1 קרישת יתר ועקרונות הטיפול בקומדין

2 נושאים נטייה מולדת לקרישת יתר.נטייה מולדת לקרישת יתר. איזון אופטימלי של קומדין.איזון אופטימלי של קומדין. טיפול שיניים תוך מתן קומדין.טיפול שיניים תוך מתן קומדין. הכנה לניתוח.הכנה לניתוח. עלייה ברמת ה- INR ל - 10, מה לעשות?עלייה ברמת ה- INR ל - 10, מה לעשות?

3 Prothrombin Fibrinogen Tissue factor+VIIa FVIII FIXFX FV FXa FIXa FVa T FVIIIa FIXa+FVIIIa Thrombin (T) FXa+Va Fibrin

4 Prothrombin Fibrinogen Tissue factor+VIIa FVIII FIXFX FV FXaFIXa FVa T FVIIIa FIXa+FVIIIa Thrombin (T) FXa+Va Fibrin TFPI Protein C+S Antithrombin

5 אירוע טרומבו-אמבולי במערכת הורידית אידיופאטי גורם זמני ניתוח ניתוח אימוביליזציה אימוביליזציה פציעה פציעה הריון ולידה הריון ולידה גורם קבוע תורשתי תורשתי סרטן סרטן APLA APLA

6 מתי קיימת סבירות גבוהה לקיום גורם תורשתי לקרישת יתר ? סיפור משפחתי: DVT, PE.סיפור משפחתי: DVT, PE. גיל החולה מתחת ל- 40.גיל החולה מתחת ל- 40. אירוע טרומבוזיס ורידי חוזר.אירוע טרומבוזיס ורידי חוזר. נמק עורי תוך נטילת קומדין.נמק עורי תוך נטילת קומדין.

7 באוכלוסייה מערבית, כ- 0.25% לשנה. הסיכון עולה עם הגיל.באוכלוסייה מערבית, כ- 0.25% לשנה. הסיכון עולה עם הגיל. חסר אנטיטרומבין – 4% לשנה.חסר אנטיטרומבין – 4% לשנה. חסר חלבון C או S כ- 1.5% לשנה.חסר חלבון C או S כ- 1.5% לשנה. פקטור V ליידן כ- 0.6%.פקטור V ליידן כ- 0.6%. מהו הסיכון לאירוע טרומבואמבולי ראשון בשנת חיים אחת ?

8 מעט מוגבר ב- פקטור V ליידן או במוטציה של פרוטרומבין ( פי 1.4).מעט מוגבר ב- פקטור V ליידן או במוטציה של פרוטרומבין ( פי 1.4). מוגבר בינונית בהיפרהומוציסטאינמיה ( פי 3)מוגבר בינונית בהיפרהומוציסטאינמיה ( פי 3) מוגבר במיוחד בלופוס אנטיקואגולנט והגברת פקטור VIII (פי )מוגבר במיוחד בלופוס אנטיקואגולנט והגברת פקטור VIII (פי ) מהו הסיכון לאירוע טרומבואמבולי חוזר ?

9 Acquired antithrombin deficiency Postoperative.Postoperative. Postpartum.Postpartum. Neonates.Neonates. Heparin therapy.Heparin therapy. Liver disease.Liver disease. DIC.DIC.

10 Warfarin - Coumadin Inhibits coagulation factors activity.Inhibits coagulation factors activity. Vitamin K reductase inhibitor.Vitamin K reductase inhibitor. 99% bound to plasma albumin.99% bound to plasma albumin. Long half-life, hours !Long half-life, hours !

