מחשבות בעקבות ספרו של פרופ' רפי כהן-אלמגור Euthanasia in the Netherlands: The policy and practice of mercy killing ד"ר ישראל (איסי) דורון ביה"ס לעו"ס והחוג לגרונטולוגיה אוניברסיטת חיפה

אודות הספר והכותב  הסגנון והתוכן: לא קל לכתוב ספר אקדמי שגם ניתן לקרוא, להבין ואפילו להנות – ורפי הצליח בכך.  הזווית הייחודית: רפי התמודד עם סוגיה אתית-משפטית מרכזית, כל זאת בשעה שהוא לא משפטן לא רופא – ואולי דווקא בשל כך ראייתו מאוזנת ומפוקחת  הפרספקטיבה ההשוואתית: הספר כולל פרק השוואתי מפורט ותמציתי; לכל אורך הדרך הניתוח כולל התייחסות למערך המשפטי במדינות אחרות  הגישה התכליתית: בסופו של דבר ספרו של רפי הוא בעל אורינטציה תכליתית. לא מדובר בניתוח לצורכי שמיים / או תיאוריה בלבד. מדובר במחקר אשר מכוונן כל העת לרמה הפרקטית והפרגמטית: כיצד לעצב ולהתמודד ברמת המדיניות טוב יותר עם סוגיית המתת החסד.  המתודולוגיה על יתרונותיה וחסרונותיה: המתודולוגיה שרפי נקט בה היא מתודולוגיה איכותנית: לא ניתוח כמותי של שאלונים סגורים, אלא ניתוח של ראיונות חצי מובנים עם סדרה של אנשי מפתח הולנדים בתחום. באופן טבעי יש למתודולוגיה זו יתרונות וחסרונות. היתרון הגדול מבחינת הקורא הלא-הולנדי היא היכולת להחשף לזווית המבט ההולנדית באופן בלתי אמצעי.

על הקושי להגיב  ה"מוצר הסופי" הוא תמונה מקיפה וכוללת של תפיסת המציאות בתחום כפי שמשתקפת מדמויות מפתח בתחום בהולנד, אשר לצידה שני מרכיבים משלמים חשובים: הראשון, ניתוח ביקורתי והשוואתי של מציאות זו; והשני, המלצות קונקרטיות ותכליתיות כיצד ניתן לשפר תמונה זו  מצב דברים זה הציב אותי בקושי אמיתי: אני הסכמתי כמעט עם כל מילה של רפי.  טוב – אז תודה רבה ובזה אני סיימתי...  אבל בכל זאת -...רפי ביקש ממני להגיב - אז לא נותרה לי ברירה.

מחשבה ראשונה: אודות יחסי רופא- חולה  כפי שידוע לכל הנוכחים, סוגיית הגדרת, הבנת, והבניית היחסים שבין הרופא והחולה הן אחת הסוגיות השנויות ביותר במחלוקת.  המורכבות נובעת לא רק מהעובדה שלמעשה לא מדובר ביחסים "זוגיים" בלבד (רופא- חולה), ואפילו לא יחסים "משולשים" בלבד (רופא-חולה-משפחה) אלא רב מימדיים (רופא, חולה, משפחה, אנשי מקצוע נוספים, החברה). המורכבות גם נעוצה בנושאים מורכבים אחרים: ידע, כוח, עוצמה, פוליטיקה, מגבלות הלשון ועוד.  גם כאשר מתמקדים במבט ה"זוגי" (רופא-חולה) קיימת קשת כה מגוונת של גישות, החל מ"עליונות הרופא" מחד, כלה ב"עליונות החולה" מאידך, ובאמצע שלל גישות ביניים של שיתופיות והדדיות בין הרופא והחולה.  דווקא בהקשר זה מצאתי את עצמי בחילוקי דעות עם רפי. המלצתו של רפי היא הרופאים לא יעלו מיוזמתם את האפשרות להמתת חסד. רפי מעגן את עמדתו, כרגיל, בצורה מנומקת, ועל בסיס מספר עדנים: כחלק מהערובות למניעת שימוש לרעה בהליך; כחלק מתפיסה אידיאולוגית של תפקיד הרופא כמחייה ומרפה ולא כממית; וככלי למניעת פגיעה במעמד הרפואה בכלל, ועוד.  עם כל הכבוד (וכאמור, יש לי כבוד) – אני חולק על רפי בנקודה זו.  אני מתבונן על יחסי חולה-רופא כאל שותפות. חלק אינהרנטי מתפיסת השותפות הוא פתיחות, שוויוניות, ואמון. לדעתי, דווקא אי העלאת האפשרות מהווה פגיעה ביחסי השותפות ובאמון ההדדי

