המרכז הבינתחומי הרצליה הכנס השנתי בנושא משפט ורפואה 10 – 11 במאי 2006 הזכות לשירותי בריאות – היישום בישראל פרופ' דוד א' פרנקל המחלקה למינהל עסקים, בית הספר לניהול אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

זכות לשירותי בריאות "כל אדם, שהוא רוצה בכך מחמת איזו סיבה שהיא, מקבל מן המדינה מינימום מסויים של הצטרכויותיו, מינימום שהחברה תמצא אותו למספיק,... כולל חמשה דברים: אוכל, דירה, בגדים, האפשרות לחנך את הילדים והאפשרות להתרפא במקרה של מחלה. בעברית ניתן לסמן דבר זה בקיצור: מזון-מעון-מלבוש- מורה- מרפא... ביחס לכל אחד מן הצרכים הללו קיים בכל מדינה ובכל תקופה מושג ידוע על מינימום מספיק, וחובתה של המדינה על פי "תרופתי" צריכה להיות: כל אדם שמודיע שהוא דורש את 'חמש המימין' צריך לקבל אותם" זאב ז'בוטינסקי, "הגאולה הסוציאלית" (1934)

זכות לשירותי בריאות (המשך) " כל אדם זכאי לרמת חיים נאותה לבריאותם ולרווחתם שלו ושל בני ביתו, לרבות מזון, לבוש, שיכון, טיפול רפואי, שירותים סוציאליים כדרוש וזכות לביטחון במקרה של אבטלה, מחלה, אי כושר לעבודה, אילמון, זיקנה או מחסור אחר בנסיבות שאינן תלויות בו". סעיף 25(1) להכרזה לכל באי עולם בדבר זכויות האדם, אושרה בעצרת הכללית של האו"ם ב

זכות לשירותי בריאות (המשך) זכות לשירותי בריאות (המשך) Parties, taking into account health needs and available resources, shall take appropriate measures with a view to providing, within their jurisdiction, equitable access to health care of appropriate quality. Sec. 3 of the European Convention on Human Rights and Biomedicine (1977)

הצעות לחוקי ביטוח בריאות "חוק זה בא להרחיב את מסכת החקיקה בתחום הביטוח הסוציאלי ושירותי הרווחה שהמדינה מעניקה לתושביה. הוא מציע ביטוח בריאות ארצי. הביטוח יהיה חובה על כל תושבי המדינה והוא יבוצע באמצעות קופות חולים מוסמכות". המבוא להצעת חוק ביטוח בריאות, תשל"ג

הצעת חוק ביטוח בריאות, תשל"ג-1973 חובה על כל תושב מדינה להצטרף לקופת חולים. תושב שלא יצטרף לקופת חולים יהיה צפוי לקנס מי שלא הצטרף לקופת חולים לא יהיה זכאי לשירותי בריאות מכוח החוק. מינימום השירותים ייקבע מכח החוק ולא יפחת מהשירותים הניתנים באותה עת בקופות החולים, אך כל קופת חולים תוכל לתת שירותים נוספים על מינימום החובה. קופות החולים תחויבנה לקבל כל תושב שירצה להצטרף אליהן השר יהיה רשאי לחייב קופת חולים לקיים שירותים רפואיים ישירים למבוטחים במקומות שייקבע ובהיקף שיקבע. חובת תשלום דמי בריאות תוטל על כל תושב, עם אפשרות של מתן פטורים והנחות בהתאם לתקנות שתיקבענה, וכן יחויב כל מעביד בתשלום מס מקביל לפי חוק זה, במקום חוק מס מקביל שיבוטל. חלק מהתשלומים ייעשו לקופות החולים אך קופת חולים רשאית לגבותם גם באמצעות לשכת המס של ארגון עובדים או באמצעות ארגון גביה, וחלק מהתשלומים ייעשו באמצעות המוסד לביטוח לאומי.

הצעה שהגישה קופת החולים של ההסתדרות הכללית של העובדים העבריים בא"י בשנת 1930, לממשלת המנדט, לחקיקת חוק ביטוח בריאות חובה כל העובדים השכירים יחויבו להצטרף לאחת מקופות החולים. עובדים עצמאיים יהיו רשאים להצטרף לאחת מקופות החולים. הגבייה תיעשה ע"י קופות החולים. רשות בריאות ממשלתית תפקח על בצוע החוק, תבקר את פעולות קופות החולים והוצאותיהן. דמי הביטוח יחולקו באופן שווה על המבוטחים, המעסיקים (באמצעות מס מקביל) והממשלה. סל הבריאות יכיל עזרה רפואית לפי המקובל בקופת החולים הכללית. השירות יינתן לחבר ולמשפחתו מיד עם הצטרפם לקופה

הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשמ"א-1981 בתחילת המבוא להצעה נאמר: " חוק ביטוח בריאות ממלכתי בא להגשים את העקרון כי הבטחת שירותי בריאות לתושב בדומה לבטחת חינוך וביטחון אישי, היא חובה המוטלת על החברה ועל המדינה". בסוף המבוא נכתב: " לא יהיו עוד חברים ומשלמי מס חבר למוסדות, אלא תושבים הזכאים לקבל שירותי בריאות בתוקף היותם תושבים במדינת ישראל".

הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשמ"א (המשך) שירותי הבריאות יינתנו במסגרת של ביטוח בריאות ממלכתי שיהיה בעל אופי סוציאלי. שירותים אלה יובטחו ויתואמו על ידי גוף מרכזי – מינהלת הבריאות הארצית – ועל ידי הנהלות אזוריות. הארץ תחולק לאזורי בריאות ובכל אזור יובטח מתן השירותים על ידי הנהלת האזור. ההנהלות האזוריות תהיינה אחראיות להבטחת השירותים כולם, לפרטיהם, לכלל התושבים, על בסיס של חלוקה גיאוגרפית אזורית. בצידה של כל הנהלה אזורית תוקם מועצת בריאות אזורית, כדי להבטיח שצרכי התושבים בכל אזור ימולאו, שתפקידה לייעץ להנהלת האזור בכל ענין הנוגע לצרכי הבריאות באזור. תפקידה של המינהלה הארצית להבטיח הפעלת שירותי בריאות על בסיס בין אזורי. ההנהלות האזוריות והמינהלה הארצית יפעלו על בסיס של הסכמים עם כל גורמי הרפואה נותני השירותים הקיימים במדינה, קופות החולים ומוסדות אחרים, ציבוריים ופרטיים. נותני השירותים, נכסיהם ומוסדותיהם, תפעולם וניהולם, יקויימו ברשות בעליהם, באחריותם ובעצמאותם.

הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשמ"א (המשך) נותני שירותי הבריאות יהיו בתי חולים, מוסדות אחרים שמשרד הבריאות הכיר בהן לפי כל דין כמוסד רפואי הפועל שלא להם הפקת רווחים, והם קופות החולים השונות, וכן נותני שירותי אחרים שיאושרו לפי כללים ומבחנים שייקבעו בתקנות. כל מבוטח יהיה רשאי לבחור ולהחליף את נותני השירות מבין אלה שבאזורו. בחירה זו תחול על שירותי בריאות הניתנים במרפאות, במכונים, במעבדות ובשירותי רוקחות. מימון שירותי הבריאות יהיה מדמי ביטוח בריאות שיוטלו על התושבים, ולגבי אותם תושבים שהם במעמד של עובדים – חלק ממנו יוטל על העובד וחלק יוטל כמס מקביל על המעבידים, מהשתתפות המדינה, מתשלומים בעד שירותים ומתקבולים אחרים לפי החוק ותקנותיו. לרשותו של הביטוח יעמוד מנגנון הגביה של המוסד לביטוח לאומי ולא יהיה צורך בהקמת מנגנון חדש או נפרד. זכותו של כל מבוטח לקבל שירותי בריאות כפופה למילוי חובותיו לפי החוק. אך בכל מקרה שבו הרופא המטפל סבור שיש צורך בטיפול דחוף וכי עיכוב במתן השירות עלול לסכן את חיי המבוטח או לגרום נזק לבריאותו – יינתן השירות גם אם המבוטח לא מילא את כל חובותיו. בכל מקרה, פיגור בתשלום דמי ביטוח עד שלושה חדשים רצופים לא ייראה כאי מילוי חובה לענין זה.

הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשמ"א (המשך) השירותים יהיו ב-12 תחומים (הכוללים גם בריאות השן). היקף השירותים, סוגיהם ופירוטם, לרבות אפשרות לקבוע היקפים ופירוטים שונים לגבי קבוצות מבוטחים ייקבעו בידי שר הבריאות בהסכמת שרי האוצר, והעבודה והרווחה וכן באישור ועדת הכספים של הכנסת. כעיקרון לא יידרש תשלום בעד שירותי בריאות הניתנים לפי חוק זה אך ניתן יהיה לקבוע תשלומים בעד שירותים מסוימים. שירותי הבריאות יינתנו בישראל אולם מכח הסדרים בינלאומיים שייקבעו בתקנות מכח החוק, יוכלו תושבי ישראל הנמצאים בחוץ לארץ ליהנות משירותי בריאות הניתנים שם. ששירותי הבריאות הניתנים לפי חוק הביטוח הלאומי וחוקים נוספים שייקבעו, יינתנו על ידי נותני שירות הבריאות לפי החוק המוצע, בלי שייפגעו זכויותיהם של הזכאים לאותם שירותים לפי החוקים האחרים. ניתן יהיה לקבוע בתקנות הסדרים מיוחדים לגבי מתן שירותי בריאות, פטורים וסדרי תשלום לסוגי תושבים שמצבם מצריך זאת, כגון חיילים, שוטרים, מבוטחים המתגוררים במעונות, לתיירים וכן לתושבים השוהים בחוץ לארץ באופן זמני.