11 Coumadin structure

12 Vitamin K Cycle PrecursorProthrombinCarboxylatedProthrombin Reduced Vitamin K Oxidized reductase GammaCarboxylase Coumadin

13 Factors influencing anticoagulant effect of Coumadin Green vegetables.Green vegetables. Potentiate: amiodarone, omeprazole, erythromycin, cephalosporines, metronidazole.Potentiate: amiodarone, omeprazole, erythromycin, cephalosporines, metronidazole. Inhibit: barbiturates, carbamezapineInhibit: barbiturates, carbamezapine

14 Treatment of warfarin- associated coagulopathy INR ( 4.5 to 10 ).INR ( 4.5 to 10 ). No acute bleeding.No acute bleeding. Administer 1 mg vitamin K orally.Administer 1 mg vitamin K orally. Amp. Konakion 2 mg or 10 mg.Amp. Konakion 2 mg or 10 mg. Lancet 356:1551,2000

15 During active thrombosis (DVT) start with low-molecular weight heparin.During active thrombosis (DVT) start with low-molecular weight heparin. Initiate with a 5-mg daily doseInitiate with a 5-mg daily dose (or 2 to 4 mg in the very elderly)*.(or 2 to 4 mg in the very elderly)*. Check PT after 2 days, adjust dose and repeat until INR stabilizes.Check PT after 2 days, adjust dose and repeat until INR stabilizes. *Am J Med 2000;109:481-8 Initiating Coumadin therapy

16 משך זמן טיפול אנטיקואגולנטי אחרי DVT או PE ראשון גורם זמני לקרישת יתר – 3 חודשיםגורם זמני לקרישת יתר – 3 חודשים נטייה תורשתית לקרישת יתר – 6 עד 12 חודשיםנטייה תורשתית לקרישת יתר – 6 עד 12 חודשים אידיופאטי – 6 עד 12 חודשיםאידיופאטי – 6 עד 12 חודשים American College of Chest Physicians (ACCP) 2004

17 גרביים אלסטיות למניעת התסמונת הפוסט-טרומבוטיתלמניעת התסמונת הפוסט-טרומבוטית לחץ 30 –40 מ"מ כספית באזור הקרסוללחץ 30 –40 מ"מ כספית באזור הקרסול למשך שנתייםלמשך שנתיים

18 No thrombophilia.No thrombophilia. Heterozygous factor V Leiden or prothrombin G20210A mutation.Heterozygous factor V Leiden or prothrombin G20210A mutation. High risk of bleeding:High risk of bleeding: age >70, non compliance, hx of GI bleeding or stroke, renal failure. Stop Coumadin therapy

19 Indefinite Coumadin Therapy Life-threatening event: Massive pulmonary embolism. Visceral vein thrombosis. Recurrent event. ATIII deficiency, homozygous FV Leiden, APLA presence. Combined thrombophilias.

20 תסחיף ריאתי Pulmonary embolism LMWH + קומדיןLMWH + קומדין משך מתן קומדין אחרי PE ראשוןמשך מתן קומדין אחרי PE ראשון - לסיבה זמנית: לפחות 3 חודשים - לאידיופאטי: לפחות 6 עד 12 חודשים - APLA או שני גורמי קרישת יתר: 12 ח'

21 הכנת חולה המקבל קומדין לניתוח בחלל הפה או עקירת שיניים אין צורך בהפסקת קומדין.אין צורך בהפסקת קומדין. לבצע לפני הפעולה שטיפת פה עם אמפולה של Hexacapron.לבצע לפני הפעולה שטיפת פה עם אמפולה של Hexacapron. לחזור על שטיפת פה עם Hexacapron כל 4 שעות במשך יום עד יומיים.לחזור על שטיפת פה עם Hexacapron כל 4 שעות במשך יום עד יומיים.

22

23 Warfarin-induced Skin necrosis

24 Warfarin-induced skin necrosis Associated with low Protein C, or protein S.Associated with low Protein C, or protein S. Antiphospholipid antibodies.Antiphospholipid antibodies. Stop Coumadin.Stop Coumadin. Start heparin.Start heparin.

25 סיכום איזון קומדין לפי תחשיב של המינון בשבוע.איזון קומדין לפי תחשיב של המינון בשבוע. דיאטה: מזון ירוק עשיר בויטמין Kדיאטה: מזון ירוק עשיר בויטמין K אמיודרון, לוסק, אנטיביוטיקהאמיודרון, לוסק, אנטיביוטיקה מולטיוויטמיניםמולטיוויטמינים ערך PT גבוה ללא דמם - ויטמין Kערך PT גבוה ללא דמם - ויטמין K