VÄHIRAVI HETKESEIS JA ARENGUPERSPEKTIIVID VAHUR VALVERE, MD, PhD Onkoloogia õppetool Kliinilise Meditsiini Instituut

VÄHIRAVI EESMÄRGID Tervistumine Eluea pikendamine(“kroonilise haiguse” mõiste) Elukvaliteedi parandamine Vahetu raviefekti suurendamine Haigusevaba perioodi pikendamine

VÄHIRAVI OLEMUS Onkospetsiifiline ravi - Radikaalne ravi - Palliatiivne ravi - Neoadjuvantne ravi - Adjuvantne ravi Toetus- ja taastusravi

VÄHIRAVI PÕHIPRINTSIIBID Onkospetsiifilise ravi eesmärgiks peab olema haige tervistumine, eluea pikendamine või elukvaliteedi parandamine Esmase onkoloogilise haige raviotsus tuleb teha onkoloogilises multimodaalse ravi konsiiliumis Raviotsusele eelneb haiguse leviku hindamine TNM klassifikatsiooni järgi ja diagnoosi morfoloogiline tõestamine Ravi määramisel ja läbiviimisel lähtutakse ravijuhistest (NCCN, www.nccn.org) ja patsiendi üldseisundist Enne ravi alustamist tuleb võrdlevalt hinnata haiguse riski ja võimalike ravitüsistuste tekke riski Vajadusel erinevaid ravimeetodeid kombineeritakse

HAIGUSE LEVIKUULATUS (TNM klassifikatsioon) TNM klassifikatsioon (Pierre Denoix 1943-1952, UICC, AJCC) T- algkolde mõõtmed ja lokaalse leviku ulatus(TX, Tis, T0-4) N- regionaalsetes lümfisõlmedes metastaaside olemasolu/ puudumine ja leviku ulatus(NX, N0-3) M- kaugmetastaaside puudumine/olemasolu(MX, M0-1) PUL- kops OSS- luud LYM- lümfisõlmed OTH- teised organid

HAIGUSE LEVIKUULATUS (TNM klassifikatsioon) cTNM- kliiniline klassifikatsioon pTNM- patoloogiline klassifikatsioon G- pahaloomulisuse aste(GX, G1-4) L- lümfaatiline invasioon V- venoosne invasioon R- haiguse retsidiiv C- tõenduspõhisuse aste(C1-5) Molekulaarmarkerid? Haiguse staadium(I-IV)

VÄHIRAVI MEETODID Kirurgiline ravi Kiiritusravi Süsteemravi - Tsütostaatiline ravi - Hormoonravi - Bioloogiline ravi Immuunravi Geeniteraapia Toetus- ja taastusravi

KIRURGILINE RAVI

KIRURGILISE RAVI UUED SUUNAD Säästvad operatsioonid “Vahimees”-lümfisõlmede märgistamine Rekonstruktiivne kirurgia Endoskoopiline kirurgia Laserkirurgia Krüokirurgia Robot-kirurgia

ROBOT-KIRURGIA

KIIRITUSRAVI

ARENGUD KIIRITUSRAVIS 3D konformaalne kiiritusravi Prootonite kasutamine Brahhüteraapia ehk lähiravi Aktselereeritud ja hüperfraktsioneeritud RT Ravi bioloogiline optimeerimine Radiokemoteraapia(kiirtus + kemoteraapia) Radioimmuunoteraapia(Zevalin- NHL) Stereotaktiline kiiritusravi ehk radio-kirurgia

RADIOIMMUUNOTERAAPIA Properties 90Yttrium 90Y-ibritumomab tiuxetan (Zevalin) 131Iodine 131I-tositumomab (Bexxar) Half-life 64 hours 192 hours Energy emitter Beta (2.3 MeV) Gamma (0.36 MeV) Beta (0.6 MeV) Path length 90 5 mm 90 0.8 mm Urinary excretion Minimal 7% in 7 days Extensive / variable 46–90% in 2 days Dosing Based on weight and platelet count Clearance based dosing using whole body dosimetry Administration Outpatient Inpatients or restrictions to protect family / public 90Y 131I

