In The Name of God

Component preparation and storage

When Deciding to Transfuse

What improvement in the patients condition am I aiming to achieve? Can I minimize blood loss to reduce the patients need for transfusion? Are there any other treatments I should give before making the decision to transfuse? What are the specific indications for transfusing this patient?

What are the risks of transmitting infectious agents through the available blood products? It should also be borne in mind that the rate of non-infectious complications is probably higher than infectious complications. Do the benefits of transfusion outweigh the risks to this particular patient? Has the patient been given a clear explanation of the potential risks and benefits of blood component therapy in his or her particular case?

Have I recorded my decision to transfuse and the reasons for transfusion on the patients chart and any documentation used in the ordering or administration of blood components? Will a trained person monitor this patient and respond immediately if any acute transfusion reactions occur? Has crossmatching and other relevant testing been carried out?

Uses and Contraindications Whole Blood Packed RBC

Blood Component Therapy Whole Blood Volume: 350-450 ml Contents: RBCs, 180 ml Nonfunctional WBCs and platelets Anticoagulants, 63 ml 200mg iron Stored at 1-6°C Shelf life depends on the preservative For CPDA1 35 days

((Whole blood خون کامل تزریق خون کامل همگروه از نظر سیستم ABO , Rh با گیرنده الزامیست . در فرد بالغ مصرف یک واحد از آن هموگلوبین را g/dl 1 و هماتوکریت را 3 درصد افزایش می دهد . حتما از ست تزریق خون باید استفاده شود .

Whole Blood Indication trauma massive bleeding> 15% and colloid and crystalloid solution can not maintain blood pressure or loss of more than 10 RBC unit) Autologous Transfusion Exchange transfusion In burn patient within first day to increase volume, due to high permeability of vascular system

Packed red cell transfusion One unit of PRBC vol 250 ml hct 65% Hb 20g/100 raise Hb by 1 gm/dl 200 mg iron 70% post transfusion survival Age of blood concerns regarding K level 2,3 DPG level decreased post transfusion survival Specific conditions intrauterine transfusion < 3 days old thalassemics < 5 days open heart surgery < 10 days

• سرعت تزریق در بالغین 150-300 میلی لیتر در ساعت و در بچه ها 5-2 میلی لیتربه ازای هر کیلوگرم در ساعت است . • تزریق RBC همگروه و یا سازگار از نظر سیستم ABO با پلاسمای گیرنده الزامیست . • در فرد بالغ مصرف یک واحد از آن هموگلوبین را g/dl 1 و هماتوکریت را 4-3 درصد افزایش می دهد . ودر اطفال تزریق به میزان ml/kg 10-8 هموگلوبین را g/dl 2 و هماتوکریت را 6 درصد افزایش می دهد .

Red Cell Transfusion- Is a clinical decision!!! Tissue oxygenation does NOT depend on hemoglobin concentration alone! Not to maintain threshold Hb Cardiac performance Pulmonary function O2 Binding Coefficient Demand of Tissue (physical activity) Patient age, volume status ,CV status ,reason for transfusion Check overall clinical status 14

GUIDE LINE FOR RBC TRANSFUSION Hb,<,7gr% almost always need transfusion Hb<9g% before surgery with estimated blood loss more than 500 cc Hb<10 in uremic or thrombocytopenic bleeding Hb<8 in acute coronary syndrome Hb<13 in severe cardiopulmonary disorder Hb<10% with pulse >160/min,RES>60/min in newborn HCT<45 in cyanotic heart disease A cute blood loss > 15% volume correction result in decompensation cardiac output Note that in chronic anemia there is high output cardiac compensation and rapid .