מחשבה שניה: על המתת חסד והמעגלים שמחוץ ליחסי רופא-חולה  ספרו של רפי מתמקד, רובו ככולו, בהתבוננות של סוגיית המתת החסד מנקודת המבט של יחסי רופא-חולה.  הדבר נובע באופן טבעי מהאופן שבו ההולנדים עיצבו את הנושא מבחינה משפטית  יחד עם זאת, רפי עצמו, לכל אורך הספר, מדגיש כי הנושא הוא מורכב ורחב הרבה יותר: הוא מערב מעגלים חשובים ומרכזיים נוספים: בני משפחה עורכי דין ומשפטנים פוליטיקאים ונציגי ציבור וועדות אתיקה ארגונים חוץ ממשלתיים  באופן טבעי לא ניתן בספר יחיד להתמודד עם מכלול זוויות המבט. יחד עם זאת, יש לזכור כי מעגלים שלמים של התייחסות חברתית "חסרים" מהדיון בספרו של רפי ולפיכך הדיון הוא בהכרח חלקי ולא שלם

מחשבה שלישית: על מוגבלות החוק  אולי דווקא בגלל שרפי אינו עורך דין ומשפטן בהכשרתו, רפי מעניק דגש מאוד גדול בדיון שלו להנחיות המשפטיות, לניסוח שלהם, ולחקיקה בנושא. בלא מעט הזדמנויות הוא מאמץ שיח פוזיטיביסטי ופורמליסטי  פרספקטיבות משפטיות ביקורתיות מזה שנים מאמצות גישות הטוענות כי מידת היכולת של חקיקה והנחיות פורמליות להשפיע או לשנות את המציאות היא מוגבלת, וכי כי חקר המשפט חייב להיות נעוץ בחקר המציאות ולא בחקר החוקים או ההנחיות  מעניין שההולנדים מצידם, בתגובותיהם לניתוח של רפי, מצביעים על תפיסת התיאורטית/פילוסופית השונה כלפי המשפט, וניתן לבחון את הביקורת של רפי עצמו באופן ביקורתי – מתוך פרספקטיבת היסוד היורספרודנצילית (תפיסת הפילוסופיה המשפטית).

מחשבה רביעית: על חשיבות הידע האמפירי לגיבוש מדיניות ועמדה אתית  באופן אישי יצא לי לסקור את החקיקה של מדינת אורגון בארה"ב.  אחד ההיבטים שמאוד הרשימו אותי באורגון היה התיעוד האמפירי המקיף, הפתוח והפומבי בנדון, וכן עיגון הצורך במעקב אמפירי במסגרת החקיקה עצמה.  גם בהולנד ישנם דוחות אמפיריים, ברם, כפי שרפי חוזר ומצביע במקומות רבים, בלא מעט מקרים רב הנסתר על הגלוי. הדבר לא רק נובע מבעיית חוסר הדיווח של הרופאים, אשר יוצר מציאות לפי חלק משמעותי מהתופעה כלל לא מתועד, אלא שגם החלק המתועד, מתועד באופן לא מלא, כך שלא ניתן להעריך בשלמות את המציאות.  הדיון של רפי בספרו ממחיש עד כמה הידע האמפירי הוא חיוני וקריטי לניתוח אתי וגיבוש מדיניות.  במקרים רבים ביותר, נטענות טענות אתיות-ערכיות, תוך התבססות על הנחות עובדתיות, כל זאת מבלי שלמעשה הטוענים אותם מבססים את טענותיהם על ממצאים אמפירים בדוקים.  יתרה מזו – הרבה פעמים כאשר בוחנים את המציאות העובדתית, מגלים שהיא כלל לא תומכת בטיעונים האתיים-ערכיים.