Leksell Gamma Knife 4C

KASVAJATE SÜSTEEMRAVI

SÜSTEEMRAVI JAOTUS Tsütostaatiline ravi Hormoonravi Bioloogiline ravi

TSÜTOSTAATILINE RAVI Tsütostaatilise ravi olemus seisneb ravimi suukaudse-, veenisisese- või lihasesisese manustamise järgselt toimuvas ravimi imendumises, maksas aktiivsete metaboliitide tekkes ja nende transpordis vähirakkudesse ning nende rakkude kasvu pidurdavas toimes Tsütostaatikume manustatakse ka õõnesiseselt lokaalse raviefekti saavutamiseks

TSÜTOSTAATILISE RAVI EFEKTIIVSUS LASTEL Vähipaige Tervistumise % Ägedad lümfoleukeemiad >50% Mitte-Hodgkin’I lümfoomid >50% Burkett’I lümfoomid >50% Wilms’I tuumorid >50% Ewing’I sarkoomid >50% Embrüonaalsed rabdomüosarkoomid >50%

TSÜTOSTAATILISE RAVI EFEKTIIVSUS TÄISKASVANUIL Vähipaige Tervistumise % Gestageensed koorionkartsinoomid 90% Testise tuumorid 90% Hodgkin’I lümfoomid >50% Kõrgmaliigsed Non-Hodgkin’I lümfoomid >50%

KURANTIIVNE ADJUVANTNE TSÜTOSTAATILINE RAVI Rinnavähk Käär-ja pärasoolevähk Kopsuvähk Kusepõievähk

LANCE ARMSTRONG

ESMO GENITOURINARY CANCER SYMPOSIUM May 24, Tartu

TSÜTOSTAATIKUMIDE KLASSIFIKATSIOON ALKÜLEERIVAD PREPARAADID ANTI- METABOLIIDID MITOOSI INHIBIITORID ANTIBIOOTIKU-MID ÜLEJÄÄNUD ÜHENDID BUSULFAN CYTOSINE ETOPOSIDE BLEOMYCIN L-ASPARAGINASE CARMUSTINE ARABINOSIDE TENIPOSIDE DACTINOMYCIN HYDROXYUREA CHLORAMBUCIL FLOXURIDINE VINBLASTINE DAUNORUBICIN PROCARBAZINE CISPLATIN FLUOROURACIL VINCRISTINE DOXORUBICIN CYCLOPHOSPHAMIDE MERCAPTOPURINE VINDESINE MITOMYCIN-C IFOSFAMIDE METHOTREXATE TAXOIDS MITOXANTRONE MELPHALAN PLICAMYCIN

ALKÜLEERIVAD PREPARAADID 1. MECHLORETHAMINE(HN2) (Mustargen) 2. CYCLOPHOSPHAMIDE(CTX) (Cytoxan) 3. IFOSFAMIDE(IFO) (Ifex) 4. MESNA (Uromitexan) 5. MELPHALAN(L-PAM) (Alkeran) 6. CHLORAMBUCIL (Leukeran) 7. BUSULFAN (Myleran) 8. THIOTEPA (Thiophosphamid) 9. PREDNIMUSTINE 10. CARMUSTINE(BCNU) 11. LOMUSTINE(CCNU) 12. SEMUSTINE(Methyl-CCNU) 13. STREPTOZOTOCIN (Streptozocin) 14. DACARBAZINE(DTIC) 15. TEMOZOLOMIDE (Temodal) 16. PROCARBAZINE (Nathulan) 17. HEXAMETHYLMELAMINE(HMM) (Hexalen)

PLAATINA-PREPARAADID 18. CISPLATIN(DDP) 19. CARBOPLATIN(CBDCA) 20. OXALIPLATIN (Eloxatin) KASVAJATEVASTASED ANTIBIOOTIKUMID 21. BLEOMYCIN SULPHATE(BLM) 22. MITOMYCIN C(MMC) 23. DACTINOMYCIN(DACT) (Actinomycin D)

MIKROTUUBULITESSE TOIMIVAD ÜHENDID: VINKA ALKALOIDID JA TAKSAANID 24. VINBLASTINE SYLPHATE(VLB) (Velban) 25. VINCRISTINE SULPHATE(VCR) (Oncovin) 26. VINDESINE(DVA, VDS) (Eldisine) 27. VINORELBINE (Navelbine) 28. PACLITAXEL (Taxol) 29. DOCETAXEL (Taxotere)

ANTRATSÜKLIINID, ANTRATSENEDIOONID JA ANTRAPÜRASOOLID 30. DOXORUBICIN(DOX) (Adriamycin) 31. DOXORUBICIN HCL LIPOSOME (Caelyx, Doxil) 32. DAUNORUBICIN(DNR) (Daunomycin) 33. IDARUBICIN(IDA) 34. EPIRUBICIN(EPI) (Farmorubicin) 35. MITOXANTRONE(DHAD) (Novantrone) 36. LOSOXANTRONE(DUP 941)

