A R T E R I J S K A H I P E R T E N Z I J A

Arterijska hipertenzija

Hipertenzija – smrtnost i nemoć u Europi i Hrvatskoj Hrvatska 50.3% 8829 (17.4%) 8369 (16.55%) > 4,3 mil. smrti/godišnje 48% svih smrti Koronarna bolest 1,9 mil. smrti/god Inzult više od 500.000 smrti/god Glavni razlog porasta pobola (23%) kronična bubrežna bolest ! Cijena EU – 192 bil. Eu godišnje Wolf-Maier et al, 2004; Lawes et al, 2008 Republic of Croatia Central Bureau of Statistics 2007

Prevalencija ukupno muškarci žene 37.5 35.2 39.7 EH UH Svjesnost 37.5 35.2 39.7 Svjesnost Liječi se Kontrola AH u populaciji Kontrola AH u liječenih bolesnika Hrvatska 72.6 59.6 19.4 24.5 Wolf-Maier, 2004 Cifkova, 2004 Rieckansky, 1991 sponsorship and collaboration Abbott Laboratories Jelaković, project Min.science Rep of Cro 0108109 Šmuc, project Min.science Rep of Cro 2002-057

Arterijska hipertenzija – najsnažniji nezavisni čimbenik kardiovaskularnog pobola i smrtnosti Ukupan pobol Ukupna smrtnost 16 mil 7–8 mil 4–3 mil 2–3 mil 128 mil 59 mil Despite massive and costly efforts to identify and treat hypertension, many patients do not have their blood pressure controlled, and even those whose blood pressure is controlled to established guidelines remain at risk of strokes and heart attacks.2 References Ezzati M, et al. Rethinking the “diseases of affluence” paradigm: global patterns of nutritional risks in relation to economic development. PloS Med 2005;2:e133. Kaplan, Opie. Controversies in hypertension. Lancet 2006;367:168–176. 39 mil Ukupno KV Visok AT Visok kolesterol Pretilost i debljina 30 mil Ezzati et al. PloS Med 2005;2:e133

Prevalencija ostalih čimbenika rizika u hipertoničara Nedovoljno kretanja HLK UZV Hiperinzulinemija Diabetes mellitus Pretilost (ITM >30) HDL <1.0 mmol/L Kolesterol >6.2 mmol/L Cigarete Prevalencija (%) 50% 40% 40% 35% >30% Certain concomitant coronary risk factors are found more often in hypertensive patients than in those with normal BP. With the exception of smoking, the prevalence of the risk factors shown in this slide is approximately 2- to 3-times higher in hypertensives. >30% 25% 15% Kaplan. Am J Cardiol. 1995;76:595-597. Reference 1. Kaplan NM. Combination therapy for systemic hypertension. Am J Cardiol. 1995;76:595-597.

Najčešći uzrok kroničnog zatajenja bubrega Šećerna bolest i hipertenzija: najčešći uzrok kroničnog zatajenja bubrega Najčešći uzrok kroničnog zatajenja bubrega Other Glomerulonephritis Broj bolesnika 10% 13% 700 Procjena 95% CI 600 Diabetes 50.1% Hypertension 27% 500 No. of dialysis patients (thousands) 400 300 520,240 Diabetes is currently the most common cause of ESRD. The number of patients with ESRD maintained on dialysis is predicted to double over present levels by 2010, and the major contributor to this exponential increase is chronic renal failure associated with diabetes. 281,355 200 243,524 100 r2=99.8% 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 United States Renal Data System. Annual data report. 2000. United States Renal Data System. Annual data report. 2000. Available at: http://www.usrds.org/adr.htm. Accessed April 25, 2001.