اندیکاسیون های مهم تزریق گویچه های قرمز-ادامه موارد زیر در بیماری سلول داسی شکل ( SCA) الف – احتباس حاد: Hb<5 یا افت Hb به میزان بیشتر از 20% از Hb پایه ب – سندرم حاد قفسه سینه که در این حالت Hb هدف (مطلوب) برابر 10 است و HbS کمتر از 30% بشود . ح – پیشگیری از سکته مغزی (Stroke) : HbS <30% بشود. د – بیهوشی عمومی : Hb= 10 هدف و HbS<60%

PACKED RED BLOOD CELLS Suitable for chronic anemia amount of blood=3 ( Hb wanted –Hb patient) wt For easy flow you can mix the blood with SALINE,or ALBUMIN 5% or FFP NO RINGER,,NO GLUCOSE,,NO DRUGS ISOGROUP TRANSFUSION or use COMPATIBLE RBC

Expected Effects of packed PRBC May be seen immediately, but often takes up to 24 hours Usually order a 4-hour post-transfusion HB to manage patient

RBC should not be used: : when anemia can be corrected with specific medications, e.g., iron, B12, folic acid, erythropoietin, etc for volume replacement

گروه خون و Rh و نوع فرآورده کورد كيسه محل قراردادن سوزن شماره اهداكننده نام مكان اهدا گروه خون و Rh و نوع فرآورده تاريخ اهدا Red blood cell

Guideline and Policies for Transfusion Considerations Must be crossmatch compatible Must be administered through a filter Iron load of -250 mg per unit

If transfuse Rh – patient must transfuse Rhogam till 72h after transfusion 1ug Amp = 1cc PRBC or 2cc whole blood 1 vial Rhogam = 300ug for 30 cc whole blood 15cc packed RBC If transfuse 200cc whole blood to Pt 200%30=6.6=7=8

Every patient have one time chance to receive Rh positive component Not important problem Some non-responder Only extavascualer hamolysis Menopause or old age

دستورالعملهای سازگاری ABO&Rh فرآورده پلاسمایی سازگار گلبول قرمز سازگار گروه خون بیمار AˏAB AˏO A BˏAB BˏO B AB AˏBˏABˏO O N/A Rh-POSITIVEˏ Rh-NEGATIVE *

Leukocyte-reduced RBCs Definition: Produced with less than 70% of original white cells and more than 80% original red cells. Leukocyte less than < 5×106 Methods Centrifugation Washing Micro aggregate filter, 90-99% removal Fourth generation filter, 99.9% removal Prestorage leuko depletion lower level of cytokine generation in blood bag during storage and lower risk of FNHTR Bedside leukoreduction hypotention

Indications For Leucodepleted Blood Established indications •Prevention of recurrent FNHTR •Prevention of alloimmunization to HLA in multiply transfused pts or multiple pregnancy •Prevention of CMV & HTLV transmission To reduce the immunmodulatory effect of blood transfusion. Wound infection in surgeric patient Indications under review •Prevention of latent HIV reactivation Not prevent GVHD

Leukocyte Reduces RBCs Minimizes white cell immunization in patients receiving repeated transfusions but, to achieve this, all blood components given to the patient must be leucocyte-depleted Prevention of CMV transmission CMV is carried in WBCs (probably neutrophils) only Filtered products appear equivalent to CMV seronegative products in prevention of CMV seroconversion CMV seronegative products Infant /neonatal, Organ transplant patients If pt is CMV positive, give CMV positive products HIV patients should be given CMV positive products, because CMV (-) can stimulates further immune reaction

Washed RBCs Removes plasma; 1-2 hours process Must used washed RBC within 24 hours of preparation because the system was opened

Indication of Washed Packed Red Blood Cells to reduce the recurrence of severe allergic or anaphylactic transfusion reactions to be caused by plasma proteins IgA deficient patients Post-transfusion purpura. Repeated febrile nonhemolytic transfusion reactions In hyperkalemic patient

Irradiated RBCs Irradiated RBCs Prevent TA-GVHD Dose 25 Gy (2500 rad) Inactivates donor lymphcytes Lack of reaction to donor lymphocytes may lead to transfusion-associated-graft versus host disease shelf life 28 days

