History Taking FuHaixiang

Accurate diagnosis rests firmly upon the foundation of a thoughtful and inclusive history and a compotently performed physical examination.

Personal ID Name 、 address 、 phone 、 nearest of kin.Age 、 sex 、 rece 、 occupation 、 marital status. Date of Entry and Hospital Numbor Source and Reliability of Iuformant

Previous Entries ： –Dates 、 diagnoses 、 treatment 、 significant complications. Chief complaints （ CC ）： –Presenting complaints and duration.

Present Illness （ PI ）： A ： The immediate history that brought the patient to the hospital B ： Background history of disease leeding to the immediate history C ： Significant positive and negative data that might give clues useful in differential diagnosis

Family History ： A ： Father B ： Mother C ： Each sibling D ： History of disease in which heredity or contact may play a role. E ： Record a family tree

Marital History ： A ： Age and health of spouse ； year married B ： Ages and health of children C ： Previous marriages

Medical History ： A ： Hospitalization B ： Illness C ： Trauma D ： Operations E ： Childhood diseases

Social History ： A ： Serial residences B ： Education C ： Employment D ： Military service

Habits ： A ： Appetite B ： Use alcohol ， coffee ， tea ， tobacco C ： Sexual habits Allergies ： Hay fever ， asthma ， hives ， food ， skin ， drugs

Drug Use. –A ： Medicines –B ： Drug abuse Weight ： –A ： Highest –B ： Average –C ： Present

System History Physical Examination-general 1.Vital Sighs – Blood pressure ： Pulse rate ： – Temperature ： Respiratory rate ： – Height ： Weight ： – General appearance ：

2.Mental status 3.Neck.shape ， trachea ， thyroid ， blood vessels. 4.Breasts ： symmetry ， nipples ， masses ， tenderness.

5.Chest ： skin ， thorax （ shape ， symmetry ） – ⑴ Lungs ： fremitus ， resonance ， breath sounds – ⑵ Heart ： Inspection ： jugular venous pulsations ， point PMI Palpation ： locate PMI ， thrill Percussion ： heart size Auscultation ： Rate ， rhythm.Heart sounds.murmurs.

6.Abdomen ： contour ， skin ， hair and scars. – ⑴ intestinal activity – ⑵ rigidity and tenderness. – ⑶ Percussion for dullness. – ⑷ organs and masses – ⑸ shifting dullness – ⑹ collateral circulation

Back Curvatures ， symmetry ， mobility Tenderness over spine Pelvis Kidneys （ costovertebral angle tenderness ）

Rectum ： Genitals ： Pelvis ： Extremities ： Granial Nerves Gait 、 Cerebellum 、 Sensory Associative 、 Functions 、 Motor

Reflexes ： Right left –Biceps –Triceps –Patellar ， –Ankle ， –Cremaster ， –Abdominal ， –Plantar

Basic Laboratory Data 1.Hematology ： WBC ， RBC ， Hematocrit ， platelet 2.Indexes 3.Urinalysis 4.Stool Guaiac 5.Sputum Smear 6.Electrocardiogram 7.Purified Protein Derivative （ PPD ） 8.Chest X-ray

Summary Brief but esseutial summary of – ⑴ history – ⑵ physical examination – ⑶ contribution ancillary data Formulation of Diagnoses. Problems and Plans Define and solve each diagnosis and problem individually.

1.Diagnoses – ⑴ Analysis – ⑵ Plans ： Diagnostic tests – Therapeutic measures 2.Problems – ⑴ Analysis – ⑵ Plans ： Diagnostic – Therapeutic