Šire nego Piranski zaljev

Male razlike u tlaku pridonose značajnoj razlici u ishodu RR 157/93 mmHg Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:1903

Vremenski trend – dospunost antihipertenziva, prevalencija i kontrola hipertenzije (SAD) Broj antihipertenziva Broj bolesnika (mil.) Hipertoničari Kontrolirani hipertoničari 1972 1975 1980 1985 1990 1995 1998 god

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA - glavni faktor rizika KV i CVI (1. i 3. uzrok smrtnosti) - glavni razlog posjeta liječnicima - prevalencija raste s dobi - blagi oblici AH su najčešći - blagi oblici najveći dio apsolutnog rizika - nema jasne granice – kontinuitet rizika s AT - metaboličko-hipertenzivno-aterosklerotski sy. - < 25% hipertoničara je uspješno liječeno

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA DEFINICIJA EPIDEMIOLOGIJA AH KAO FAKTOR KARDIOVASKULARNOG RIZIKA KLINIČKI TIJEK KLASIFIKACIJA I PODJELA AH DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM TERAPIJSKI PRISTUP

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA samo mjerna jedinica visine KV rizika Definicija RR > 140/90 mmHg arbitrarno samo mjerna jedinica visine KV rizika

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA 1.Definicija > 140/90 mmHg FARMAKOEKONOMSKA DEFINICIJA ?! BIOLOŠKA DEFINICIJA ? - kontinuum rizika - AH u 40-godišnjaka # AH u 70-godišnjaka - AH u žena # AH u muškaraca

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA 1.Definicija > 140/90 mmHg NIJE SAMO bolest povišenog intraarterijskog tlaka !!! HIPERTENZIVNO ATEROSKLEROTSKI Sy. genski i vanjski čimbenici u obzir treba uzeti i druge čimbenike kod postavljanja dg.Tako se dg. AH može postaviti i u osobe s nižim vrijednostima ukoliko su u nje prisutni i drugi faktori rizika, promjene na ciljnim organima ili je bolesnik već prebolio neku od komplikacija.

HIPERTENZIJA = SINDROM povišen arterijski tlak dislipidemija inzulinska rezistencija centralna debljina porast aktivnosti simpatikusa i RAAS poremećaj bubrežne funkcija (NaCl, ac.uricum, MA...) poremećaj pregradnje miokarda i krvnih žila greške u transportu elektrolita kroz membrane poremećaj koagulacije disfunkcija endotela Houston, 2000 povišen arterijski tlak je prvi među jednakima, a prednost pred drugim faktorima rizika je činjenica da se lagano i jeftino, što je vrlo važno kada je riječ o ovako raširenoj bolesti, može mjeriti i pratiti kako kod postavljanja dijagnoze, tako i prilikom praćenja uspješnosti liječenja.

MALI PROPEDEUTSKI PODSJETNIK RRS - učinak pulsnih valova na stijenku arterija - maksimalni tlak u jednom srčanom ciklusu - određen minutnim volumenom i rastezljivošću velikih arterija - I Korotkoffljev ton slika Barbara RRD - prestanak pritiska na stijenku arterija - lamelaran tok krvi do sljedeće kontrakcije - V Korotkoffljev ton - IV Korotkoffljev ton: anemija, trudnoća, hipertireoza hiperkinetska cirkulacija B.Bates, 1987

Arterijski tlak - periodički fenomen stabilna komponenta pulsatilna komponenta minutni volumen  ejekcijske frakcije periferna rezistencija rastezljivost velikih arterija vrijeme povratnog vala srednji arterijski tlak tlak pulsa RRD + 1/3(RRS-RRD) RRS - RRD

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA ARTERIJSKI TLAK – PROMJENLJIVA VARIJABLA promjene visoke  - sekunde - aktivnosti srednje  - dani - menstruacijski ciklus niske  - god.doba - temp, aktivnosti, hormoni endogeni i egzogeni faktori vožnja automobilom + 10/7 mmHg posao + 16/13 mmHg rad u kući + 11/7 mmHg telefoniranje + 9/7 mmHg jelo + 7/7 mmHg spavanje - 10/7 mmHg

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA ARTERIJSKI TLAK – PROMJENJIVA VARIJABLA >>>> Dijagnoza AH ne smije se postaviti samo na temelju jednog ili dva mjerenja !