ועדת נתניהו תפקידה: לבדוק את מערכת הבריאות בישראל ולהגיש המלצות בקשר לתפקודה כולל שינויים דרושים המערכת הבריאות. המלצות: לחוקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי במסגרתו תהיה כל האוכלוסייה מבוטחת בשירותי בריאות. יש להרחיב את שירותי הבריאות על אלה שניתנו אותה עת.

זכויות לקבלת שירותי בריאות לפני חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד תקנות בריאות העם (אשפוז בבית חולים), התשמ"א : לא יסרב בית חולים ציבורי לבדוק חולה בחדר מיון כדי לקבוע אם הוא זקוק לטיפול רפואי. אם קבע רופא חדר המיון כי חולה זקוק לאשפוז וניתן לאשפזו באותו בית-חולים יורה לאשפזו. אם החולה זקוק לטיפול רפואי מיוחד או שאינו יכול לקבלו באותו בית חולים יורה רופא חדר המיון להעבירו לבית חולים שבו ניתן לתת אותו טיפול. הוראות אלה חוזרות בסעיף 12 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996.

זכויות לקבלת שירותי בריאות לפני חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד -1994(המשך) תקנות בריאות העם (בדיקת מי שפיר), התש"ם-1980 שהותקנו מכח פקודת בריאות העם 1940 ומכח חוק הפיקוח על מצרכים ושירותים, התשי"ח-1957 (לאחר ששר הבריאות הכריז על בדיקות מי שפיר כשירות בר- פיקוח) קובעות זכותה של כל אשה בהריון שגילה היה 37 שנים לפחות בתחילת ההריון, או שלהנחת דעתו של רופא שמונה לענין תקנות אלה, קיימת אפשרות סבירה שוולדה עלול לסבול מהפרעות גנטיות, מחלות או מומים מלידה, הניתנים לאבחנה, זכאית לבדיקת מי שפיר בבית חולים. לגבי תשלום- התקנות מאפשרות גביית תשלום אגרה רק בגין תעודת תוצאות הבדיקה, שאת גובהה יקבע שר הבריאות, באישור ועדת הכספים של הכנסת.

זכות לשירותי בריאות – זכות יסוד כבודו של אדם היא זכות יסוד לפי חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו. "כבודו של האדם כולל בחובו... הגנה על מינימום הקיום האנושי... אדם המתגורר בחוצות ואין לו דיור, הוא אדם שכבודו כאדם נפגע; אדם הרעב ללחם, הוא אדם שכבודו כאדם נפגע; אדם שאין לו גישה לטיפול רפואי אלמנטרי, הוא אדם שכבודו כאדם נפגע; אדם הנאלץ לחיות בתנאים חומריים משפילים, הוא אדם שכבודו כאדם נפגע". (רע"א 4905/98, גמזו נגד ישעיהו, פ"ד נה(3) 360, בעמ' הנשיא ברק. פסה"ד ניתן ב-2001).

חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 " 3. (א) כל תושב זכאי לשירותי בריאות לפי חוק זה, אלא אם כן הוא זכאי להם מכוח חיקוק אחר. (ב) המדינה אחראית למימון סל שירותי הבריאות מהמקורות המנויים בסעיף 13. (ג) קופת חולים אחראית כלפי מי שרשום בה למתן מלוא שירותי הבריאות שלהם הוא זכאי לפי חוק זה. (ד) שירותי הבריאות הכלולים בסך שירותי הבריאות יינתנו בישראל לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים לפי סעיף 13. (ה) שירותי הבריאות יינתנו תוך שמירה על כבוד האדם, הגנת הפרטיות ושמירת על הסודיות הרפואית."

חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד (המשך) "תושבי המדינה זכאים לקבלת שירותי בריאות המנויים בחוק ("סל שירותי הבריאות"), וזכותם זו עומדת להם כלפי קופות החולים שבהן הם חברים. אשר למדינה, זו "אחראית" למימון סל הבריאות מהמקורות המנויים בסעיף 13 לחוק". בג"ץ 2344/98 מכבי שירותי בריאות ואח' נ' שר האוצר ואח', פ"ד נד(5) 729, עמ' 739 – השופט חשין).

מקורות מימון החוק המקורי משנת ארבעה מקורות מימון: דמי ביטוח הבריאות שמשלמים תושבי המדינה, המס המקביל ששילמו מעסיקים, תקציבים ממשלתיים, תשלומים ישירים של חולים לקופת החולים.

