9 Programma della continuità assistenziale INSUFFICIENZA RESPIRATORIA PROSPETTIVE DI SVILUPPO Obiettivo 1 : Follow up: monitoraggio e procedure condivise – linee guida Obiettivo 2 : Rete ambulatoriale provinciale Obiettivo 3 : Monitoraggio delle applicazioni delle linee guida

10 Programma della continuità assistenziale INSUFFICIENZA RESPIRATORIA PROPOSTE OPERATIVE Obiettivo 1 :  Condivisione tra specialisti ambulatoriali e territoriali delle linee guida per l’ossigenoterapia con particolare riferimento all’ossigeno liquido  Sperimentazione uso cartella informatizzata Progetto SOLE  Definizione procedure per la prescrizioni dei ventilatori e della TOLT (Trattamento ossigeno a lungo termine)

11 Programma della continuità assistenziale INSUFFICIENZA RESPIRATORIA PROPOSTE OPERATIVE Obiettivo 2 :  Attivazione di una rete di ambulatori a livello distrettuale per il monitoraggio dei pazienti in ossigenoterapia e ventiloterapia Obiettivo 3:  Istituzione di una Commissione permanente interaziendale integrata con i MMG per il monitoraggio delle applicazioni delle linee guida

12 Programma della continuità assistenziale NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE CRITICITA’ E PROSPETTIVE DI SVILUPPO  Valutazione e prevenzione della malnutrizione dell’anziano nel proprio domicilio e nelle strutture residenziali  Formazione e integrazione del personale che si occupa di nutrizione artificiale nel territorio e negli ospedali  Ridefinizione delle linee guida interaziendali per l’omogeneizzazione degli interventi; condivisione dei criteri di eligibilità; appropriatezza  Sviluppo delle tematiche nutrizionali in ambito pediatrico

13 Programma della continuità assistenziale NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE CRITICITA’ E PROSPETTIVE DI SVILUPPO  Nuove esigenze terapeutiche per patologie infiammatorie intestinali, anoressia nervosa e SLA  Ottimizzazione del flusso informativo

14 Programma della continuità assistenziale NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE PROPOSTE OPERATIVE Obiettivo 1:  Valorizzazione delle professioni sanitarie nel percorso di cura del paziente in nutrizione artificiale domiciliare Obiettivo 2:  Ridefinizione delle linee guida interaziendali con riferimento ai criteri di eligibilità, appropriatezza clinica ed etica degli interventi Obiettivo 3:  Gestione informatizzata dei pazienti in N.A. Obiettivo 4:  Nuove indicazioni alla N.A. in ambito pediatrico e non

15 Programma della continuità assistenziale CARDIOLOGIA CRITICITA’  Riqualificazione dell’offerta di prestazioni di I e II livello con criteri di appropriatezza, individuando priorità d’intesa con i MMG  Riconversione delle attività di I e II livello sul modello Day Service e rendere operativa una struttura provinciale di cardiologia territoriale  Miglioramenti nell’informatizzazione

16 Programma della continuità assistenziale CARDIOLOGIA PROSPETTIVE DI SVILUPPO STRATEGIA DI COMUNITA’  Programma di prevenzione delle malattie cardiovascolari come integrazione dell’attività tra cardiologi e MMG  Promozione della salute e prevenzione dell’insorgere dei fattori a rischio  Educazione sul territorio (MMG, popolazione, scuole) e divulgazione delle linee guida di prevenzione STRATEGIA INDIVIDUALE  Valutazione del rischio prospettico con la Carta del Rischio Cardiovascolare

17 Programma della continuità assistenziale CARDIOLOGIA PROPOSTE OPERATIVE Obiettivo 1:  Ridefinizione della strategia terapeutica della rete IMA Obiettivo 2:  Costruzione di una rete per la gestione dello scompenso cardiaco cronico Obiettivo 3:  Miglioramento e innovazione delle attività ambulatoriali Obiettivo 4:  Consolidare la continuità assistenziale Obiettivo 5:  Rafforzare i progetti di prevenzione delle malattie cardiovascolari

18 Programma della continuità assistenziale TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE CRITICITA’  Adesione incompleta (65%) dei pazienti in carico dei MMG sulla totalità dei pazienti in TAO  Motivi logistici e comodità e di accesso al centro emostasi rispetto all’ambulatorio del MMG  Pazienti domiciliari allettati  Scelta del paziente di rimanere in carico ad un centro di sorveglianza

19 Programma della continuità assistenziale TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE PROSPETTIVE DI SVILUPPO Coinvolgimento diretto del personale infermieristico per i pazienti seguiti a domicilio Potenziamento e miglioramento della integrazione tra Centri di Sorveglianza e MMG

20 Programma della continuità assistenziale TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE PROPOSTE OPERATIVE Obiettivo 1:  Migliorare la partecipazione del MMG alla gestione del paziente in TAO con particolare riferimento alle zone disagiate/disagiatissime  Maggiore coinvolgimento del MMG anche attraverso il coinvolgimento del personale infermieristico addetto all’assistenza domiciliare  Definire un percorso integrato tra MMG e personale infermieristico per valorizzare le competenze e l’autonomia professionale  Formazione teorico pratica al personale infermieristico  Informazione/formazione dei pazienti