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA DEFINICIJA  EPIDEMIOLOGIJA

SREDNJE VRIJEDNOSTI AT I PREVALENCIJA HIPERTENZIJE U SVIJETU Fuentes, 2000 država muškarci RR mmHg žene % Kuba 127/82 124/79 44 41 Poljska 139/88 146/90 36 43 Litva 137/88 137/86 30 31 Kamerun 124/78 119/73 9 Indija 126/84 124/81 14 13 Kina 123/81 129/80 16 15 Finska 138/83 132/80 25 17 USA 123/76 116/70 Japan HRVATSKA 140/84 140/85 136/80 135/83 39 19 37 srednje vrijednosti tlaka u korelaciji s prevalencijom razlike razvijene vs. nerazvijene zemlje

PREVALENCIJA ARTERIJSKE HIPERTENZIJE- prema spolu i dobnim dekadama sponzorstvo i suradnja Abbott Laboratories B. Jelaković, projekt Min.znanosti 0108109 T.Šmuc, projekt Min.znanosti 2002-057

EH-UH – prevalencija, svjesnost, liječenje i kontrola prema dobnim dekadama sponzorstvo i suradnja Abbott Laboratories B. Jelaković, projekt Min.znanosti 0108109 T.Šmuc, projekt Min.znanosti 2002-057

PREVALENCIJA HIPERTENZIJE I PRETILOSTI U RAZLIČITIM REGIJAMA 43.5 36.2 p = 0.028 39.8 20.0 36.2 28.0 29.0 17.0 p = 0.033 H % % 37.4 ITM ≥30 21.4 age-adjusted

3,54% je PRETILO !!! Prekomjerno teška djeca imala su više tlakove... (119/76 vs. 115/72 mmHg) (p<0.01) EHUH ITM viši od normale imalo je 15,3% adolescenata mmHg 756 djece (375 dječaka, 381 djevojčica) dob 15.9  0.5 godina Prevalencije hipertenzije bila je viša u pretile djece (20.0% vs. 6.8%) (p=0.015) 3,54% je PRETILO !!! Svaki peti pretili adolescent ... %

Chobanian, Bakris, Black et al. JAMA 2003, May Svjesnost, liječenje i kontrola hipertoničara U S A Hrvatska -´80 -´91 -´94 -2000 EHUH svjesnost 51 73 68 70 75 liječenje 31 55 54 59 85 kontrola 10 29 27 34 19 The JNC 7 Report 50 ? Chobanian, Bakris, Black et al. JAMA 2003, May

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA DEFINICIJA  EPIDEMIOLOGIJA  AH KAO FAKTOR KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

Relativni rizik CVI i koronarne bolesti raste s porastom arterijskog tlaka MacMahon et al, 1990 CVI koronarna bolest Rel. rizik RR D 10/5 mmHg = Rel. rizik za 28%

Arterijski tlak je faktor KV rizika i kad je < 140/90 mmHg VISOKO-NORMALAN KRVNI TLAK – VIŠE “VISOK” NEGO “NORMALAN” Panza, NEJM, 2001 Vasan,. NEJM, 2001

Nesreća nikad ne dolazi sama - udruženost više čimbenika Nedovoljno kretanja HLK (UZV) Hiperinzulinemija Šećerna bolest Pretilost (ITM >30) HDL <1.0 mmol/L Kolesterol >6.2 mmol/L Pušenje cigareta 50% 40% 35% >30% 25% 15% 29.5% 24.9% 32.4% 51.5% 13.3% EH UH Certain concomitant coronary risk factors are found more often in hypertensive patients than in those with normal BP. With the exception of smoking, the prevalence of the risk factors shown in this slide is approximately 2- to 3-times higher in hypertensives. Prevalencija(%) Prevalencija(%) Kaplan. Am J Cardiol. 1995;76:595-597. Reference 1. Kaplan NM. Combination therapy for systemic hypertension. Am J Cardiol. 1995;76:595-597.

Udruženi su pogubniji povećan rizik infarkta miokarda 333.7 (230.2-483.9) 512 256 128 64 32 16 8 4 2 1 182.9 (132.6-252.2) 68.5 (53.0-88.6) 42.3 (33.2-54.0) 13.0 (10.7-15.9) Odds Ratio (95% CI) INTERHEART was a case-control study of acute myocardial infarction (MI) in 52 countries of 15,152 cases and 14,820 controls. The INTERHEART data show the association of risk factors with acute MI in men and women after adjustment for age, sex, and geographic region. Each of the major risk factors individually, eg, current smoking, diabetes, hypertension, and dyslipidaemia (ApoB/A1), was associated with an odds ratio of having an acute MI event of approximately 2. The effects of these risk factors are consistent across both sexes. The concomitant presence of 3 of the major risk factors increased the odds ratio to 13.1, and accounted for 53% of the attributable risk for MI. The presence of all 4 major risk factors increased the odds ratio to 42.3 and accounted for 75.8% of the attributable risk. If, in addition to the major risk factors, abdominal obesity, psychosocial factors, lack of daily consumption of fruits and vegetables, regular alcohol consumption, and lack of regular activity are considered, altogether these accounted for 90% of the attributable risk in men and 94% of the attributable risk in women. 3.3 (2.8-3.8) 2.9 (2.6-3.2) 2.4 (2.1-2.7) 1.9 (1.7-2.1) Pušenje DM AH ApoB/A1 1+2+3 1+2+3+4 +debljina +psihosocijalni Svi Yusuf. Lancet. 2004; 364:937-952. Reference 1. Yusuf S, Hawken S, Ôunpuu S, et al, on behalf of the INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;364:937-952.

