Pediatric Acquired Heart Disease Dr Sagui Gavri Pediatric Cardiology Hadassah Hebrew University Hospital מחלות לב בילדים הן ברובן המכריע מולדות. כ 1-1.5% מכלל הילדים יסבלו ממחלת לב מולדת כלומר 15 ילדים לכל 1000 לידות. בהשוואה מחלת הלב הנרכשת השכיחה ביותר – מחלקת קווסקי מתבטאת בשכיחות של 9 ל 100000 באוכלוסיה הלבנה בארה"ב – כלומר מחלות הלב הנרכשות הן פחות שכיחות באופן ניכר.

Pediatric Acquired Heart Disease בשעה הקרובה אנסה להזכיר בקצרה את ספקטרום המחלות השכיחות והגישה אליהן. בטבלה מוזכרות המחלות הנרכשות העיקריות שנזכיר היום. הזמן קצר מלכסות את האספקטים השונים של כא"ח ממחלות הלב הנרכשות וניתן לקרוא על כל מחלה בנפרד בספר. המטרה בהרצאה הוא ללמוד את הגישה לילד עם מחלת לב נרכשת, מה ניתן לראות, אבחנה מבדלת וצורת בירור, אציג מקרה קליני ודרך הגישה לילד החולה נלמד את הגישה למחלות הלב הנרכשות.

Pediatric Acquired Heart Disease 3 y/o healthy male Looks ill Prolonged High Fever > 39.5 C Red Rush Bilateral Conjunctivitis זוג הורים פונה למיון ילדים בו אתם מבצעים כרגע סטאז' כחלק מרוטציות החובה שלכם בשנת הסטאז'. ההורים מתארים לכם ילד בן 3 שנים, בריא בדר"כ שמזה 6 ימים סובל מחום גבוה עד 39.5 מעלות צלזיוס, פריחה אדומה מפושטת על הגוף, דלקת עיניים דו"צ. רופא מטפל שראה את הילד ביום השני לחום חשב שמדובר במחלה ויראלית אך עקב המשך החום הפנה אותם למיון.

Pediatric Acquired Heart Disease בבדיקתו של הילד נראה חולה ומסכן, שימו לב לשפתיים האדומות, לעפעפיים ובעיקר למראה של ילד חולה – רמז חשוב גם לאבחנה וגם לחשיבות הטיפול המוקדם.

Pediatric Acquired Heart Disease גופו של הילד מכוסה בפריחה אדומה פולימורפית, שיכולה לקבל מראה שונה בזמן שונה או באזורי גוף שונים, יכולה להופיע ולהיעלם כעבור שעות או ימים. אתם רואים דלקת לחמיות דו"צ ללא הפרשה מוגלתית.

Pediatric Acquired Heart Disease שפתיים אדומות, נפוחות ומבוקעות, כאשר מתבקש להוציא לשון אנו רואים לשון תות – אדומה עם פפולות קטנות מודגשות המזכירות את מבנה התות.

Pediatric Acquired Heart Disease נפיחות ממוקמת של בלוטות לימפה צוואריות ושינויים של אודם ונפיחות קלים בקצות הגפיים.

Pediatric Acquired Heart Disease בשלב זה יש לפתוח באבחנה מבדלת שיכולה להסביר את מכלול הסימנים וסימפטומים המדווחים. בגישה לילד החולה אנו צריכים לחשוב מה הן האבחנות הסבירות ביותר, מהן המסוכנות ביותר ובמה אנו יכולים וצריכים לטפל מוקדם על מנת להשפיע על התוצאה. הדרך להתמודד עם אבחנה מבדלת היא לחשוב לפי קבוצות של מחלות. ניתן לקבץ את כל המחלות ל 6-7 קבוצות ואז קל יותר לחשוב על מחלות אופייניות לפי קבוצה. עריכת DD עוזרת לנו לחשוב האם שאלנו את מה שחשוב באנמנזה והאם יש מחלות בDD שמחייבות בירור נוסף או טיפול אמפירי מיידי על מנת שהסיכון לחיי החולה יקטן. ברוב המחלות הויראליות אין לנו טיפול מועיל לפתרון המחלה והטיפול שלנו תומך בלבד, חשוב באנמנזה לברר סטאטוס חיסוני. במחלות החיידקיות חשוב לטפל אנטיביוטית + טיפול תומך וכמובן חשיפה לתרופות או רעלים צריכה לעלות באנמנזה. בכל מקרה האבחנה הסבירה ביותר במקרה זה היא כמובן מחלת קווסאקי, על מנת להחליט כיצד להתקדם אנו זקוקים לבדיקות עזר

Pediatric Acquired Heart Disease בדיקות העזר כוללות מעבדה, הדמיה ובדיקות נוספות. בדיקות המעבדה יכולות לעזור לנו על ידי מתן רמזים כגון ספירה לבנה מוגברת עם נויטרופילים גבוהים – להעלות חשד של זיהום חיידקי נתרכז בבדיקות שידרשו לאבחנת קווסאקי – הן נגזרות מהכרת ביטויי המחלה אקו לב יאפשר לאבחן מעורבות לבבית כולל קורונריות אקוגניות ו/או מורחבות, תפקוד לבבי ירוד, תפליט פריקארדיאלי, דליפות מסתמיות.