21 Programma della continuità assistenziale TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE PROPOSTE OPERATIVE Obiettivo 2:  Potenziare e migliorare l’integrazione fra i Centri di Sorveglianza e i MMG  Condivisione di protocolli per situazioni particolari (manovre invasive, interventi chirurgici)  Definire il percorso per il paziente in condizioni critiche  Attivare in ambito distrettuale ambulatori dedicati per controlli sui pazienti critici o a rischio di complicanze

22 Programma della continuità assistenziale TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE PROPOSTE OPERATIVE Obiettivo 3:  Completare il sistema informativo nei principali punti prelievi territoriale loro collegamento in rete via Internet con i Centri di Sorveglianza Obiettivo 4:  Migliorare la tempestività della consegna del referto ai pazienti nei punti decentrati

23 Programma della continuità assistenziale PALLIAZIONE ONCOLOGICA CRITICITA’ E PROSPETTIVE DI SVILUPPO  Necessità di un approccio multidisciplinare al tema  Offerta assistenziale diversificata in relazione ai bisogni multidimensionali dei pazienti e delle loro famiglie  N° di posti letto Hospice insufficienti  Raggiungimento degli obiettivi previsti dai LEA per la palliazione

24 Programma della continuità assistenziale PALLIAZIONE ONCOLOGICA CRITICITA’ E PROSPETTIVE DI SVILUPPO  Potenziamento dell’attuale dotazione degli ambulatori di cure palliative e terapia antalgica in affiancamento al Centro AOU  Necessità di integrazione tra le strutture ospedaliere, i centri di lungodegenza, gli hospice e il domicilio per garantire un’effettiva continuità assistenziale  Formazione continua degli operatori  Valorizzazione del ruolo del volontariato

25 Programma della continuità assistenziale PALLIAZIONE ONCOLOGICA PROPOSTE OPERATIVE Obiettivo 1: Sviluppo della palliazione domiciliare Le visite specialistiche domiciliari (oncologi, terapisti del dolore) Supporto alle famiglie per la gestione dei malati terminali

26 Programma della continuità assistenziale PALLIAZIONE ONCOLOGICA PROPOSTE OPERATIVE Obiettivo 2: Coordinamento provinciale Cure Palliative omogeneizzazione delle linee guida ambulatorio specifico per terapia antalgica delle cure palliative e per il dolore Obiettivo 3: Revisione dei posti letto Hospice  Monitoraggio posti letto attuali  Piani di sviluppo  Monitoraggio dello sviluppo dei posti letto in Hospice con l’appropriatezza di utilizzo dei posti in lungodegenza

27 Programma della continuità assistenziale DEMENZE CRITICITA’ E PROSPETTIVE DI SVILUPPO  Ruolo dei MMG e dei servizi per la valutazione dei bisogni e l’attivazione della rete  Superamento delle buone pratiche verso modalità di collaborazione strutturate (protocolli)  Trasformazione del ruolo del MMG in componente del team multiprofessionale del progetto assistenziale  Ruolo dei DCP e dei consultori nei confronti dei NCP per migliorare: la sensibilità diagnostica e la tempestività degli invii  Mantenimento di una funzione di coordinamento tecnico scientifico a livello provinciale Piena attuazione della rete consultoriale dell’integrazione dei servizi sociali e sanitari

28 Programma della continuità assistenziale DEMENZE PROPOSTE OPERATIVE Obiettivo 1: Sviluppo dei rapporti con le strutture ospedaliere a livello provinciale  Congrua disponibilità di risorse per la diagnosi in tempi omogenei nelle varie strutture  Piano di consulenze strutturate e posti letto dedicati per pazienti con scompenso  Linee guida per i rapporti tra UVG e reparti ospedalieri

29 Programma della continuità assistenziale DEMENZE PROPOSTE OPERATIVE Obiettivo 2: Continuità e sviluppo dell’attività formativa ai MMG dei NCP  Incrementare la sensibilità diagnostica  Saper gestire le ansie dei familiari e dei pazienti  Aumentare le capacità di gestione dei pazienti e dei familiari Obiettivo 3: Miglioramento dei processi di comunicazione fra Consultori e MMG

30 Programma della continuità assistenziale DEMENZE PROPOSTE OPERATIVE Obiettivo 5: Sviluppare il sostegno alle famiglie da parte delle competenze cliniche e psicologiche del Consultorio  Supporto informativo e individuale ai caregiver  Percorsi formativi per la rete dei servizi per la diffusione dell’attività di riattivazione cognitiva  Collaborazione strutturata con le Associazioni dei familiari Obiettivo 4: Regolamentazione degli accessi

31 Programma della continuità assistenziale DEMENZE PROPOSTE OPERATIVE Obiettivo 6: Qualificazione dell’accoglienza temporanea degli anziani nelle strutture residenziali  Sviluppo dell’accoglienza temporanea anche per pazienti dementi  Progetti comuni tra i Consultori, SAA e UVG Obiettivo 7: Qualificazione delle strutture residenziali  Superamento dei Nuclei Alzheimer  Miglioramento dei programmi di assistenza  Consulenze agli Enti gestori

32 Programma della continuità assistenziale GRAZIE PER L’ATTENZIONE Rita Cavazzini