KARDIO-RENALNI KONTINUUM Rizični čimbenici Oksidativni stres Mehanički stres Upala Aterotromboza i CV bolest Oštećenje tkiva (IM, CVI, KBB) Patološko remodeliranje Oštećenje ciljnih organa Terminalno oštećenje (CHD, ESRD) Smrt Dzau et al, Circulation, 2006;114

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA DEFINICIJA  EPIDEMIOLOGIJA  AH KAO FAKTOR KARDIOVASKULARNOG RIZIKA  KLINIČKI TIJEK

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA 4.Klinički tijek

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA 4.Klinički tijek Perera, 1955 500 neliječenih hipertoničara hipertrofija lijeve klijetke 74% zatajenje srca 50% angina pectoris 16% preživljavanje 4-8 godina cerebrovaskularni inzult 12% preživljavanje 4 godine proteinurija 42% preživljavanje 5 godina azotemija 18% preživljavanje 1 godina

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA DEFINICIJA  EPIDEMIOLOGIJA  AH KAO FAKTOR KARDIOVASKULARNOG RIZIKA  KLINIČKI TIJEK  KLASIFIKACIJA I TERAPIJSKI PRISTUP - ovisno o etiologiji - ovisno o visini arterijskog tlaka - ovisno o oštećenjima ciljnih organa i prisutnosti pridruženih kliničkih stanja - stratifikacija bolesnika prema ukupnom KV riziku

5.Klasifikacija ovisno o etiologiji ARTERIJSKA HIPERTENZIJA 5.Klasifikacija ovisno o etiologiji ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 1. 85-94% esencijalna ili primarna AH nepoznat uzrok/ci još ne posve jasna etiopatogeneza brojni mehanizmi progresije kompleksan sindrom ne liječiti samo povišen AT nego pažljivo pratiti i druge prisutne FR i već prisutna OCO

5.Klasifikacija ovisno o ARTERIJSKA HIPERTENZIJA 5.Klasifikacija ovisno o oštećenjima ciljnih organa (prema SZO,1999.) ’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’ Stadij I - nema znakova oštećenja srca, bubrega ili mozga, nalaz očne pozadine normalan --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Stadij II - dokazana prisutnost barem jednog od navedenih znakova oštećenja ·        hipertrofija lijeve klijetke (Rtg, EKG, UZV srca) ·       proteinurija i blaga azotemija (<176 μmol/l) ·        generalizirano i žarišno sužene retinalne arterije ·       ultrazvučno ili radiološki dokazana prisutnost aterosklerotskih plakova Stadij III - simptomi i klinički znaci kao posljedica oštećenja organa ·        srce: angina pektoris, infarkt miokarda, srčano zatajenje · mozak: apopleksija, tranzitorne ishemičke atake, hipertenzivna encefalopatija ·        bubreg : serumski kreatinin > 176 μmol/l, zatajenje bubrega ·        očna pozadina: krvarenja i eksudati sa ili bez edema papile ·        krvne žile: disecirajuća aneurizma, periferna okluzivna bolest arterija

5.Klasifikacija ovisno o visini AT ARTERIJSKA HIPERTENZIJA 5.Klasifikacija ovisno o visini AT ESH/ESC Kategorija AT RRS RRD optimalan < 120 < 80 normalan 120-129 80- 84 visoko normalan 130-139 85- 89 1.stupanj - blaga AH 140-159 90- 99 2.stupanj - umjerena AH 160-179 100-109 3.stupanj – teška AH >180 > 110 izolirana sistolička AH >140 < 90 The JNC 7 Report prehipertenzija ESH/ESC smjernice, 2003.,2007. stadij 1 stadij 2