Kawasaki Disease - Mucocutaneous Lymph Node Syndrome אם כן על פי הקליניקה ובדיקות העזר נראה כי מדובר במחלת קווסאקי. בתמונה דר' קווסאקי שתיאר את הסינדרום לראשונה ביפן. מחלת קווסאקי היא למעשה סינדרום ללא בדיקה אבחנתית ומכאן הבעייתיות שלה. על מנת לאבחן את מחלת קווסאקי אנו נעזרים בקריטריונים קלינים. יחד עם זאת צריך תמיד לחשוב ולשלול אפשרויות אחרות על מנת לאשש את האבחנה.

Kawasaki Disease - Epidemiology 9/100000 for the white American population Boys : Girls – 1.5:1 80% under 5y and over 1 year Increase risk for coronary aneurism under 1y/o and over 8y/o Clusters in winter and spring. אפידמיולוגיה – המחלה הנרכשת השכיחה ביותר בילדים – 9 לכל 100000 בארה"ב באוכלוסיה הלבנה – שכיחה פי 10 יותר ביפן. מעט יותר בבנים – ביחס של 1.5:1 80% מהמקרים יופיעו עד גיל 5 שנים ולרוב מעל גיל שנה. המחלה בתינוקות תתבטא לרוב באופן חלקי ועם סיכון מוגבר לפגיעה קורונרית. גם בילדים מעל גיל 8 יש סיכון מוגבר לפגיעה קורונרית. נטייה ליותר אירועים בחורף ובאביב

Kawasaki – Clinical Criteria טבלת הקריטריונים הקליניים, לאבחנה דרושים: חום מעל 5 ימים וארבעה מתוך חמישה קריטריונים:

Kawasaki Disease –Stages of Cardiovascular Pathology Stage 1 (0–9 days)    Microvascular angiitis    Acute endoarteritis and perivasculitis of major coronary arteries    Pericarditis, valvulitis, and endocarditis    Myocarditis including atrioventricular conduction system    Causes of death: heart failure and dysrhythmia Stage 2 (12–25 days)    Panvasculitis of major coronary arteries with aneurysms and thrombus formation    Intimal proliferation of coronary arteries    Myocarditis, endocarditis, and pericarditis    Causes of death: same as in stage 1; also myocardial infarction, aneurysm rupture Stage 3 (28–31 days)    Granulation of coronary arteries    Marked intimal thickening    Disappearance of microvascular angiitis    Cause of death: myocardial infarction Stage 4 (40 days to 4 years)    Scarring, stenosis, calcification, and recanalization of major coronary arteries    Fibrosis of myocardium and endocardium    Cause of death: myocardial infarction פתולוגיה קורונרית – ניתן לראות שבשלב הראשון יש תהליך דלקתי ברקמות הלב השונות ובעיקר בכלי הדם וסביבם. – בשלב זה ניתן לראות אקוגניות והרחבה של העורקים הקורונריים. בשלב השני מתחילות להופיע אנאוריזמות קורונריות וסכנת MI הופכת עיקרית. בשלב השלישי נעלמת הדלקת החריפה ויש תהליך של הבראה והצטלקות הכל בתלות בחומרת הנזק הראשוני. בשלב האחרון יש תהליך של רה מודלינג, השלמת הצטלקות עם יצירת היצרויות והרחבות קבועות.   יש לציין שמעורבות הלב איננה מוגבלת לנזק הקורונרי גם אם זה הנזק המשמעותי ביותר, ביטויים נוספים כוללים מיוקרדיטיס עם פגיעה בתפקוד, פריקרדיטיס עם תפליט (30%) לעיתים נדירות לוחץ, פגיעה במסתמים בעיקר MR.

Kawasaki – Coronary Pathology כך עלולים להיראות עורקים קורונריים שניזוקים בשלב השלישי ובאחרון. במקרה זה חלה רגרסיה כמעט מלאה של הנגעים המאקרוסקופיים. יש כנראה בכל חולי קווסאקי מעורבות קורונרית ברמה מיקרוסקופית אך רק באחוז חלקי יהיה ביטוי מאקרוסקופי. החולים נותרים לכל חייהם עם סיכון מוגבר למחלה כלילית מוקדמת.