TOPOISOMERAAS I INHIBIITORID: CAMPTOTHECIN’I ANALOOGID TOPOISOMERAAS II INHIBIITORID: EPIPODOFÜLLOTOKSIINID JA AMINOAKRIDIINID 37. ETOPOSIDE(VP16) (Vepesid) 38. ETOPOSIDE PHOSPHATE (Etopophos) 39. TENIPOSIDE(VM26) (Vumon) 40. AMSACRINE(m-AMSA) TOPOISOMERAAS I INHIBIITORID: CAMPTOTHECIN’I ANALOOGID 41. IRINOTECAN(CPT-11) (Campto) 42. TOPOTECAN (Hycamtin)

ANTIMETABOLIIDID Antifolaadid 43. LEUCOVORIN(LV) (Folinic acid) 44. RALTITREXED(ZD 1694) 45. METHOTREXATE(MTX) 5-Fluoropürimidiinid 46. 5-FLUOROURACIL (5-FU) 47. ETHYNYLURACIL (Eniluracil) 48. UFT 49. CAPECITABINE (Xeloda) 50. FLOXURIDINE(FUDR) Tsütidiini analoogid 51. 5-AZACYTIDINE(5-aza-C) 52. CYTARABINE(Ara-C) (Cytosine arabinoside) 53. GEMCITABINE(dFdc) (Gemzar) Puriini antimetaboliidid 54. 6-MERCAPTOPURINE(6-MP) 55. 6-THIOGUANINE(6-TG) Adenosiini analoogid 56. PENTOSTATIN(dCF) (Nipent) 57. CLADRIBINE(2-CdA) (Leustatin) 58. FLUDARABINE PHOSPHATE (2F-Ara-AMP) (Fludara)

KLASSIFITSEERIMATA ÜHENDID 59. l-ASPARAGINASE 60. PEG-ASPARAGINASE 61. HYDROXYUREA(HU) 62. ANAGRELIDE HCL (Agrylin) 63. ALL-TRANS-RETINOIC ACID(ATRA) (Tretinoin) 64. SURAMIN KEMOPROTEKTORID 65. DEXRAZOXANE(ICRF 187) (Zinecard) 66. AMIFOSTINE(WR2721) (Ethyol)

KEMOTERAAPIA ARENGUD (Rinnavähi näide) 1970 Enne antratsükliine CMFVP, CMF Antratsükliinidega Kombinatsioonid (AC, CAF, FAC, EC, CEF, FEC, CMF-A) Ravi intensiivistamine (HD-CT) Taksaanid(DjaP) ja Vinorelbine Järjestikune kasutamine( AC D või P ) Kombinatsioonid(AT, TAC, G+P, G+D, X+D) Bioloogilised ravimid(MA + TKI) Trastuzumab ja Lapatinib Sunitinib Bevacizumab Capecitabine Liposomaalne doxorubicin Ixabepilone 1980 1990 2000

TSÜTOSTAATIKUMIDE RÜNDEPUNKTID RAKUTSÜKLI TASANDIL Antibiotics Antimetabolites S (2-6h) G2 (2-32h) Vinca alkaloids M (0.5-2h) Mitotic inhibitors Taxoids Alkylating agents G1 (2-¥h) G0

TSÜTOSTAATIKUMIDE RÜNDEPUNKTID RAKU TASANDIL DNA synthesis Antimetabolites DNA Alkylating agents DNA transcription DNA duplication Intercalating agents Mitosis Spindle poisons 33

TSÜTOSTAATIKUMIDE METABOLISM (Cyclophosphamide) HEPATIC CYTOCHROMES P 450 ACTIVATION INACTIVATION 4-OH CYCLOPHOSPHAMIDE ALDOPHOSPHAMIDE 4-KETOCYCLOPHOSPHAMIDE CARBOXYPHOSPHAMIDE ALDEHYDE DEHYDROGENASE PHOSPHORAMIDE MUSTARD ACROLEIN TOXICITY CYTOTOXICITY

TSÜTOSTAATIKUMIDE KOMBINEERIMINE SUURENENUD EFEKTIIVSUS AKTIIVSUS OHUTUS Erinevad toimemehhanismid Ravimite kõrvaltoimed Erinevad resistentsuse mehhanismid

