Gyd.Ilona Stirbienė KMUK, 2009 vasaris Racionali antibiotikoterapija kasdieniniame bendrosios praktikos gydytojo darbe Gyd.Ilona Stirbienė KMUK, 2009 vasaris

Kodėl apie tai reikia kalbėti?

Ar antibiotikai gelbėjo ar pražudė Matą? 8 mėnesių Matas Susirgo bronchiolitu ir otitu, Trys kursai antibiotikų: penicilinas 5d, cefazolinas 7d, klaritromicinas 8d Baigus gydymą, po 2d suserga pūlingu meningitu Miršta po 44 val nuo ligos pradžios Likvoro pasėlyje: S.pneumoniae, vidutiniškai jautrus penicilinui Patologiniame tyrime: pūlių kepurė Ar antibiotikai gelbėjo ar pražudė Matą?

Pagrindinis, pikčiausias, dažniausias kvėpavimo sistemos infekcijų komplikacijų bei meningito sukėlėjas Streptococcus pneumoniae Lietuvoje jautrus penicilinui 91,7 % Atsparumas 8,3% EARSS 2007

Antibiotikų suvartojimas, EU, 2003 JAC 2006;58:401-7 Lietuva? Nevienodas suvartojimas, ar skirtingai serga? AB struktūra: skandinavai: penic, makrolidai, tetracik

Auksinių stafilokokų atsparumas meticilinui % MRSA i Europa Auksinių stafilokokų atsparumas meticilinui Šalys mažai vartojančios ab, turi žemą atsparumą. (išimtis UK ir MRSA)

När England och Wales förlorade slaget mot MRSA Kada Anglija ir Veilsas pralaimėjo kovą prieš atsparius auksinius stafilokokus (MRSA)? Lietuva 2007, 11,1% MRSA ir ciprofloksacinas, geriamieji cefalosporinai Källa: Health Protection Agency.

MRSA kaip mirties priežastis mirties sertifikatuose Anglijoje Daugiau ab, auga atsparumas, daugėja mirčių, ar jaučiatės saugūs skirdami ab?

Antibiotikų vartojama nepagrįstai per daug Per plataus spektro Per ilgai

Tačiau taip pat Antibiotikai nepaskiriami laiku Vartojami per siauro spektro Neveikiantys sukėlėjų Per mažomis dozėmis

Racionalus gydymas, tik: Pagrįstai įtariant bakterinę infekciją Įtariant grėsmingą gyvybei infekciją: nedelsiant, tiriant sukėlėjus, vienu ar keliais antibiotikais, išplečiančiais poveikio spektrą Nesant grėsmės gyvybei, įmanomo siauriausio spektro, veikiančio numatomą sukėlėją antibiotiku Pakankama doze, dažniu, kursu Įvertinant ligonio rizikos faktorius, alergiją

Neskirkite antibiotikų virusinių infekcijų gydymui Ką siūlau? Neskirkite antibiotikų virusinių infekcijų gydymui

Ūmus bronchitas, kosulio trukmė gydant doksicilinu ir placebo Williamsson. A randomized controlled trial of doxycykline in the treatment of acute bronchitis J Fam Practice 1984; 4: 481-86 Ūmus bronchitas, kosulio trukmė gydant doksicilinu ir placebo Doxycycline Placebo Hosta 10 dagar vid inklusion. 90% hade sputa. 27 % ronki. Total hosttid 18-20 dagar. 74 patienter. Ingen skillnad avseende 13 olika mått. Dienos 13

2. Dažniau taikykite uždelsto skyrimo taktiką Ką siūlau? 2. Dažniau taikykite uždelsto skyrimo taktiką Otitas >2m vaikui Faringitas/tonzilitas Centor kriterijai<3

Venkite Fluorochinolonų, TMP-SMX, Peroralinių cefalosporinų, Azitromicino, Antibiotikų su betalaktamazių inhibitoriais Kodėl?