Kawasaki - Treatment Acute phase – High dose IVIG with high dose Aspirin (50-100 mg/kg) Subsequent treatment – Antiplatelet dose of Aspirin 3-5 mg/kg. Steroids – only in IVIG resistant cases. Anticoagulation - Warfarin if aneurismatic changes occur. טיפול במחלת קווסאקי כולל בשלב האקוטי מתן IVIG ואספירין במינון גבוה ולאחר ירידת החום ומדדי הדלקת בבדיקות הדם יורדים למינון נוגד אגרגציית טסיות של אספירין (3-5 מ"ג לק"ג) מתן IVIG לפני היום ה9 של החום הוריד את הסיכון ליצירת אנוריזמות קורונריות מ 30% לבערך 5% ומכאן חשיבות הזיהוי המוקדם הטיפול. הטיפול בסטרואידים שמור למקרים עמידים לIVIG ויתכן שיש בו טעם במקרים בהם מנה ראשונה של IVIG איננה מספיקה ויש צורך לחזור עליה. במידה ונוצרו אנאוריזמות קורונריות יש להוסיף טיפול נוגד קרישה – קומדין להקטנת הסיכון של חסימה חריפה וMI.

Pediatric Acquired Heart Disease 7 y/o male Fever up to 38.8 c Right ankle and later left knee arthritis. New systolic murmur s/p Partially treated sterp A tonsilitis 1 month ago. זוג הורים פונה למיון ילדים בו אתם מבצעים כרגע סטאז' כחלק מרוטציות החובה שלכם בשנת הסטאז'. ההורים מתארים לכם ילד בן 7 שנים, בריא בדר"כ, שהחל לצלוע על רגל ימין לפני 4 ימים עקב כאבים, אודם ונפיחות והגבלה בתנועה בקרסול ימין, מלווים בחום גבוה וחולשה ניכרת, ללא סיפור של חבלה. יומיים לפני קבלתו למיון הנפיחות והאודם השתפרו אך הופיעו בברך שמאל, רופא מטפל שמע אוושה סיסטולית חדשה בחוד הלב קורנת לבית השחי והפנה אותם למיון. באנמנזה מסתבר שלפני כחודש הייתה דלקת גרון עם חום וכאבי גרון, הוחל טיפול אנטיביוטי על ידי רופא מטפל כאשר משטח הלוע חזר חיובי לסטרפטוקוקס A וההורים הפסיקו טיפול לאחר יומיים כי החום חלף.

Pediatric Acquired Heart Disease בבדיקתו הילד נראה חלש וסובל, חום עד 38 מעלות צלזיוס, פריחה אדומה מפושטת עם גבולות חדים על פני הגוף הפריחה איננה כואבת בלחיצה והאודם מחוויר כאשר לוחצים עליו. הנגעים חיוורים במרכז בעלי גבולות חדים, אדומים ומורמים, קרסול שמאל מעט נפוח ואדום עם מגבלה בתנועה, ברך ימין נפוחה, אדומה ורגישה מאוד

Pediatric Acquired Heart Disease בשלב זה יש לפתוח באבחנה מבדלת שיכולה להסביר את מכלול הסימנים וסימפטומים המדווחים. בגישה לילד החולה אנו צריכים לחשוב מה היא האבחנות הסבירות ביותר, מהן המסוכנות ביותר ובמה אנו יכולים וצריכים לטפל מוקדם על מנת להשפיע על התוצאה.

Pediatric Acquired Heart Disease Acute phase reactant – ESR, CRP Evidence of recent Strp A infection – ASLO, throat culture, rapid antigen test, Anti DNAase b. ECG – prolong PR interval Echocardiography – Valvulitis, Myo/pericarditis, Functional heart assessment. ושוב שלב בדיקות העזר כולל מעבדה והדמיה על פי האבחנה המבדלת. במקרה שלפנינו נתרכז בבדיקות הדרושות לקדחת השיגרון – Rheumatic fever אין בדיקה אבחנתית לקדחת השיגרון והאבחנה היא על פי קריטריונים, יש מספר בדיקות מעבדה תומכות באבחנה: עלייה של מדדי דלקת נחשבת לקריטריון מינורי לאבחנה הוכחה של זיהום לאחרונה בסטרפ A היא תנאי הכרחי אך בלתי מספיק. (לרוב משטחי לוע ומבחן מהיר לאנטיגן יהיו שליליים ולכן חשוב לבדוק טיטר נוגדנים, אם בודקים יותר מנוגדן אחד מעלים את רגישות הבדיקה 80 – 85%).

