IN THE NAME OF GOD

By:Mohammad Minakari,MD,IUMS IBS By:Mohammad Minakari,MD,IUMS

شرح حال بيمار : زن 48 ساله ای با سابقه دو ساله علائم یبوست ، دل درد و دل پیچه اطراف ناف و زیر دل، نفخ مراجعه کرده است در بررسی های پاراکلینیک کم خونی، کم کاری تیروئید ، اختلالات کلسیم و فسفر وجودندارد، بیمار اظهار می دارد که در این مدت با تشخیص کولیت تحت درمان با سولفاسالارین ، کلیندیوم ، هیدروکسید منیزیم و پسیلیوم بوده است و تاحدودی احساس بهبودی میکند . بیمار اظهار می دارد که هرماه یک باردچار علائم سردرد ضرباندار با احساس تهوع خفیف می شود که یک روز ادامه می یابد و در بررسی نوار مغز و سی تی اسکن مغزی موردی نداشته است

و با تشخیص میگرن تحت درمان با سدیم والپرات و قرص پروپرانالول است ولی هنوز از سردرد پیشنانی و فرق سر بخصوص در عصرها شاکی است. قاعدگی بیمار نامنظم است ولی دردهای شکمی و نفخ وی از روز قبل از قاعدگی تا سه روز اول قاعدگی شدید تر می شود و برای تسکین آن کپسول مفنامیک استفاده می کند . بیمار اظهار می دارد که مکرراً دچار درد و گرفتگی در پشت شانه سمت راست می شود که برای تسکین آن گهگاهی از قرص متوکاربامول استفاده می کند .

تقریبا هفته ای دوبار احساس داغ شدن در سروسینه دارد که متعاقب آن آب بیشتری می نوشد ولی با افزایش مصرف آب هر ربع ساعت احساس نیاز به دفع ادرار پیدا می کند در آزمایش ادرار وی یک بار 2-3 گلبول سفید در بررسی میکروسکپی با درشت نمایی بالا گزارش شده است ولی بیمار اظهار می دارد با پنج روز خوردن سيپروفلوکسامین علائم درد شکمی وی تشدید شده است . باتوجه به احساس درد شدید شکم در ناحیه زیر دنده ها بخصوص در یک نقطه در سمت چپ دو هفته امپرازول خورده است

ولی بهبودی واضحی در این ناحیه احساس نمی کند، بیمار از پنج سال پیش احساس درد در ناحیه چپ سینه داشته است که چند بار به اورژانس مراجعه می کندو در نوار قلب ، تست ورزش و اسکن تالیوم قلب مساله ای ندارد . در اکو کاردیوگرافی پرولاپس میترال درجه پایین گزارش می شود و به وی توصیه می شود پروپرانالول را ادامه دهد ولی باتوجه به تنگی نفس وخس خس سینه که در اسپیرومتری علائم واضحی نداشته است به وی توصیه شده است باتوجه به

احتمال آسم پروپرانالول را کمتر بخورد و برای یک ماه اسپری بکلومتازون و سالمترول استفاده کند . بیمار هر روز ترش می کند و از درد سردل بعد غذا شاکی است ولی اندوسکپی وی طبیعی بوده است. علائم ترش کردن و درد تا حدود 80 درصد با امپرازول بهبودی می یابد ولی با قطع دارو عود می کند .

CONCLUSION

History IBS-C Migraine Premenstrual syndrome musculoskeletal pain (FM) Urinary frequency Asthma Functional dyspepsia

The Patient’s Agenda IBS - Patient’s Agenda Slide 85 The Patient’s Agenda In order to reach mutual therapeutic goals, it is important to identify the patient’s needs and concerns that led to the visit. There may be several, which can include: 1) fear of cancer, 2) concern that the symptoms are worse or less manageable, 3) a (possibly unrealistic) desire to have the pain taken away, 4) awareness of recent stress that needs to be reduced, 5) reduced ability to function, and 6) concern about not getting better. Drossman DA, Diagnosing and treating patients with refractory functional gastrointestinal disorders. Ann Intern Med. 1995; 123:688-97. Drossman DA, Ann Intern Med. 1995; 123:688