Antibiotikai kvėpavimo takų infekcijoms gydyti, 2008 Cefa ? Makro Amoxi+clav Amoxi Penic V Ką, kiek skiria Lietuvos šeimos gydytojai? Kasų duom: amoxi+clav, klaritrom, o ph pen gale. Ab skiria kas antram. Pas švedus ir danus ateina sunkesni ligoniai, plg otito rekomendacijas. Su kuo lyginamės? Švedai ir danai: nėra clavų ir cefa

Ryšys tarp antibiotikų vartojimo ambulatoriškai ir penicilinui atsparių pneumokokų kor.koef p-reikšmė Ko-trimoksazolis 0.85 <0.001 Amoksicilinas 0.77 <0.001 Makrolidai 0.75 <0.001 Cefalosporinai 0.73 0.001 Fenoksimetilpenicilinas 0.23 0.382 Pediatric Infectious Diseases Journal. Dec;19(12):1172-7, 2000.

Vartojant azitromiciną S.pneumoniae tampa atsparus ir penicilinui Vartojant azitromiciną S.pneumoniae tampa atsparus ir penicilinui. Abigiu su ab vartojimo gausumu ir ab klasėmis, pereinu prie KTI Vartojant azitromiciną S.pneumoniae tampa atsparus ir penicilinui 18

Ką siūlau? 4. Pakankamos dozės, tinkamu dažniu, pakankama trukme Penicilinas V 50-75 mg/kg vaikui Suaugusiam 1g x 3-4, 2g x 2-3 (1g – 1,6 mln TV) Penicilinai: 4-3 kartus, ypač pirmą parą Klaritromicinas – 2x, eritromicinas – 3x

Visi antibiotikai vysto atsparumą! Mažinkite antibiotikų išrašymą ir vartojimą Atsparumas plinta: Žmonių grūstis: darželiai, mokyklos, senelių namai, kalėjimai... Higiena – plaukite rankas! Ligoninė: žmonių ir antibiotikų grūstis, rankų higiena Jei antibiotikus skirti būtina: Pasirinkite siauro spektro antibiotikus Didelę dozę Trumpą gydymo kursą Venkite Chinolonų: ESBL, MRSA…… Cefalosporinų: ESBL, MRSA, atsparūs pneumokokai… Makrolidų (azitro): atsparūs pneumokokai, streptokokai... Co-TMZ: atsparūs pneumokokai, E.coli… Vad kan du göra?

Ačiū už dėmesį

Dažniausios infekcijos - KTI Didžioji jų dalis – virusinės (ab-) Komplikacijų dažnis – 1-10% (ab poreikis 1/10?) NNT komplikacijoms išvengt >4000* (3,36mln KTI) Pagrindinis, pikčiausias, dažniausias KT patogenas – S.pneumoniae Lietuvoje jautrus penicilinui (Atsp 8,3% EARSS 2007) Penicilinas V (fenoksimetilpenicilinas) - patikimas vaistas *L Barclay, MD. Antibiotics Not Justified for Resp Tract Infections, Sore Throat, or Otitis Media, http://www.medscape.com/viewarticle/...

Antibiotikų poveikis į bakterijas Ne kvėpavimo takų patogenai Žarnyno bakterijos, stafilokokai KTI spektro aktyvumas Nereikalingas poveikis Makrolidai Beta laktamai Penicillinas ampicillin/ amoxicillin, cephalosporin, amoxicillin/clav.r. Doksiciklinas So which drugs should we use for RTIs? This slide shows the microbial spectrum for macrolides, beta-lactams, and fluoroquinolone antibiotics. Since optimal therapy should be focused on the “most likely” pathogens, it follows that macrolides, which cover common RTI pathogens but not much else, would be first-line treatment. Broader spectrum agents, such as beta-lactams or fluoroquinolones are overkill. Fluorochinolonai Intraląsteliniai C.pneumoniae M.pneumoniae L.pneumophila Fakultatyv intraceliuliar S.pneum A gr streptok MJSA Gram(–) enterinės Pseudo- monas Anaerobai MTB S. pneumoniae H. Influenzae A gr streptokok Odenholt I, Lowdin E, Cars O. Antimicrob Agents Chemother 2001;45:23-29. Lonks JR, et al. Clin Infect Dis 2002;35:556-564. Gleason PP. Pharmacotherapy 2002;22:2s-11s. Neuhauser MM, et al. JAMA2003;289:885-888. 23