Rheumatic Fever – 1st Deg AVB בא.ק.ג – נמצא חסימה מדרגה ראשונה, כמו כן נמצאו מדדי דלקת מוגברים, ASLO גבוה, משטח לוע שלילי בדיקת אקו לב בעקבות החשד והאוושה יכולה להדגים מעורבות לבבית כולל פגיעה בתפקוד מסתמים (בעיקר מיטרלי ואורטלי), פגיעה בתפקוד שריר הלב או נוכחות תפליט סביבו, זיהוי קרע של כורדה והערכת חומרת הפגיעה התפקודית. באקו נמצאה דליפה בינונית של מסתם מיטרלי ודליפה קשה של מסתם אורטלי. על פי הממצאים אובחנה – קדחת השיגרון

Acute Rheumatic Fever Most Common acquired heart disease in developing countries 300-500/100000. Rate in the Developed world dropped to nearly o at the 1980’s with improved life quality and penicillin treatment and came up to 0.5-3/100000. אפידמיולוגיה – מחלת הלב הנרכשת השכיחה ביותר בארצות המתפתחות 200-300 ל 100000 באוכלוסיה – כנראה המספר קרוב יותר ל500. בארצות המפותחות התחלואה ירדה בהדרגה כמעט עד אפס ועשור האחרון עלתה מעט והתייצבה סביב 3/100000.

Acute Rheumatic Fever Patients 5-14 years consist of 72% of the cases. Mortality dropped from 8-30% to zero. “ Acute Rheumatic Fever licks the joint and bites the heart”. עיקר החולים הם ילדים בגילאי 5-14 הגילאים בהם יש את עיקר התחלואה מסטרפטוקוקוס A. (שלא קיימת בילדים מתחת גיל שנתיים). תמותה כמעט ואיננה קיימת במדינות המפותחות עדיין יש תחלואה ניכרת כולל החלפת מסתמי לב לעיתים. קדחת השיגרון היא מחלה שנוצרת בעקבות אינטראקציה בין סטרפ A וחשיפה גנטית וסביבתית אשר מביאה לתגובה חיסונית שתוקפת אנטיגניים עצמיים בגוף. למרות שהביטוי הקליני הראשוני שמפריע לחולים הוא כמעט תמיד מפרקי הסכנה האמיתית תמונה בפגיעה הלבבית.

Acute Rheumatic Fever – Diagnostic Criteria 60-90% 70% 10-30% 0-5% 0-5% קריטריונים לאבחנה ע"ש ג'ונס: כמו במחלת קווסאקי גם בקדחת השיגרון אין תבחין אחד שמזהה את המחלה ויש צורך באסופת סימנים קליניים. בשנת 1944 פרסם ג'ונס לראשונה את הקריטריונים הקלינים לאבחנה ומאז חלו בהם שינויים קטנים, רוויזיה אחרונה מ 2003 בפרסום של WHO. לאבחנה של המחלה דרושים 2 קריטריונים מג'ורים או אחד מג'ורי + שני מינוריים והוכחה לזיהום סטרפ.

Acute Rheumatic Fever – Carditis Found in 60%-90% of cases Mainly Valvulitis 30-70% long term morbidity Mitral Valve most commonly affected Aortic Valve more specific for diagnosis. Acute heart damage is not influenced by the treatment. קרדיטיס – קיימת ברובם של המקרים ומוגדרת כמעורבות דלקתית של לפחות אחת משכבות הלב – אנדו,מיו או פרי קרדיטיס ותיתכן גם פאן קרדיטיס. הפגיעה השכיחה ביותר היא מסתמית הגורמת לעיבוי ועיוות המסתם עם הופעת דלף בשלב ראשון ולעיתים גם היצרות בשלב השני. זהו המרכיב שנושא בחובו 30-70% תחלואה לטווח ארוך ומעמיד את המחלה כמחלת הלב הנרכשת השכיחה ביותר בילדים בארצות המתפתחות. ביטוי קליני ראשון יכלול לרוב אוושה חדשה, אך יכול גם להופיע כאי ספיקת לב חריפה ובצקת ריאות על רקע קרע חריף בשריר פפילרי של מסתם מיטרלי. המסתם שמעורב בעיקר – המסתם המטרלי – לרוב MR אקוטי ובהמשך MS + MR כרוני. המסתם הספציפי ביותר מסתם אורטלי. הטיפול במחלה אינו משפיעה על חומרת הנזק ללב (לא משנה באיזה קומבינציה).