KEMOTERAAPIA TÜSISTUSED Alopeetsia Kopsufibroos Kardiotoksilisus Lokaalne reaktsioon Neerupuudulikkus Müelosupressioon Flebiidid Mukosiit Iiveldus/oksendamine Diarröa Tsüstiit Steriilsus Müalgia Neuropaatia

HORMOONRAVI (Preparaatide rahvusvaheline klassifikatsioon)

1. FOSFESTROL (Honvan) 2. ESTRAMUSTINE PHOSPHATE (Estracyt, Emicyt) ÖSTROGEENID 1. FOSFESTROL (Honvan) 2. ESTRAMUSTINE PHOSPHATE (Estracyt, Emicyt)

PROGESTEROONID 3. MEDROXYPROGESTERONE ACETATE(MPA) (Provera) 4. MEGESTROL ACETATE(MGA) (Megace)

ANTIÖSTROGEENID 5. TAMOXIFEN(TAM) (Nolvadex) 6. TOREMIFENE(TOR) (Fareston) 7. IDOXIFENE(SB 223030) 8. RALOXIFENE(LY 139481) (Evista) 9. ICI 182, 780 (Faslodex)

ANTIANDROGEENID 10. FLUTAMIDE (Flucinom) 11. BICALUTAMIDE (Casodex) 12. NILUTAMIDE (Nilandron) 13. CYPROTERONE ACETATE (Androcur)

LUTEINISEERIVA HORMOONI RILIISINGHORMOONI ANALOOGID 14. GOSERELIN ACETATE (Zoladex) 15. LEUPROLIDE ACETATE (Lupron) 16. TRIPTORELINE ACETATE (Decapeptyl Retard)

AROMATAASI INHIBIITORID Steroidsed  17. FORMESTANE (Lentaron) 18. EXEMESTANE(FCE 24034) Mitte-steroidsed 19. AMINOGLUTHIMIDE(AG) 20. LETROZOLE (Femara) 21. ANASTROZOLE (Arimidex)  

HORMOONRAVI ARENGUD 1970 1980 1990 2000 Antiöstrogeenid Tamoksifeen Mitte-selektiivsed aromataasi inhibiitorid Aminoglutetemiid LHRH agonistid Gosereliin Selektiivsed aromataasi inhibiitorid Mittesteroidsed (anastrosool, letrosool) Steroidsed (eksemestaan) “Puhtad” antiöstrogeenid (fulvestrant) 1980 1990 2000 44

SOBIVUS RINNAVÄHI HORMOONRAVIKS Hormonal receptor status (ER/PgR by IHC) ER+ ER– 40–60% response to anti-oestrogen therapy NO BENEFIT from anti-oestrogen therapy

MOLEKULAARSETELE SIHTMÄRKIDELE SUUNATUD BIOLOOGILINE RAVI

RAKUTSÜKLI REGULATSIOON Anti-growth factors (e.g. TGFb) Tubulin WNT Frizzled Dishevelled GSK-3b APC TCF Cell TGFbR E-Cadherin b-Cutenin b-Cutenin:TCF p16 CdC42 PI3K Rac ECM Integrins Fak Cycl D:CDK+ p15 Smads Src Cas Crk Rb HPVE7 Fyn PLC p27 Growth factors (e.g. EGF, amphiregulin TGFa) Shc E2Fs Surface Ag NF1 PKC Mos MKKs JNKs JUN Cycl E:CDK2 p21 Grb2 DNA damage sensor RTK SOS Ras Ral MEK MAPK MAPK ELK Fos Changes in Gene Expression Cell Proliferation (cell cycle) Max:Max MEKK Myc:Max p53 Abl CdC42 Rac Rho GPCR ligands 7-TMR G-Prol Ad Cycl PKA CREB ARF MDM2 Nuclear receptors (e.g. oestrogen) NHR (e.g. ER) Bax PKC NF-kB NF-kB Mitochondria Stat 3.5 Survival factors (e.g. IGF1) Cell Death (Apoptosis) Bcl-2 RTK P13K Akt Akka IKB Caspase 8 FADD Stat 3.5 ? PTEN Caspase 9 Fap Fas Death factors (e.g. FasL) Cytochrome C Stat 3.5 Bcl XL Bcl-2 Decoy R Bad Mitochondria Bid Jaks Abnormality sensor Bim, etc. Cytokine R Cytokines (e.g. ILs, IFNs) Hanahan D, Weinberg RA. Cell 2000;100:57–70