Kvėpavimo takų infekcijoms vartojami antibiotikai Receptai/1000/m, šeimos gydytojai, 2000-2007. Švedija

I-as vizitas, anamnezė, nusiskundimai, rizikos faktoriai, būklės sunkumas, tyrimas Kvėpavimo takų infekcijos, gydymo taktika Paciento lūkesčiai Be antibiotikų, ar uždelstas skyrimas: Ūmūs peršalimai, otitas, sinusitas, nazofaringitas, tonzilitas, bronchitas Antra apžiūra, jei KTI blogėja ar užtrunka Skirti nedelsiant Tačiau skirti tuoj Sveiko/nesveiko principas Sunkaus ligonio atpažinimas: Šoko, kvėpavimo sutrikimų, sąmonės sutrikimų atpažinimas CRB - 65 Abipusis otitas <2m Vaikai + otorrhea Tonzilitas/faringitas: Centor >3 Paaiškinimas apie ab poreikį ir natūralią ligos eigą Sloga 1,5 sav Tonzilitas/faringitas virusinis 1 sav Otitas 4 dienos Rinosinusitas 2,5 sav Ūmus kosulys/ bronchitas 3 sav Pagrindinis principas, gydyti ab sunkias infekcijas ir didelės rizikos pacientus Simptominis gydymas: Skysčiai, nuskausminimas antipiretikai Pavojaus simptomų nurodymas; dažnas kvėpavimas, stenėjimas, kvėpavimas su garsu, nauja febrili T, labai bloga savijauta, sąmonės, aktyvumo kitimas ir t.t. Paaiškinimas, kada kreiptis

CRB – 65 CURB - 65 C – Confusion (sąmonės sutr) R – Resp.Rate (Kv D) B – Blood pressure (AKS) 65 – amžius >65 C U – urea (uremia) R >30 B < 90/60 65

CRB – 65 įvertinimas balais ir mirštamumas 0 0-1% 1 0 - 14 % 2 10 - 21 % 3 – 4 23 - 55 %

Klinikinės būklės vertinimas I Sveikai atrodantis kūdikis (vaikas) II Negaluojantis kūdikis (vaikas) Sudirgęs, vangus, mažiau reaguojantis į tėvus Tachipnėja, padidėjęs kvėpavimo raumenų darbas, stena, dejuoja Sutrikusios perfūzijos požymiai (tachikardija, blyški marmuruota oda, šaltos galūnės,  KPL)

Temperatūra, leukocitų sk. ir sunki bakterinė infekcija SBI % L<15 000, ANS < 10 000 žema rizika ANS > 10 000 SBI jautrumas 69%, specifiškumas 79% 10 8 6 4 2 < 10.0 10.0-14.9 >15.0 0% 12 Temperatūra > 40,5 40,0-40,4 39,5-39,9 39,0-39,4 7.2 % SBI <3mėn 8,8-13 % SBI <1mėn Vaikų karščiavimo ir leukocitų santykis su SBI Kupermann et al., 1998

Ūmus vidurinis otitas - antibiotikų efektas Svensk studie från 1985. 293 barn 2-15 år gamla. ÖNH-mottagning i Halmstad. Inklusionskriterie var purulent otit diagnostiserat med öronmikroskop. Ingen skillnad mellan PcV och placebo det första dygnet. Liten fördel med PcV dag 2-5. Thalin A, Densert 0, Larsson A, Lyden E, Ripa T. Is penicillin necessary in the treatment of acute otitismedia?. Proceedings of the InternationalConference on Acute and Secretory OtitisMedia, Jerusalem.Amsterdam: Kugler Publications, 1985:441-46. 30