Acute Rheumatic Fever – Arthritis 2-5 weeks latent period s/p group A streptococcus infection. Large joint migratory polyarthritis Rapid response to anti inflammatory treatment. No long term morbidity. ארטריטיס – התלונה הקלינית השכיחה ביותר ושמפריעה לחולה ביותר באופן אקוטי. הארטריטיס מופיעה לרוב בין 10 ימים ל 5 שבועות לאחר זיהום בסטרפ A והיא מוגדרת בדלקת נודדת של המפרקים הגדולים. בעיקר בברכיים, מרפקים, קרסולים ושורש כף היד. הארטריטס של ARF איננה משאירה נזק מפרקי באופן טיפוסי ומגיבה מהר מאוד לטיפול אנטי אינפלמטורי. – לרוב החולים חשים בריאים תוך יומיים עם אספירין.

Acute Rheumatic Fever – Sydenham Chorea (st. Vitus Dance) Inflammation involving the basal ganglia, cerebral cortex and cerebellum. Diagnostic as single criteria. Self limited disease. הכוריאה על שם סידנהם (או ריקוד סנט וויטוס) נובעת משינויים דלקתיים בגרעינים הבזליים, בקורטקס הצרברלי ובצרבלום. זהו הקריטריון היחיד שיכול להתקבל בפני עצמו כאבחנתי הוא כוריאה – תנועות בלתי רצוניות דמויות ריקוד (ומכאן שמן) שמופיעות כביטוי מאוחר של מעורבות נוירולוגית, לרוב 3-6 חודשים לאחר המחלה החריפה ולכן לרוב לא יהיו קריטריונים נוספים. התסמין נרגע במנוחה וגובר במאמץ ובלחץ והוא חולף מעצמו בחצי שנה הראשונה ב75%. ניתן להקל על החולים על ידי טיפול אנטי אפילפטי, ויש טענה שגם בעזרת סטרואידים – לא מוכח.

Acute Rheumatic Fever – Subcutaneous Nodules Not pathognomonic (could appear in SLE, RA) Last 1-10 days, associated with carditis. נודולות תת עוריות – ממצא פחות שכיח, לרוב על פני אזורי גידים אקסטנסוריים, ללא ממצאי דלקת מקומית (אודם או רגישות), מופעים באסוציאציה עם קרדיטיס לרוב (כמו גם הפריחה) ונעלמים תוך 1-10 ימים.

Acute Rheumatic Fever – Erythema Marginatum Will appear in less then 5% of cases. Associated with carditis אריתמה מרגינטום – פריחה אופיינית אך לא שכיחה – בפחות מ5% מהחולים, הנגעים מורמים בקצוות ואדומים, מרכז שטוח ובהיר יותר, אינם כואבים ונעלמים בלחיצה. הפריחה משתנה במהירות ויכולה להיעלם מהר. מופיעה בעיקר באסוציאציה לקרדיטיס ולא בפני עצמה.

Acute Rheumatic Fever – Primary Treatment 10 days penicillin to eradicate GAS. High dose Aspirin (50-100 mg/kg/day) until clinical and laboratory evidence of inflammation resolve. If severe carditis – Steroid (prednisone 2mg/kg/day for 2 weeks and taper down) טיפול ראשוני כולל כיסוי אנטיביוטי מלא לאירדיקציה של זיהום GAS. טיפול אנטי אינפלמטורי באספירין (50-100 מ"ג לק"ג מחולק ל4 עד לנרמול מדדי הדלקת). – מנטרים רמות 20-30 מג/דל – למנוע הרעלה. בקרדיטיס קשה מקובל לתת גם כיסוי סטרואדלי – אם כי אין הוכחות שזה עוזר. (2 מ"ג לק"ג ליום פרדניזון לשבועיים ואז לרדת בהדרגה). טיפול תומך במצבי אי ספיקת לב או בצקת ריאות

Acute Rheumatic Fever – Secondary Prophylaxis Benzathine penicillin G    1.2 million units intramuscularly every 3–4 weeks Or Phenoxymethylpenicillin (penicillin V)    250 mg orally BID Sulfadiazine Or sulfisoxazole    0.5 g orally daily for patients ≤27 kg    1 g orally daily for patients >27 kg Penicillin- and sulfa-allergic patients Erythromycin    250 mg orally BID Category Duration RHD (clinical or echo) ≥10 y since last episode and at least until age 40 y; possibly lifelong RF with carditis, but no RHD 10 y or well into adulthooda RF without carditis 5 y or until age 21 y טיפול מונע – הטיפול החשוב ביותר במחלה הוא מניעת ההתקפה הבאה – את הנזק שנגרם בארוע הראשון איננו יכולים לשנות אך לעיתים קרובות ההתקף הבא עלול לגרום נזק חמור הרבה יותר. ההתקף הבא ימנע על ידי מניעת זיהום ב GAS. הטיפול שהוכח כיעיל הוא זריקת בנזטאין פניצילין כל 4 שבועות. אנו נותנים גם אלטרנטיבה PO וכנראה כישלונות המניעה נובעים מהיענות ירודה לטיפול. משך הטיפול למי שאין קרדיטיס 5 שנים או עד גיל18- 21 – מה שארוך יותר, למי שיש יתכן לכל החיים.