INNOVAATILISE VÄHIRAVI SIHTMÄRGID Kasvufaktori retseptorid ja signaali transduktsioon Geneetika ja molekulaar- bioloogia areng Innovaatiline vähiravi Kasvaja supressorgeenid ja onkogeenid Angiogenees ja metastaseerumine Apoptoos ja rakutsükli kontroll Sihtmärgid 48

TÜVIRAKKUDELE SUUNATUD RAVI (Rinnavähi näide) Normal stem cell CSC Following chemotherapy Dead CSC Tumor regrowth Differentiated cell Dead cell Conventional therapies Tumor shrinkage CSC targeted therapies Conventional therapies Elimination of CSCs Elimination of tumor CSC, cancer stem cell. The use of targeted therapies to attack the rare populations of cancer stem cells, followed by conventional therapies, may be a way to effectively treat advanced tumors. Another approach, which has been used to treat promyelocytic leukemia, is to induce the differentiation of cancer stem cells. This eliminates the stem cell population, after which conventional therapies are used to attack the tumor. Differentiation induction Conventional therapies Differentiation of CSCs Elimination of tumor Korkaya H, et al. BioDrugs. 2007;21:299-310. 49 49

RINNANÄÄRME TÜVIRAKKUDE MALIIGNE TRANSFORMATSIOON HER2 Cancer stem cell SC PI3-K/Akt Wnt/-catenin SC SC Notch, Hedgehog Bmi-1 PTEN p53 SC Self renewal Mutations, deregulation of pathways Early progenitor cells Cancer stem cell ER, estrogen receptor; HER2, human epithelial growth factor receptor 2; SC, stem cell; PI3K, phosphoinositide 3-kinase It has been suggested that breast tissue arises from stem cells that differentiate during pregnancy. Through asymmetrical self-renewal, mammary stem cells give rise to 2 types of daughter cells: one is an exact copy used to maintain the pool of stem cells whereas the other differentiates into alveolar, ductal, and myoepithelial cells. Under normal circumstances, this process is tightly controlled by cellular signaling pathways. However, mutations or deregulation in Wnt/β-catenin, notch, hedgehog, PI3-K/Akt, and p53 pathways have been implicated in malignant transformations of these cells. It is thought that the resulting cancer stem cells are responsible for initiating and maintaining breast tumors. ER+ Progenitor cells Differentiation Myoepithelial cells Alveolar epithelial cells Ductal epithelial cells 50

TÜVIRAKKUDELE SUUNATUD RAVI (Rinnavähi näide) Normal stem cell CSC Following chemotherapy Dead CSC Tumor regrowth Differentiated cell Dead cell Conventional therapies Tumor shrinkage CSC targeted therapies Conventional therapies Elimination of CSCs Elimination of tumor CSC, cancer stem cell. The use of targeted therapies to attack the rare populations of cancer stem cells, followed by conventional therapies, may be a way to effectively treat advanced tumors. Another approach, which has been used to treat promyelocytic leukemia, is to induce the differentiation of cancer stem cells. This eliminates the stem cell population, after which conventional therapies are used to attack the tumor. Differentiation induction Conventional therapies Differentiation of CSCs Elimination of tumor Korkaya H, et al. BioDrugs. 2007;21:299-310. 51 51

MONOKLONAALSED RAVIANTIKEHAD Rituximab(CD20+)- NHL (monoteraapia ja/või koos kemoteraapiaga) Trastuzumab(HER2+)- rinnavähk(monoteraapia või koos tsütostaatilise või hormoonraviga) Lapatinib(HER1 ja HER2)- rinnavähk(monoteraapia või koos tsütostaatilise või hormoonraviga) Cetuximab(EGFR)- kolorektaalvähk ja pea/kaela kasvajad(monoteraapia või koos tsütostaatilise või kiiritusraviga) Alemtuzumab-(CD52)- NHL(monoteraapia ja/või koos kemoteraapiaga) Bevacizumab(VEGFR)- kolorektaalvähk, rinnavähk, NSCLC(põhilielt kombinatsioonis tsütostaatilise raviga)

SOBIVUS RAVIKS TRASTUZUMAB’ga HER2 status(determined by IHC, FISH or CISH) FISH+ IHC+ FISH– IHC– Eligible for Trastuzumab No benefit from Trastuzumab