Klinikinis ūmus sinusitas, antibiotikų poveikis Context Acute sinusitis is a common clinical problem that usually results in a prescription for antibiotics but the role of antibiotics is debated. Anti-inflammatory drugs such as topical steroids may be beneficial but are underresearched. Objective To determine the effectiveness of amoxicillin and topical budesonide in acute maxillary sinusitis. Design, Setting, and Patients A double-blind, randomized, placebo-controlled factorial trial of 240 adults (aged 16 years) with acute nonrecurrent sinusitis (had 2 diagnostic criteria: purulent rhinorrhea with unilateral predominance, local pain with unilateral predominance, purulent rhinorrhea bilateral, presence of pus in the nasal cavity) at 58 family practices (74 family physicians) between November 2001 and November 2005. Patients were randomized to 1 of 4 treatment groups: antibiotic and nasal steroid; placebo antibiotic and nasal steroid; antibiotic and placebo nasal steroid; placebo antibiotic and placebo nasal steroid. Intervention A dose of 500 mg of amoxicillin 3 times per day for 7 days and 200 μg of budesonide in each nostril once per day for 10 days. Main Outcome Measures Proportion clinically cured at day 10 using patient symptom diaries and the duration and severity of symptoms. Results The proportions of patients with symptoms lasting 10 or more days were 29 of 100 (29%) for amoxicillin vs 36 of 107 (33.6%) for no amoxicillin (adjusted odds ratio, 0.99; 95% confidence interval, 0.57-1.73). The proportions of patients with symptoms lasting 10 or more days were 32 of 102 (31.4%) for topical budesonide vs 33 of 105 (31.4%) for no budesonide (adjusted odds ratio, 0.93; 95% confidence interval, 0.54-1.62). Secondary analysis suggested that nasal steroids were significantly more effective in patients with less severe symptoms at baseline. Conclusion Neither an antibiotic nor a topical steroid alone or in combination was effective as a treatment for acute sinusitis in the primary care setting. Williamsson, Little m.fl Antibiotics and Topical Nasal Steroid for Treatment of Acute Maxillary Sinusitis A Randomized Controlled Trial JAMA 2007; 298 (21): 2487-2496 31

Ūmus sinusitas, klinikinė ir KT diagnozė, antibiotikų efektas Objective: To compare the effectiveness of penicillin V and amoxycillin with placebo in treatment of adult patients with acute sinusitis. Design: Randomised, double blind, placebo controlled trial. Setting: Norwegian general practice. Subjects: 130 adult patients with a clinical diagnosis of acute sinusitis confirmed by computed tomography. Main outcome measures: Subjective status after three and 10 days of treatment, difference in clinical severity score between day 0 and day 10 as evaluated by the general practitioner, difference in score from computed tomography on day 0 and day 10, and duration of sinusitis. Results: Amoxycillin and penicillin V led to significantly faster and better recovery than placebo. By day 10, 71 patients receiving antibiotic treatment (86%) considered themselves to be recovered or much better compared with 25 (57%) receiving placebo. The mean (95% confidence interval) reductions in clinical severity scores by day 10 were 5.4 (5.0 to 5.8) for penicillin V, 5.5 (4.9 to 6.0) for amoxycillin, and 3.4 (2.8 to 4.0) for placebo. For the antibiotic groups combined the number of patients with the greatest degree of improvement on computed tomography (scale 0-16)--that is, score 5-16 on day 10--was 31/83 (37%) compared with 10/44 (23%) receiving placebo. The median duration of the sinusitis was nine days in the amoxycillin group, 11 days in the penicillin V group, and 17 days in the placebo group. Conclusion: Penicillin V and amoxycillin are significantly more effective than placebo in the treatment of acute sinusitis. Lindbaek, M. et al. BMJ 1996;313:325-329 32