Pediatric Acquired Heart Disease 12 y/o healthy female Fever up to 38.8 c Pallor, Weakness, Red urine Right ankle and later left knee arthralgia. New systolic murmur. Known small restrictive VSD. נערה בת 12, בריאה בדר"כ מגיעה למיון עם מחלת חום, חיוורון, חולשה, היא חולה מזה שבוע וביממה האחרונה חלשה מהרגיל, תיאבון ירוד, כאבי ראש, מתארת כאבי פרקים, הופיע שתן אדום ולכן נבהלו ובאו למיון רופא מטפל מדווח על שינוי באופי האוושה הידועה שלה. ברקע ידוע על VSD פריממברנוטי שנסגר חלקית על ידי רקמת AVV ונותר רסטרקטיבי, במעקב אמבולטורי במרפאת לב ילדים.

Pediatric Acquired Heart Disease בבדיקתה – ילדה חיוורת, כאובה, חלשה, נראית חולה, על פני העור ניתן לראות פריחה פאטכיאלית, איננה נעלמת בלחיצה, מפושטת על כל הגוף, בקצות האצבעות ניתן לראות אזורים כאובים, אדומים מורמים (osler node), בכף הרגל והיד ניתן לזהות מעין נגע אדום עם מרכז כהה לא רגיש (Janeway lesion),

Pediatric Acquired Heart Disease 3/6 Systolic Murmur over the precordium, radiating to the axilla. Splinter hemorrhages are seen at the tip of the nails. בבדיקתה נמצא פרקורדיום פעיל, אוושה סיסטולית 3/6 שנשמעת על פני כל הפרקורדיום וקורנת לבית השחי. בבדיקת האצבעות אנו רואים אזורי דמם מתחת לציפורניים הדומים לקוץ שנכנס מתחת לציפורן.

Pediatric Acquired Heart Disease בשלב זה יש לפתוח באבחנה מבדלת שיכולה להסביר את מכלול הסימנים וסימפטומים המדווחים. בגישה לילד החולה אנו צריכים לחשוב מה היא האבחנות הסבירות ביותר, מהן המסוכנות ביותר ובמה אנו יכולים וצריכים לטפל מוקדם על מנת להשפיע על התוצאה. האבחנה המבדלת היא נרחבת מאוד וכאן יש רק דוגמא של שלוש הקבוצות העיקריות הרלוונטיות.

Pediatric Acquired Heart Disease Laboratory test CBC – Leukocytosis, Anemia ESR, CRP – Elevated Blood Cultures – At least 3 different sets over 24h Hematuria ושוב שלב בדיקות העזר כולל מעבדה והדמיה על פי האבחנה המבדלת. במקרה שלפנינו נתרכז בבדיקות הדרושות לזיהוי אנדוקרדיטיס זיהומית. במעבדה בחשד לאנדוקרדיטיס הבדיקה החשובה ביותר היא תרבית הדם יש לקחת מספר סטים נפרדים של תרביות, רצוי בכל זיז של חום, להגדלת הסיכוי לזהות פתוגן – לא מספיק לאבחנה אך הכרחי. וחשוב ביותר להכוונת הטיפול.

Pediatric Acquired Heart Disease בדיקות נוספות ובדיקות עזר בדיקת קרקעית העין יכולה להראות עדות למאורעות טרומבואמבוליים – Roth spots אילו נגעים של איזור מרכזי בהיר עם איזור דמם סביבו ברשתית. בחשד לאנדוקרדיטיס כלי מרכזי לאבחנה הוא כמובן ביצוע בדיקה אקוקרדיוקרפית להוכחה של מעורבות לבבית במחלה Roth spots

Pediatric Acquired Heart Disease לרוב באנדוקרדיטיס יש מעורבות של מסתמי הלב ושל אזורי תנגודת נמוכה כגון גופים זרים או פגם לבבי שלא תוקן. בתמונה ניתן לראות וגטציות מתחת למסתם מיטרלי וטריקוספידלי בחולים שונים.