מקורות מימון (המשך) המצב המשפטי לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי כפי שהוא היום – ששה מקורות (שביעי מופיע בחוק אך אינו בתוקף משנת 1997). דמי ביטוח בריאות שעל התושבים לשלם. (גביית דמי ביטוח הבריאות היא בידי המוסד לביטוח לאומי. מדמי ביטוח הבריאות המוסד לביטוח לאומי רשאי לנכות הוצאות וסכומים בהתאם לפירוט שבחוק, וכן סכום כספי חדשי שלא יעלה על 0.1% כפי שיקבע שר הבריאות, שיועבר למועצת הבריאות, ועוד סכום כספי שיועבר למד"א כפי יקבע שר הבריאות בהסכמת שר האוצר שלא יעלה על 917,000 ₪ לחודש במחירי מדד יוקר הבריאות הממוצע לשנת 1998). ההקצאה השנתית שהמוסד לביטוח לאומי מממן עבור טיפול במוסדות סיעוד, הסכום שנקבע בתקציב משרד הבריאות ב-1 בינואר 1994, כשהוא מתעדכן מדי שנה לפי המדד המשמש לעדכון תקציב המדינה,

מקורות מימון (המשך) השתתפות הממשלה בסכום של 687 מליון שקלים חדשים, סכום שנקבע לשנת 1997 במחיר מדד יוקר הבריאות הממוצע לשנת 1995, שיעודכן מדי שנה בשיעור עדכון עלות הסל לקופות. סכומים שהמוסד לביטוח לאומי גובה חלף תקופת המתנה, מאלה שחזרו ארצה לאחר תקופת היעדרות וחייב בתקופת המתנה, בה הוא משלם דמי ביטוח בריאות. חוק ביטוח הבריאות מאפשר "פדיון" תקופת המתנה – הנקרא תשלום מיוחד "חלף תקופה ההמתנה". התקבולים של קופות החולים מהמבוטחים בגין שירותי בריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות, ששר הבריאות, בהסכמת שר האוצר והממשלה, רשאי לקבוע, כאשר גובה התשלום יכול להשתנות בידי שר הבריאות בהסכמת שר האוצר ובאישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת. המקור השביעי היה המס המקביל, אך מקור זה אינו קיים עוד לאחר 31 בדצמבר 1996.

מקורות מימון (המשך) תיקונים בחקיקה ששינו את מקורות המימון: חוק הסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנת 1997) – ביטול מס מקביל. חוק להגברת הצמיחה והתעסוקה ולהשגת יעדי התקציב לשנת הכספים 1998 (תיקוני חקיקה), התשנ"ח – 1998 – התיר לקופות החולים להציע תשלום תקופתי קבוע עבור סל שירותי הבריאות או תשלומים של השתתפות עצמית עבור שירותי בריאות הפחית את חובתה של המדינה להקצות סכומים למימון הטיפולים שנותרו באחריות משרד הבריאות העביר חלק מהנטל המימוני לכתפי המבוטחים בדרך של חישוב התקבולים מתשלומי המבוטחים כמקור מימוני הגורע מחלקו של משרד הבריאות – דהיינו הממשלה. חוק התכנית להבראת כלכלת ישראל (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנות הכספים 2003 ו-2004), התשס"ג קיצוץ בזכאות להנחות או לפטור.

הוראות בחוק ביטוח בריאות ממלכתי "שירותי הבריאות יינתנו תוך שמירה על כבוד האדם". (סעיף 3(ה) ) "אי תשלום או פיגור בתשלום דמי ביטוח בריאות לא יפטרו את קופת החולים מחובתה לתת את שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות". (סעיף 21(ב) ) "ביטוח הבריאות הממלכתי לפי חוק זה, יהא מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית". (סעיף 1)

שירות רפואי "כל הנזקק לטיפול רפואי זכאי לקבלו בהתאם לכל דין ובהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים מעת לעת, במערכת הבריאות בישראל" (סעיף 3 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996). "מטפל או מוסד רפואי לא יפלו בין מטופל למטופל מטעמי דת, גזע, מין, לאום, ארץ מוצא, נטיה מינית או מטעם אחר כיוצא באלה" (סעיף 4 לחוק זכויות החולה). "מטפל או מוסד רפואי המפלה בין מטופלים מטעמי דת, גזע, מין, לאום, ארץ מוצא או נטיה מינית, דינם – קנס כאמור בסעיף 61(א)(3) לחוק העונשין, התשל"ז-1977.

שירותי בריאות נוספים "קופת חולים להציע לחבריה תכנית לשירותי בריאות נוספים שאינם כלולים בסל השירותים והתשלומים של הקופה" (סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי) כל חבר רשאי להצטרף לתכנית ללא קשר למצבו הרפואי או הכלכלי. הצטרפות כרוכה בתשלום.

תודה ובריאות טובה