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA stratifikacija bolesnika prema ukupnom KV riziku

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA DEFINICIJA  EPIDEMIOLOGIJA  AH KAO FAKTOR KARDIOVASKULARNOG RIZIKA  KLINIČKI TIJEK  KLASIFIKACIJA I PODJELA AH  DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM - mjerenje arterijskog tlaka - anamneza i status - osnovni dijagnostički spektar - kada ga treba odmah proširiti

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA 6. Dijagnostički algoritam četiri pitanja JE LI AT TRAJNO POVIŠEN ? JE LI AH ESENCIJALNA ILI SEKUNDARNA ? POSTOJE LI OŠTEĆENJA CILJNIH ORGANA (TEŽINA AH) ? JESU LI PRISUTNI I DRUGI FAKTORI KV RIZIKA ?

Pravilno mjerenje AT je dijagnostički postupak prvi i najbitniji dijagnostički postupak NE SMIJE SE OMALOVAŽITI JEDNOSTAVNI POSTUPAK MJERENJA TLAKA ŽIVINIM TLAKOMJEROM.

PRAVILNO MJERENJE ARTERIJSKOG TLAKA ŽIVINIM TLAKOMJEROM baždaren tlakomjer ispravna orukvica: * S 22-26 cm * M 27-34 cm * L 35-44 cm * XL 45-52 cm ----- obuhvatiti 80% obujma prekriti 40% površine - 3 mmHg / sek

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA 6.Dijagnostički postupak - anamnestička pitanja koja se ne smiju zaboraviti postaviti Vrijednosti AT od kada su povišene kada su zadnji puta bile normalne koje su maksimalne mijenja li se karakter u zadnje vrijeme je li već imao komplikacije (IM, CVI, TIA, bubrežna bolest, periferne art) Kakve tegobe ima glavobolje, vrtoglavice, šum u ušima, smetnje vida, epistaksa palpitacije, nedostatak zraka, brže umaranje pojačano znojenje, blijedilo kože grčevi mišića, klaudikacije, hladnoća okrajina,edemi gležnjeva bol u lumabalnim regijama

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA 6.Dijagnostički postupak - anamnestička pitanja koja se ne smiju zaboraviti postaviti Navike konzumira li slanu hranu koju vrstu je li pušač, je li bivši pušač (kada je prestao) koliko alkohola i koju vrstu pije bavi li se tjelesnom aktivnošću kako spava (isprekidan san, jutarnje glavobolje, hrkanje, dnevna pospanost) Funkcije seksualne – impotencija, menopausa mokrenje – poliurija, nokturija, infekcije,enureza    apetit – oscilacije težine trudnoće – infekcije, AT (koje faze trudnoće), spontani pobačaji, porođajna težina djece

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA 6.Dijagnostički postupak - anamnestička pitanja koja se ne smiju zaboraviti postaviti Lijekovi uzima li i koje antihipertenzive, koliko dugo uzima li druge lijekove (oralni kontraceptivi, NSAID, analgetici, kortikosteroidi, antiepileptici, triciklički antidepresivi, ciklosporin, eritropoetin) Obiteljska anamneza arterijska hipertenzija infarkt miokarda, inzult, iznenadna smrt, prerana smrt zbog KV bolesti < 55 godina –m; < 65 godina –ž šećerna bolest, giht, dislipidemije, bubrežna bolest-policistični bubrezi Socioekonomski status

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA 6.Dijagnostički postupak – čemu u statusu posvetiti posebnu pažnju mjerenje AT – obje ruke, ležanje i ortostaza auskultacija karotida palpacija štitnjače auskultacija srca auskultacija renalnih arterija palpacija perifernih pulsacija

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA 6.Dijagnostički postupak – rutinski i preporučeni testovi i osnovna procjena oštećenja ciljnih organa Krv - hematokrit i hemoglobin - glukoza (odrediti nakon gladovanja) - kreatinin - kalij, natrij - ukupni kolesterol, LDL,HDL - trigliceridi - mokraćna kiselina - CRP Urin - sediment - glukozurija - mikroalbuminurija - 24h natriurija i kaliurija