Clinical Indications for use of Irradiated Blood Components Allogeneic and autologous bone marrow/PBSC transplant recipients Congenital cellular deficiency disorders Intrauterine transfusions (and all subsequent transfusions) Neonatal exchange transfusions Hodgkin's disease Aplastic anaemia patients on immunosuppressive therapy Patients receiving purine analogues, with associated immunosuppression HLA-matched single donor platelets Cellular components derived from near genetic relatives of the recipient (directed donations) Granulocyte transfusions

Possible Clinical Indications for use of Irradiated Blood Components Patients with B and T cell malignancies Premature/very low birth weight infants (<1500 g) Acute leukaemia Chronic myeloid leukaemia Patients receiving therapeutic antibodies against T cells Patients receiving long term or high dose corticosteroids as therapy for their malignancy Patients receiving high doses of chemotherapy and/or radiotherapy leading to lymphopenia

No Clinical Indication for use of Irradiated Blood Components Acquired Immune Deficiency syndrome (where none of the listed indications apply) Term infants (where none of the listed indications apply) Congenital humoral deficiency disorder Thalassaemias haemophilia

موارد گرم كردن خون براي بيماراني كه تزريق با سرعت معمولي و كند صورت خواهد گرفت، گرم‌كردن خون نياز نمي‌باشد.

بطور كلي گرم كردن خون تنها در يكي از 9 شرط زير توصيه مي‌شود: در مواردي كه يك حجم خون و يا بيشتر طي 24 ساعت جايگزين شود، تزريق خون را ماسيو مي‌نامند. Exchange Transfusion نوزادان در صورتي كه بيمار داراي Ab‌هاي واكنش‌دهنده در دماي سرد(Cold Antibody) باشد. زماني كه بيمار آریتمي داشته باشد. براي زماني كه خون با سرعت 50 ml/minute براي 30 دقيقه يا بيشتر براي بزرگسالان و سرعت15 ml/Kg/hour براي كودكان تنظيم شده باشد.

براي بيماران در طول عمل جراحي Bypass در فاز re-warming پلاسمافرزيس درماني يا فرآيند Red cell exchange تزريق خون در نوزادان و كودكان سندرم رينود يا وازواكتيو ناشي از سرما در مواردي از تروما كه به علت شديد تزريق سريع فرآورده‌ها براي احيا بيمار دماي بدن سردتر از دماي معمول اتاق مي‌شود.

نبايد فرآورده‌هاي خوني را براي گرم كردن در دماي اتاق نگه داشت. خون نبايد در داخل ظرف آب داغ يا زير حوله داغ يا در حمام آب گرم كه دماي آن كنترل نمي‌شود، قرار گيرد زيرا باعث هموليز RBC و رهاسازي K+ مي‌شود كه مي‌تواند براي زندگي مخاطره‌آميز باشد. پلاسما بايد در حمام آب در درجه 37-30 درجه سانتي‌گراد يا در دستگاه ماكروويو تاييد شده ، يخ‌گشايي شود كه اين عمل در بانك خون بيمارستان انجام مي‌شود. فراورده های خونی نباید بیشتر از 41 درجه سانتی گراد گرم شوند

Frozen, Deglycerolized Packed Red Blood Cells

F/D -PRBCs are indicated in the following circumstances For use by those patients with alloantibodies to high frequency red blood cells antigens, rare, antigen-negative PRBC units are stored in repositories. Autologous donation may be frozen if the time to the surgical procedure is extended past the storage date for the collected WB .

Fresh Frozen Plasma infusion plasma separated & frozen within 8 hours of collection composition 200 ml (450 ml blood) contain all clotting proteins level of factors 1 IU/ml indications - broad spectrum coagulation defects (PT/aPTT > 1.5 x normal, INR > 2) liver failure DIC exchange transfusion in neonates vit K deficiency, reversal of warfarin massive transfusion - plasma infusion for T T P - protein C deficiency

پلاسمای تازه منجمد Fresh Frozen Plasma در هنگام استفاده از FFP باید آن را در 37 درجه سانتی گراد ذوب کرد و پس از ذوب شدن در عرض حداکثر 4 ساعت مصرف کرد . چنانچه پلاسمایی پس از ذوب شدن مورد استفاده قرار نگیرد , می توان آن را در یخچال در دمای 1 تا 6 درجه سانتی گراد گذاشت و تا 24 ساعت , هنوز هم به عنوان پلاسمای تازه مورد استفاده قرار داد .