Infective Endocarditis - Epidemiology 0.3/100000 children/year. Mortality 11.6% Increase in number of cases with previous congenital heart disease in the developed countries. (VSD, TOF, PDA, AS are the major) אפידמיולוגיה – קשה לדעת מהי השכיחות האמיתית של IE בסקירה גדולה מ 1995 מדווח על 0.3 מ100000 ילדים לשנה עם תמותה של 11.6%. יש כנראה עלייה במקרים עקב שיפור בטכנולוגיות הניתוחיות/צנתוריות עם הישרדות טובה יותר של ילדים עם מומי לב מולדים. בארצות המתפתחות עדיין רוב החולים הם עם לב ללא ניתוחים או מומים.

Infective Endocarditis – Diagnostic Criteria - Duke Definite infective endocarditis (IE): Pathologic criteria: Micro-organisms demonstrated by culture or histologic examination of a vegetation, a vegetation that has embolized, or an intracardiac abscess specimen; or Pathological lesions; vegetation or intracardiac abscess confirmed by histologic examination showing active endocarditis Clinical criteria 2 major criteria; or 1 major criterion and 3 minor criteria; or 5 minor criteria Possible IE: 1 major criterion and 1 minor criterion; or 3 minor criteria Rejected IE: Firm alternative diagnosis explaining evidence of IE; or Resolution of IE syndrome with antibiotic therapy for ≤4 days; or No pathologic evidence of IE at surgery or autopsy, with antibiotic therapy for ≤4 days; or does not meet criteria for possible IE as above אבחנה – האבחנה של אנדוקרדיטיס יכולה להיות פשוטה וישירה בהסתמנות קלאסית, אך יש לחשוב עליה בכל מחלת חום בלתי מזוהה בעיקר אם יש רקע לבבי ידוע של מחלת לב קודמת. במקרים בהם ההסתמנות חדה ואין סימנים פריפרים קלאסים עלול להיווצר קושי באבחנה שיוביל לעיכוב בטיפול ומכאן פיתוח הקריטריונים ע"ש DUKE. לאבחנה ודאית דרושה הוכחה פתולוגית או קלינית. לאבחנה קלינית דרושים 2 קריטריונים מג'ורים או 1 מג'ורי ו3 מינוריים או 5 מינוריים.

Infective Endocarditis – Diagnostic Criteria - Duke Major criteria Blood culture positive for infective endocarditis (IE) Typical micro-organisms consistent with IE from 2 separate blood cultures: Viridans streptococci, Streptococcus bovis, HACEK group, Staphylococcus aureus; or Community-acquired enterococci in the absence of a primary focus; or Micro-organisms consistent with IE from persistently positive blood cultures defined as follows: At least 2 positive cultures of blood samples drawn >12 h apart; or All of 3 or a majority of ≥4 separate cultures of blood (with first and last sample drawn ≥1 h apart) Single positive blood culture for Coxiella burnetii or anti–phase-1 IgG antibody titer >1:800 Evidence of endocardial involvement Echocardiogram positive for IE (TEE recommended for patients with prosthetic valves, rated at least “possible IE” by clinical criteria, or complicated IE [paravalvular abscess]; TTE as first test in other patients) defined as follows: Oscillating intracardiac mass on valve or supporting structures, in the path of regurgitant jets, or on implanted material in the absence of an alternative anatomic explanation; or Abscess; or New partial dehiscence of prosthetic valve New valvular regurgitation (worsening or changing or pre-existing murmur not sufficient) פירוט הקריטריונים המג'ורים שכוללים למעשה שתי קבוצות הוכחה מיקרוביולוגית של זיהום – קרי תרביות הדם בחיידקים אופייניים. HACEK, Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, and K denitrificans – חיידקים מפונקים שקשה לגדל בתרביות. הוכחה למעורבות הלב – קרי וגטציות ודליפות מסתמים אופייניות.

Infective Endocarditis – Diagnostic Criteria - Duke Minor criteria Predisposition, predisposing heart condition, or injection drug use Fever, temperature >38°C Vascular phenomena, major arterial emboli, septic pulmonary infarcts, mycotic aneurysm, intracranial hemorrhage, conjunctival hemorrhages, and Janeway lesions Immunologic phenomena: glomerulonephritis, Osler nodes, Roth spots, and rheumatoid factor Microbiologic evidence: positive blood culture, but does not meet a major criterion as noted above or serologic evidence of active infection with organism consistent with IE Echocardiographic minor criteria eliminated פירוט הקריטריונים המינוריים כולל – חשיפה מוקדמת (מחלת לב, הזרקת סמים..), חום, תופעות וסקולריות טומבואמבוליות (דמם מוחי, דמם רטינלי...), תופעות אימוניות (גלומרולונפריטיס, אוסלר, Roth spots, ..), עדות מיקרוביולוגית שאיננה עומדת כקריטריון מג'ורי,

Infective Endocarditis – Etiologic Agents Agent Frequency Streptococci α-Hemolytic Most common β-Hemolytic Uncommon Enterococci Rare Pneumococci Rare Others Uncommon Staphylococci S. aureus Second most common Coagulase-negative Uncommon, but increasing Gram-negative agents Enterics Rare Pseudomonas species Rare HACEKa Rare Neisseria species Rare Fungi Candida species Uncommon Others Rare מהם אם כן הפתוגנים העיקריים שגורמים למחלה, ניתן לראות שהשכיחים ביותר הם פתוגנים קומנסלים של העור, משכיחות הפתוגנים ומגורמי הסיכון של הפרט נגזרת הגישה הטיפולית.