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA 6.Dijagnostički postupak – rutinski i preporučeni* testovi i osnovna procjena oštećenja ciljnih organa Postupci procjene -   12-odvodni EKG -    ultrazvuk srca x -    ultrazvuk karotida i femoralnih arterija x -    fundus (samo u teškoj AH) x -    ultrazvuk bubrega i abdomena x -    kontinuirano automatsko mjerenje arterijskog tlaka ** - brzina pulsnog vala (PWV) -    kvantitativna proteinurija (nakon pozitivnog nalaza dipstik trake)

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA 6.Dijagnostički postupak – kada ga odmah proširiti osobe mlađe od 30 godina teška AH RR > 180/110 mmHg naglo nastala AH promjena karaktera AH refraktorna AH maligna AH (nakon hipertenzivne krize) u statusu: šum nad renalnim arterijama. paroksizmi crvenila, palpitacija,skokovi RR nizak K i pojačana kaliurija - AH nakon uzimanja oralnih kontraceptiva

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA–faktori bitni za prognozu FR bitni za prognozu Oštećenja ciljnih org Šeć. bolest Pridružena stanja 1.- visina sistoličkog i dijastoličkog AT 2. dob - m > 55 godina ž > 65 godina 3. – pušenje 4. - dislipidemija (kolesterol > 6,5 mmol/l LDL > 4,0 mmol/l HDL ž < 1,0 mmol/l; m < 1,2mmol/l) 5. - pozitivna obiteljska anamneza za preranu KV bolest m < 55 godina ž < 65 godina 6. -abdominalna pretilost, opseg struka: m > 102 cm ž > 88 cm 7. -CRP > 10 mg/l 1.-hipertrofija lijeve klijetke - EKG Sokolow-Lyons > 38 mm Cornell > 2440 mm*ms - UZV masa lijeve klijetke m > 125 g/m2 ž> 110 g/ m2 2. – UZV – zadebljanje stijenke arterija intima-medija debljina karotide  0,9 mm ili aterosklerotski plak 3. – blag porast serumskog kreatinina m 115-133 mol/l ž 107-124 mol/l 4. – mikroalbuminuria 30-300 mg/24h albumin:kreatinin m > 22, ž > 31 mg/g m > 2,5, ž > 3,5 mg/mmol 1.- glukoza natašte 7 mmol/l 2. – glukoza nakon obroka 11 mmol/l 1.Cerebrovaskularna bolest -ishemički inzult -cerebralno krvarenje -TIA 2.Bolest srca: -IM -angina pektoris -koronarna revaskular. -kongestivno srčano zatajenje 3.Bubrežna bolest: -dijabetička nefropatija -bubrežno oštećenje serumski kreatinin m > 133mol/l ž > 124 mol/l 4. Periferna vaskularna b. 5. Uznapredovala retinopatija: - krvarenja ili eksudati - edem papile ESH/ESC smjernice, 2003

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA DEFINICIJA  EPIDEMIOLOGIJA  AH KAO FAKTOR KARDIOVASKULARNOG RIZIKA  KLINIČKI TIJEK AH  KLASIFIKACIJA I PODJELA AH  DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM  TERAPIJSKI PRISTUP

Hrvatsko društvo za hipertenziju www.hdh.hr

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA stratifikacija bolesnika prema ukupnom KV riziku

Liječenje arterijske hipertenzije

Liječenje arterijske hipertenzije

Liječenje arterijske hipertenzije

Liječenje arterijske hipertenzije

Liječenje arterijske hipertenzije

Liječenje arterijske hipertenzije

MONOTERAPIJA JE INSUFICIJENTNA

Redovitost uzimanja lijekova ovisno o broju tableta grafikon Holzgrave broj tableta Holzgreve, MMW 1980

Razlozi prestanka uzimanja antihipertenziva % bolesnika 49% 38% 7% 5% n = 2056 Nuspojave Neučinkovitost Nespecifično Promjena dg.