سرعت تزریق در بچه ها : 120-60 میلی لیتر در ساعت سرعت تزریق در بالغین : 300-200 میلی لیتر در ساعت سرعت تزریق در بچه ها : 120-60 میلی لیتر در ساعت باید از طریق فیلتر 260-170 میکرونی ( صافی استاندارد ) تزریق شود . میزان درمانی پلاسما جهت تصحیح فاکتورهای انعقادی 10cc تا 20cc به ازای هر کیلوگرم وزن بیماراست .

اندیکاسیون های مهم تزریق پلاسما : (FFP) کمبود چندین فاکتور انعقادی کوآگولوپاتی رقتی خونریزی در بیماری کبدی انعقاد داخل رگی منتشر (DIC) برگشت سریع اثر وارفارین در موارد خونریزی یا نیاز به جراحی TTP

PTTˏPT بیش از 1/5 برابر میانگین طیف مرجع کمبود فاکتورهای انعقادی ( در صورت عدم دسترسی به کنسانتره فاکتور)

کنترا اندیکاسیون های تزریق پلاسما 1- افزایش حجم 2- جایگزینی ایمونوگلوبولین ها در نقص ایمنی 3- حمایت تغذیه ای 4- ترمیم زخم 5- درمان هموفیلی یا بیماری ون ویلبرند وقتی فاکتور تغلیظ شده وجود دارد . 6- درمان خونریزی تنهایی یا PT یا PTT طولامی مدت 7- به عنوان منبع آلبومین

پلاسمای تازه منجمد Fresh Frozen Plasma در تزریق پلاسما احتیاجی به کراس مچ نیست ولی همگروهی سیستم ABO بین دهنده و گیرنده را باید رعایت کرد و چنانچه پلاسمای همگروه یا سازگار با بیمار یافت نشود , می توان از پلاسمای اهدا کننده گروه AB به عنوان دهنده همگانی پلاسما استفاده کرد, چون این افراد فاقد آنتی A و آنتی B هستند .

تجویز روتین RHIG بعد از تزریق حجم های نسبتا کوچک پلاسما اندیکاسیون نداشته اگرچه منطقی است در خانمهای Rh منفی در سنین باروری که تحت Plasma exchange می گیرند هر3 هفته یکبار RHIG به میزان 50 میکرو گرم دریافت نمایند .

پایش اثر از لحاظ بالینی باید خونریزی متوقف شود . پایش اثر از لحاظ آزمایشگاهی PT و PTT تصحیح شود عوارض جانبی : 1-واکنشهای آلرژیک 2-TRALI

Cryoprecipitate (Cryo) Pooling Cryoprecipitate

کرایو پرسیپیتات(Cryoprecipitate) حجم هر واحد تقریبا 15 میلی لیتر است . کرایو بخشی از پلاسمای تازه بوده که در سرما غیر محلول است . کرایو را پس از تهیه باید هر چه زودتر مصرف نمود و یا حداکثر در عرض دو ساعت پس از تهیه در دمای 30- درجه سانتی گراد منجمد شود . کرایو باید از طریق فیلتر 260-170 میکرونی ( صافی استاندارد ) تزریق شود.

فرآورده باید در دمای 25- درجه سانتی گراد و پایین تر حداکثر تا سه سال نگهداری شود . در دمای 18- درجه تا سه ماه قابل نگهداری است .(IBTO SOP) فاکتور 9 ندارد پس برای درمان هموفیلی B کاربرد ندارد .

کرایو پرسیپیتات(Cryo precipitate) برای مصرف کرایو ابتدا باید در 37 درجه سانتی گراد ذوب شود و پس از ذوب شدن نباید دوباره منجمد گردد و لازم است هرچه سریعتر مصرف گردد . پس از ذوب شدن فقط حداکثر تا 6 ساعت در دمای اتاق قابل نگهداری و مصرف است . سرعت تزریق بسته به تحمل بیمار داشته و باید هرچه سریعتر تزریق شود.