Infective Endocarditis – Treatment Prolong antibiotic treatment – 4-6 w Bactericidal rather than bacteriostatic. Parenteral treatment. Consider surgical treatment for : a. Significant embolic events b. Progressive heart failure c. Failure of antibiotic treatment עקרונות הטיפול כוללים טיפול ממושך עד שבועות לאירדיקציה (בוגטציות יש ריכוז גבוה של חיידקים עם חדירות נמוכה לאנטיביוטיקה ופעילות מטבולית נמוכה). יש לתת טיפול בקטריוצידי, טיפול פראנטרלי עדיף להגעה לרמות גבוהות של אנטיביוטיקה בדם. אינדיקציות לטיפול כירורגי תלויות במיקום המחלה ובמצב ההמודינמי של החולה הספציפי ובאופן כללי כוללות – ארוע טרומבואמבולי משמעותי, כישלון טיפול אנטיביוטי, אס"ל פרוגרסיבי הטיפול האנטיביוטי הנבחר תלוי בחיידק שחשוד כגורם וזה נגזר כמובן מתרביות ומגורמי הסיכון כגון מחלת לב ברקע, הזרקת סמים, דיכוי חיסוני, ומיקום המחלה.

Infective Endocarditis – Treatment Start empiric treatment with wide range antibiotic. Change antibiotic coverage by blood culture and sensitivity of the organism מתחילים בטיפול אמפירי רחב טווח שמכסה את רוב החיידקים השכיחים האפשריים וממקדים את הטיפול על פי תרביות ורגישות לטיפול האנטיביוטי של החיידק שבודד

Infective Endocarditis – Treatment Native Valve - Strep Highly penicillin-susceptible viridans group streptococci and Streptococcus bovis (MIC ≤0.12 µg/mL) Regimen Dosagea Route Duration, weeks Aqueous crystalline penicillin G 200,000 U/kg per 24 h IV in 4–6 doses 4 sodium Or Ceftriaxone sodium 100 mg/kg per 24 h IV/IM in 1 dose 4 Aqueous crystalline penicillin G 200,000 U/kg per 24 h IV in 4–6 doses 2 Ceftriaxone sodium 100 mg/kg per 24 h IV/IM in 1 dose 2 Plus Gentamicin sulfatec 3 mg/kg per 24 h IV/IM in 3 doses 2 Vancomycin hydrochlorided 40 mg/kg per 24 h IV in 2–3 doses 4 Strains of viridans group streptococci and S. bovis relatively resistant to penicillin (MIC >0.12 to ≤0.5 µg/mL) Regimen Dosagea Route Duration, weeks Aqueous crystalline penicillin G 300,000 U/24 h IV in 4–6 doses 4 Sodium Ceftriaxone sodium 100 mg/kg per 24 h IV/IM in 1 dose 4 Plus Gentamicin sulfatec 3 mg/kg per 24 h IV/IM in 3 doses 2 Vancomycin hydrochlorided 40 mg/kg 24 h IV in 2 or 3 doses 4 טיפול במסתם נטיבי עם סטרפ – זוהי רק דוגמא לפרוטוקול המומלץ על פי הבידוד וMIC כמובן שיש גם פרוטוקול לחיידק עמיד יותר ויש למחלה בStaph או בפתוגנים אחרים.

Pediatric Acquired Heart Disease - Summery Less Common then congenital heart disease. Variable clinical appearance High index of suspicion Early treatment can change the outcome. THANK YOU לסיכום – מחלות לב בילדים הן מחלות פחות שכיחות ממומי הלב המולדים, אין להן בדיקה אבחנתית אחת והן יכולות להופיע בהסתמנות קלינית מגוונת שמקשה על האבחנה ודורשת אינדקס גבוה של חשד. (כלומר לחשוב על האפשרות באבחנה המבדלת), אילו מחלות שחשוב לזהות אותן כיוון שניתן לטפל ולהקטין את הנזק וסכנת החיים בטיפול מוקדם. תודה על ההקשבה