Kombinirana terapija poboljšava kontrolu hipertenzije: ALLHAT % <140/90 % ispitanika JAMA 2002

Metaanaliza - blokada RAS i novonastala šećerna bolest 14 12 10 8 6 4 2 7.7 Novonastala šećerna bolest (% per 4.1 gog) RRR 39 % 4.7 Antihipertenzivi bez blokade RAS ACE-i AT1 RB Lindholm LH; J Hypertens 2003

Furosemid NIJE antihipertenziv -diuretic “rebound” -dugoročna tolerancija na fursemid Arch Intern Med, 1991. korištenje furosemida 1x dnevno je jedan od najčešćih uzroka rezistentne hipertenzije

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA POVIŠEN ARTERIJSKI TLAK NIJE SAMO POVIŠEN ARTERIJSKI TLAK

ARTERIJSKE HIPERTENZIJE LIJEČENJE ARTERIJSKE HIPERTENZIJE NIJE SAMO NORMALIZIRANJE ARTERIJSKOGA TLAKA

kardiovaskularnu smrtnost ARTERIJSKA HIPERTENZIJA 7.Terapijski cilj CILJ smanjiti PRIJEVREMENU kardiovaskularnu smrtnost

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA 7.Terapijski cilj 140 90 4 2 RRS RRD kol LDL cig GUK HbA1c 130 80 4 2 6,0 6,5

Hipertenzivna kriza

HIPERTENZIVNA KRIZA

Nitrati NAJČEĆE ISPITIVANI zbog toga su najrazumnija opcija

Rezistentna hipertenzija

Spironolakton u rezistentnoj hipertenziji Odličan antihipertenzivni lijek za liječenje rezistentne hipertenzije i muškaraca i žena uključujući i one sa izoliranom sistoličkom hipertenzijom i/ili dijabetesom Mjere opreza hiperkalijemija; aspirin and NSAR smanjuju učinkovitost spironolakton ima dugi početak djelovanja 25 mg spironolaktona može povećati učinkovitost drugih anhipertenziva u bolesnika s hipertenzijom

KOMBINIRANA TERAPIJA ACEI or ARB + BLOKATORI CA KANALA + tiazidski diuretici + α, ß antagonisti spironolakton eplerenone Lijekovi koji djeluju centralno vazodilatatori hydralazine ili minoxidil ± ß blkator Malo podataka o učinkovitosti od kombinacije 3 ili više lijekova Najmanje jedan antihipertenziv primjenjen uvečer , bolja 24- satna kontrola Primjena različitih fiksnih kombinacija poboljšava suradljivost bolesnika

Prevalencija Svjesnost Liječeni Kontrolirani 37.5 72.6 59.6 19.4 EH-UH Prevalencija Svjesnost Liječeni Kontrolirani 37.5 72.6 59.6 19.4 m 35.2 64.5 53.7 16.7 f 39.7 75.3 62.9 19.3 age-adjusted Jelaković, project Min.science Rep of Cro 0108109 Šmuc, project Min.science Rep of Cro 2002-057 sponsorship and collaboration Abbott Laboratories

60 % se liječi 20% je kontrolirano 40% se liječi neuspješno Zašto ? Kako ?

Neodgovarajuća primarna prevencija Nedovoljna svjesnost rizika Problemi koji priječe postizanje ciljnih vrijednosti AT u svih bolesnika Neodgovarajuća primarna prevencija Nedovoljna svjesnost rizika Dijagnostička, terapijska tromost (inertia) Nužnost jednostavnog pristupa Nedovoljna odgovornost bolesnika za vlastito zdravlje Nedovoljna podrška nadležnih struktura i politike Redon et al.2008

1. Primarna prevencija MORA BITI glavni prioritet Najveći dio opće populacije ima – visoko normalan AT ili stadij 1 hipertenzije Mendis, 2005

CROATIAN ACTION ON SALT AND HEALTH - CRASH SALT INTAKE Aim -1 b Outpatient –General Urban Population Epidemiology Survey Salt Mapping – Rural Population 24h urine sample spot urine-formula Whole group Na excretion 201 (75.5) 151.5 (26.8) NaCl intake 11.6 (4.5) 8.8 (1.5) Men Na excretion 228.6 (74.2) 155.0 (24.4) NaCl intake 13.3 (4.3) 9.06 (1.47) Women Na excretion 177.3 (69.1) 150.28 (24.5) NaCl intake 10.2 (4.2) 8.76 (1.50)

Croatian record – 29.5 g NaCl/day CROATIAN ACTION ON SALT AND HEALTH - CRASH Aim -1 b SALT INTAKE 9.7% 39% 51.2% Croatian record – 29.5 g NaCl/day