کرایو پرسیپیتات(Cryo precipitate) میزان مصرف کرایو بستگی به عوامل مختلفی داشته و به عنوان مثال برای هیپوفیبرینوژنمیا معمولا یک واحد ( کیسه) به ازاء هر 5 تا 10 کیلوگرم وزن بدن می باشد .

استفاده از فرآورده سازگار از نظر ABO به ویژه برای کودکان که حجم خون آنها کم است ارجحیت دارد اما انجام آزمایش سازگاری قبل از تزریق لازم نمی باشد . و چون این فرآورده حاوی گلبول قرمز نمی باشد انجام آزمایش Rh هم لازم نیست .

اندیکاسیون های مهم تزریق رسوب کرایو کمبود فاکتور 8( در صورت عدم دسترسی به کنسانتره فاکتور) بیماری فون ویلبراند( در صورت عدم دسترسی به کنسانتره فاکتور) هیپوفیبرینوژنمی کمبود فاکتور 13

خونریزی اورمیک (DDAVP در این حالت ارحجیت دارد . چسب فیبرین موضعی DIC

CryopoorPlasma(CPP) حجم آن حدود 200سی سی می باشد نام دیگر این فرآورده Cryo Precipitate-Reduced می باشد. این فرآورده حاوی مقادیر خیلی کم فیبرینوژن , فاکتور VIIIC و فاکتور فون ویلبراند می باشد لیکن سایر فاکتورهای پلاسمایی را به حد کافی دارد . در درمان بیماران مبتلا به TTP کاربرد دارد .

پلاکت متراکم(Platelet concentration) نگهداری در دمای 2±22درجه سانتی گراد (درجه حرارت اطاق) همراه با تکان دادن و آژیتاسیون ملایم و دائمی تا 3 روز در سیستم بسته امکان پذیر است . پلاکتهایی که در درجه حرارت اتاق نگهداری می شوند از نظر انعقادی از کارآیی بهتری برخوردار هستند . حجم:70-50 میلی لیتر

پلاکت متراکم Random donor Platelets Whole blood 1 unit →Platelet Concentrate 1 unit↓ ≥5.5 x 10¹º platelets in 50-70 ml of plasma 3 days

Single donor platelets 1 donor → platelets concentrate ↓ ≥3x10¹¹ platelets in ~300 ml of plasma 3 day

پلاکت متراکم(Platelet concentration ) تزریق پلاکت با پلاسمای همگروه و یا سازگار از نظر سیستم ABO با گلبول قرمز گیرنده توصیه میگردد . بیماران Rh منفی بایستی پلاکت Rh منفی دریافت نمایند به خصوص در بچه ها و یا زنان در سنین باروری . در غیر این صورت باید از ایمونوگلوبولین Rh استفاده شود . به ازاي هر 30 كيسه پلاكت يك امپول رگام تزريق مي كنيم

تزريق يك كيسه پلاكت به ازاي هر 10 كيلوگرم موجب افزايش 50000 پلاكت به ازاي هر ميلي متر مكعب خون مي شود تزريق پلاكت در فرد 50 كيلوگرمي باعث 10000افزايش تزريق پلاكت در فرد 20 كيلوگرمي باعث 25000 افزايش و در فرد 70 كيلوگرمي باعث 7000 افزايش ودر فرد 3 كيلوگرم باعث 150000 افزايش مي شود البته اگر بيمار خونريزي ، تب ،بزرگي طحال ، انعقاد داخل عروقي نداشته باشد

اندیکاسیون های مهم تزریق پلاکت ترومبوسیتوپنی به علت کاهش تولید پلاکت : پایدار سازی وضعیت بیمار PLT<10ˏ000 در صورتی که بیمار تب دارد PLT<20ˏ000 در صورت خونریزی یا انجام اقدامات تهاجمی یا جراحی: 50 ˏ 000 - <40 ˏ 000 PLT

دز مناسب تزریق در بالغین به خوبی تعیین نشده است , ولی می توان پاسخ درمانی به تزریق را با محاسبه CCI امکانپذیر نمود .معمولا یک دوز درمانی برای یک بیمار بالغ به 5 واحد یا بیشتر نیاز دارد . تزریق هر واحد پلاکت رندوم 10000-5000 در میکرولیتر و پلاکت آفرزیس 60000-30000 در میکرولیترپلاکت را افزایش می دهد .