HER2-RETSEPTORI MÕJUTAMINE Extracellular targeting Herceptin®, OmnitargTM, cetuximab Intracellular targeting TarcevaTM, gefitinib Signal transduction to nucleus CELL DIVISION Gene activation Nuclear targeting antisense oligonucleotides, ribozymes 54

ANGIOGENEES KUI TUUMORI KASVU OLULINE MÄRKLAUD Genetic mutations cause cell to become cancerous Growing tumour Small tumour Chemical signal Growing capillaries Cancer cells migrate Nutrients Angiogenesis is necessary for the spread and growth of tumour cells 55

VÄIKESED MOLEKULID (Türosiinkinaasi inhibiitorid) Erlotinib- NSCLC(monoteraapiana ja koos tsütostaatilise raviga) Gefitinib- NSCLC((monoteraapiana ja koos tsütostaatilise raviga) Imatinib- CML ja GIST-tuumorid (monoteraapia)

VÄIKESED MOLEKULID (Multi-türosiinkinaasi inhibiitorid) Sorafenib(VEGFR, PDGFR, Flt3, c-Kit)- RCC ja HCC(monoteraapia) Sunitinib(VEGFR, PDGFR, Flt3, c-Kit)- RCC ja HCC(monoteraapia)

MOLEKULAARSETELE SIHTMÄRKIDELE SUUNATUD RAVIMID Anti-HER2 MAbs Herceptin®, OmnitargTM HER signalling Ras signalling Farnesyl-transferase inhibitors R115777, SCH66336, BMS 214662 HER tyrosine- kinase inhibitors TarcevaTM, gefitinib Apoptosis Tumour-activated chemotherapy Xeloda® TP VEGF signalling Anti-VEGF MAbs AvastinTM Apoptotic agents 58

IMMUUNRAVI IFN(interferoonid) IL(interleukiinid) TNF(tuumori nekroosifaktor) Vaktsiinteraapia(BCG, MAGE3) Rakuteraapia(NK-rakud )

VAKTSIINTERAAPIA Tumor-associated antigens (TAA) - Vähirakud - Peptiidid - DNA

GEENITERAAPIA

GEENITERAAPIA EESMÄRGID Kasutatakse vahetu raviefekti saamiseks(mõjutatakse onkosupressorgeene ja onkogeene) Tõstetakse vähirakkude sensitiivsust vähiravimite suhtes Stimuleeritakse immunsüsteemi

“Adeno-associated” viirused “Envelope protein pseudotyping” VIIRUSVEKTORID Retroviirused Adenoviirused “Adeno-associated” viirused “Envelope protein pseudotyping”

MITTE-VIIRUSLIKUD VEKTORID “Naked DNA” Oligodeoksünukleotiidid Lipopleksid(DNA ja lipiidide kompleksid) Polüpleksid(DNA ja polümeeride kompleksid)

MILLISEID GEENE MÕJUTATAKSE Onkosupressorgeenid -TP53(p53) Onkogeenid - RAS - PTTG1(pituitary tumor transforming gene 1) - TERT(telomerase reverse transcriptase)

PROBLEEMID GEENTERAAPIA KASUTAMISEL Ravi “lühike eluiga” Probleemid seoses viirusvektoritega (immuunvastus, põletikud, viirushaigus) Vähi tekke multigeensus Kartsinogeneesi võimalus

TAASTUS-JA TOETUSRAVI Valuravi Psühhoteraapia Sotsiaalabi Geneetilised konsultatsioonid Logopeediline abi Stoomihooldus Füsioteraapia

VÄHIRAVI TULEVIKUPERSPEKTIIV Oleme teel empiiriliselt meditsiinilt personaalsele meditsiinile Individualiseeritud ravi: “Õige ravim õigele patsiendile õigel ajal õiges doosis”

VÄHIRAVI TULEVIKUPERSPEKTIIV (Lokaalselt levinud rinnavähi näide) Histological confirmation, ER, PR, HER2, Ki67 Molecular subtype CURED DIAGNOSIS Serum is normal B L O D T E S SURGERY Low risk Risk of relapse -Adjuvant Online - Gene signature: - 21-gene Oncotype DX - 70-gene MammaPrint - 76-gene VDX2 array New biomarkers Optimal chemo regimen Serum is cancer-like NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY High risk POSTOPERATIVE THERAPY Standard CT Clinical trial Improved cure rates 69

President Obama's address to Congress "A cure for cancer in our time“