Tonzilitas: Pen V efektas, kai 3 Centor kriterijai ir 80% atv teigiamas pasėlis Efter 7 dagar är 60 % bra i placebogruppen och 85 % i penicillingruppen. Objective: To assess whether treatment with penicillin for three days and the traditional treatment for seven days were equally as effective at accelerating resolution of symptoms in patients with sore throat compared with placebo. Design: Randomised double blind placebo controlled trial. Setting: 43 family practices in the Netherlands. Participants: 561 patients, aged 15-60 years, with sore throat for less than seven days and at least three of the four Centor criteria that is, history of fever, absence of cough, swollen tender anterior cervical lymph nodes, and tonsillar exudate. 142 patients were excluded for medical reasons and 73 needed penicillin. Interventions: Patients were randomly assigned to penicillin V for seven days, penicillin V for three days followed by placebo for four days, or placebo for seven days. Main outcome measures: Resolution of symptoms in the first week, eradication of bacteria after two weeks, and recurrences of sore throat after two, four, and six months. Results: Symptoms resolved 1.9 and 1.7 days earlier in patients taking penicillin for seven days than in those taking penicillin for three days or placebo respectively. Symptoms resolved 2.5 days earlier in patients with group A streptococci and 1.3 days earlier in patients with high colony counts of non-group A streptococci. 23 (13%) of the placebo group had to be given antibiotics later in the week because of clinical deterioration; three developed a peritonsillar abscess. The eradication rate for group A streptococci was 72% in the seven day penicillin group, 41% in the three day penicillin group, and 7% in the placebo group. Sore throat recurred more often in the three day penicillin group than in the seven day penicillin or placebo groups. Conclusion: Penicillin treatment for seven days was superior to treatment for three days or placebo in resolving symptoms of sore throat in patients with group A streptococcal pharyngitis and, possibly, in those with non-group A streptococcal pharyngitis. Zwart, S. et al. BMJ 2000;320:150-154 Copyright ©2000 BMJ Publishing Group Ltd. 33

Microbial etiology of community-acquired pneumonia in the adult population of 4 municipalities in eastern Finland. Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, Kallinen S, Kleemola M, Koskela M, Leinonen M, Rönnberg PR, Saikku P, Stén M, Tarkiainen A, Tukiainen H, Pyörälä K, Mäkelä PH. Per metus 345 sergantys plaučių uždegimu Nustatyti sukėlėjai (53%): 183 pacientams (49 mišri inf): Streptococcus pneumoniae, 125 (36%); Haemophilus influenzae, 12; Moraxella catarrhalis, 8; Chlamydiae, 37 (iš jų, C. pneumoniae, 30); Mycoplasma pneumoniae, 30; Virusai, 27.

Plaučių uždegimo gydymo rekomendacijos pagal CRB – 65 0 - ambulat 1 – amb/hosp 2 – hosp 3 – hosp/ITS 4 - ITS Pen V 1g (1,6-2mln)x3 Pen V + levofloxacin* ar makrolidas (eritro, klaritro) Pen**/+ levoflox ar makro Betalaktam +levoflox ar makro Betalaktam + levoflox ar makro *levofloxacin veikia geriau už makrolidus Legionelas **Ar C II + makrolidas

Ligų registras 1987 – 2002m 0 – 14 m vaikai, Švedija Antibiotikų suvartojimas vaikams sumažėjo 50 %

Gydymo trukmė, pneumonija CRB – 65 1 – 7d CRB – 65 2-4 - >7... ? S.pneumoniae - >/= 5d, ar 2d be To ir kt Legionella – 10d S.aureus – 14 - 21d

Kokios neracionalaus gydymo pasekmės? Auga bakterijų atsparumas Daugėja mirčių nuo atsparių bakterinių infekcijų Daugiau alerginių, toksinių reakcijų Didėja kaštai