The Doctor’s Agenda IBS - Doctor’s Agenda Slide 86 The Doctor’s Agenda The physician also has issues that need to be addressed including: 1) concern about a serious disease explaining the symptoms, 2) need to evaluate for psychological co-morbidity, 3) possibility of recent life stress affecting symptom presentation, 4) impaired function and quality of life, 5) evaluating for a “hidden” agenda (e.g., narcotics, disability, laxatives), 6) whether to refer the patient (e.g., to a surgeon, psychiatrist/psychologist, or gynecologist), and 7) whether social or cultural factors are affecting the illness reporting or behavior.  Factors Affecting Treatment - The treatment strategy will depend on the presence and relationship of several factors: 1) The symptom pattern (diarrhea, constipation, pain/bloating), 2) symptom severity, 3) quality of life, 4) illness behavior, and 5) co- morbid psychological diagnoses (e.g., anxiety, depression, somatization). Drossman DA, Diagnosing and treating patients with refractory functional gastrointestinal disorders. Ann Intern Med. 1995; 123:688-97. Drossman DA, Ann Intern Med. 1995; 123:688

Somatic comorbidities of IBS Intestinal and extraintestinal Twice as much as in controls Reduction in quality of life Increased health care seeking Rise in costs. 65% of the expenses attributed to extraintestinal

Somatic comorbidities of IBS a positive correlation with severity of IBS symptoms anxiety depression mood disorder perfectionism health anxiety neuroticism adverse life events reduced quality of life increased health care seeking

Functional dyspepsia Fullness Epigastric pain Abdominal distension Early satiety Nausea Vomiting

occur in 40% of IBS patients overlap found in 87% a higher prevalence with constipation-predominant IBS (IBS-C) variations of predominant symptoms in approximately 50% of patients within a period of 1 year

FD and IBS Higher prevalence of hypersensitivity to gastric distention Increased pain responsiveness as a common underlying pathophysiology

Gastroesophageal reflux disease 40% of IBS patients show a coincidence with GERD 60% of GERD patients fulfill IBS criteria the 12% and 20% occurrence of IBS and GERD in the community, respectively motility disturbances of the gastrointestinal tract are involved in the complex pathophysiology of GERD, IBS, and FD

Inflammatory bowel disease/immunological bowel disease many patients have long-standing remissions without any signs of active inflammation In these patients prevalence of IBS-like symptoms, which was two to three times higher than that in the common population

IBS-like symptoms were accompanied by reduced well-being higher levels of anxiety and depression

chronic inflammatory diseases might lead to intestinal dysfunctions, which remain even after remission of inflammation there are reasons for the presumption that IBS subgroups, especially patients with postinfectious IBS, might share pathophysiological mechanisms with IBD patients in remission who suffer from persisting IBS-like symptoms

Potential etiological factors in IBS and IBD External environmental conditions • Psychological factors (anxiety, depression) • Psychological stress • Sexual abuse Internal environmental conditions • Infectious/postinfectious immune response • Disturbed intestinal flora • Host response • Dietetic factors Genetic factors

key messages functional gastrointestinal disorders are separate diseases or different phenotypes of a common disease (irritable gut) in a predisposed organism Further experimental and clinical studies are needed to clarify this point

Extraintestinal comorbidities

Etiological similarities visceral hypersensitivity associated changes in the autonomous nervous system

key messages Extragastrointestinal symptoms are significantly more common in IBS patients than in controls The best-documented nonpsychiatric extraintestinal comorbidities are fibromyalgia, chronic fatigue syndrome, and chronic pelvic pain The evidence supporting a common underlying etiology is unconvincing Common psychological features or physiological mechanisms are possible but have not been proven yet

Pathophysiology Summary IBS - Pathophysiology Pathophysiology Summary Slide 51 Pathophysiology Summary The key pathophysiological features are summarized. Patients with IBS are characterized by: 1) increased motor reactivity to a variety of stimuli including meals, stress, peptide hormones (e.g., CCK) and distension; 2) altered visceral sensation associated with lowered sensation thresholds, 3) involvement of the small and large intestine, and 4) evidence for CNS-ENS dysregulation. Drossman DA, Camilleri M, Whitehead WE, American Gastroenterological Association technical review on irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1997; 112:2137 Drossman DA, et al., Gastroenterology 1997; 112:2137

TREATMENT - No single and short term treatment - Patient participation - Physician’s role -Symptom based drug therapy -Psychiatric consultation

Thanks for your attention