על חשיבות התרבות  כיצד היה בוחן פרופסור הולנדי את מערכת המשפט בישראל בכל הנוגע לדיני נישואין וגירושין? האם הוא היה מסוגל להבין את ההגיון שב"טירוף" החוקי בתחום? האם אנחנו כישראלים היינו מוכנים/מסוגלים לקבל את הביקורת שלו?  רפי מודע היטב לחשיבות ומוגבלות ההקשר התרבותי לניתוח אתי. ההולנדים בתגובותיהם, חוזרים ומתיחים בו את עובדת היותו "זר" ולא מהססים להזכיר לו כי כ"ישראלי" הוא האחרון שיש לו "זכות" למתוח עליהם ביקורת.  רפי מצידו, מתמודד ודוחה את הביקורת: הוא עושה זאת גם תוך הקדשת פרק שלם לשאלה "למה דווקא הולנד?" וכן במקומות רבים אחרים.  יחד עם זאת, עדיין מתוך התגובות הרבות והדברים של ההולנדים, היתה לי התחושה כי רפי לא הצליח להשתחרר מה"שבי" התרבותי-דתי שבו הוא היה מצוי.  הביקורת איננה ניסיון לבקר את רפי מתוך מתה-אתיקה רלטיביסטית, לפיה אין לאיש "זכות" לשפוט את התרבות ההולנדית. הביקורת היא כי הרבה דברים "לא מובנים" לרפי הם ברי הבנה רק מתוך הבנת מכלול התרבות ההולנדית.

מחשבה אחרונה: ה[אי] רלבנטיות לישראל  לכל אורך קריאת ספרו של רפי לא יכלתי להמנע מלשאול את עצמי את השאלה הבאה: עד כמה רלבנטי הניסיון ההולנדי לחברה ולחוק בישראל?  ניתן מצד אחד למצוא מענה פשוט לשאלה: הנסיון ההולנדי חסר כל רלבנטיות: הוא מאמץ אמות מידה אתיות שלחלוטין סותרות את החוק הישראלי, ואף לחלוטין סותרות את אמות המוסר הנוהגות בחברה הישראלית והיהודית, ואף סותרות לחלוטין את תפיסות האתיקה הנוהגות והמקובלות בישראל בכל הנוגע ליחסי רופא-מטופל.  מצד שני, ניתן לראות בהולנד כמראת קסמים המצביעה לנו על המגמות העתידיות הצפויות בסופו של דבר להגיע גם לארצנו שלנו – במיוחד לאור הדינמיקה הכלל עולמית.  יתרה מכך, גם ברמה האתית, יש מימד חשוב של קווי דמיון – הגם שהינם רחוקים – בין התרבות היהודית-ישראלית ובין הניסיון ההולנדי:  הקו האחד – הרלבנטיות של הסבל.  הקו השני – המוכנות לאמץ פתרונות גמישים או "רכים" המעוגנים בהכרת חוסר הקונסנזוס החברתי בנושאים אתיים מורכבים  לפיכך, לעניות דעתי, הניסיון ההולנדי – בכלל, וספרו של רפי – בפרט, הם מאוד רלבנטיים לחברה הישראלית.

לסיכום: ברוח דברי רפי, גם אם מסכימים בעקרון עם האפשרות להתיר סיוע רפואי להתאבדות – צריך לעשות זאת מאוד בזהירות