در صورتی خونریزی شبکیه یا CNS و خونریزی عروق کوچک به علت اختلال عملکرد پلاکت: PLT<100ˏ000 • در صورت خونریزی 000ˏ50

کنتراندیکاسیونها تزریق پلاکت در ITP اندیکاسیون ندارد مگر در صورت خونریزی فعال . در HIT(Heparin InducedThrombocytopenia) و TTP تزریق پلاکت می تواند زیانبار باشد .

Issues in platelet transfusion Type of platelet product---- random PC 50-70 ml 5.5x 1010/unit one dose = 6-8 units = 6-8 donor exposures single donor PC one dose = one unit = one donor exposure 3.5 x 1011 200-400 cc Indications production - platelet transfusion effective acute leukemia, aplastic anemia, chemotherapy consumption - platelet transfusion ineffective ITP, TTP, HUS, DIC, splenomegaly, drugs if pooled at open system must be used with 4 hours

Issues in platelet transfusion - contd Post transfusion response clinical bleeding stops lab post transfusion increase in count CCI (post transfusion plt- pre transfusion plt)X BSA m2 ----------------------------------------------------- number of platelet transfuses 1011

Platelet Transfusion: Response Evaluation: CCI must be at least 7500 10 min-1 hour and 4500 ,18-24hours after transfusion. So if it doesn’t occur we can say that patient has platelet resistance If pt have low CCI after 1 hour immune refractory to plt transfusion and HLA match or cross match plt If pt have low CCI after 24 hours non immune cause and need more frequent or larger dose of plt

مثال محاسبه CCI : در بيمار مبتلا به Acute Meyelogenos Leukemia (AML) با سطح بدني m240 /1 (به دست آمده از نوموگرام)، يك واحد پلاكت تهيه شده به روش فرزيس به او تزريق شده است. برچسب سازمان جمع‌آوري كننده يك دوز پلاكتي 1011* 5/4را نشان مي‌دهد. تعداد پلاكت قبل از تزريق 2000 ميكروليتر بود، تعداد پلاكت بيمار از نمونه خون جمع‌آوري شده در 15 دقيقه بعد از تزريق پلاكت‌ها 29000 ميكروليتر است. در بيمار مذكور CCI مطابق زير محاسبه مي‌شود:

---------------------------------- 8400 = 4/1×(2000-29000) ---------------------------------- 5/4 * 1011 CCI.. BV = Blood Volume PD = Platelet dose (Transfused) BSA= Body Surface Area CCI= Correct Count Increment CCI چون بيشتر از 7500 است، افزايش مناسبي را در تعداد پلاكت‌ها نشان مي‌دهد.

Contraindications Platelets : Plt transfusion not indication pt with rapid destraction if bleeding is unrelated to decreased numbers or abnormal platelet function. in patients with consumption of endogenous and exogenous platelets, such as in Thrombotic Thrombocytopenia Purpura (TTP) or Idiopathic Thrombocytopenia Purpura (ITP), unless the patient has a life threatening hemorrhage.

Contraindications and Precautions Platelets Immune Thrombocytopenia Purpura ITP Heparin-Induced Thrombocytopenia HIT Thrombotic Thrombocytopenic Purpura TTP Untreated Disseminated Intravascular coagulation DIC HLA/HPA Alloimmunized- apheresis platelet “Platelet Glue” Rh- patients with child bearing potential receiving Rh+ platelet

Prevention of refractory 1. Use of aphaeresis plt ↓PLT 25% 2. Leak reduced plt ↓CMV ↓FNHR ↓Alloimunization