CROATIAN ACTION ON SALT AND HEALTH - CRASH SALT CONTENT IN BAKERY PRODUCTS Faculty of Food Technology, Osijek Croatian Food Agency Dr.Zorica Jurković Professor Žaneta Ugarčić-Hardi Aim -1 c -salt content in Croatian bakery products account ~ 2 % -> 20 g NaCl / 1 kg flour -> 13 g NaCl / 1 kg bread (or 5 g Na / 1 kg bread) --- > in some biscuits, croissants, breakfast rolls salt content was 4.7% (children !!!) School Children (7-15 yo) Average daily meal 9 g NaCl 42-49% from bread and bakery A.Kaić-Rak, WHO Office for Croatia

3. Tromost (inercija) Krug tromosti Dijagnostička Klinička Terapijska tromost Svjesnost Suradljivost, ustrajnost Dijagnostička Klinička (neučinkovita skrb, loša organizacija) Redon et al.20080

4.Nužnost jednostavnosti, pragmatičnosti Liječnici imaju - puno podatka (previše?) - puno terapijskih mogućnosti - brojne smjernice (čitati, interpretirati, primijeniti) Usmjereni na detalje - gube cjelovitu sliku

5. Nedovoljna odgovornost bolesnika za vlastito zdravlje Hipertoničar mora biti educiran da mora voditi računa i biti odgovoran za vlastito zdravlje (poput dijabetičara) Hipertoničar mora redovito mjeriti AT(ali voditi računa i o ostalim čimbenicima rizika TM, OS, GUK…) Samokontrola i aktivno sudjelovanje potiče odgovornost i time ustrajnost Redon et al.2008

Kako olakšati posao i sačuvati/poboljšati kvalitetu i zdravstvenu zaštitu ? Telefonske ili osobne narudžbe (plan mailom)  planiranje kontrola i novih 2. Informatizacija vođenja kartoteke  + brži pregledi ranijih nalaza + lakše pisanje uputnica i recepata + narudžbe - vrijeme potrošene na upisivanje - pucanje veze 3. Stalna terapija  + više vremena za nove i problematične bolesnike - padanje ustrajnosti nema kontinuiteta gubitak praćenja (zlatna sredina ?)

402 bolesnika s nekontroliranom AH Farmaceut – preporuka liječniku o lijeku u skladu sa smjernicama Medicinska sestra KMAT Cilj – analiza suradnje farmaceuta i liječnika Praćenje smjernica Kontrola AT

Kontrola AH - kontrolna skupina 29,9% - intervencija 63,9% Pridržavanje smjernica 8,1% 55,4% Kontrola AH - kontrolna skupina 29,9% - intervencija 63,9% OR 3,2; 95%CI 2,0-5,1 p<0.01

Postignuta kontrola (OR 95% CI) Med sestre 1,69 (1,48-1,93) Farmaceut 37 studija Farmaceut i medicinska sestra Edukacija o antihipertenzivima Preporuke farmaceuta Preporuke medicinskih sestara Pridržavanje algoritma Postignuta kontrola (OR 95% CI) Med sestre 1,69 (1,48-1,93) Farmaceut uz prim.zaštitu 2,17 (1,75-2,68) Lokalni farmaceut 2,89 (1,83-4,55) Postignuto sniženje RRS Primjena novih smjernica zahtjeva bolju organizaciju zdravstvene zaštite, tj. uključuje i liječnike i medicinske sestre te farmaceute.

Multiple intervencije (sveučilišne, županijske i opće bolnice) Mjerenje i evidentiranje AT Izvanbolnička edukacija bolesnika Naglasak na praćenju algoritma Vanjska kontrola Povratne informacije liječnika voditeljima 40 tjedana 14 tjedana pripreme 8 tjedana intervencije 18 tjedana praćenja nakon intervencije Samo malo i ciljano povećanje aktivnosti poboljšava kontrolu AT za 4.2%

Odrediti učinkovitost mjera koje mogu poboljšati kontrolu AH i kvalitetu liječenja Analizirane 56 randomizirane studije o: Samomjerenju i samokontroli Edukacija liječnika Edukacija bolesnika Edukacija medicinskih sestara i farmaceuta Organizirane intervencije s ciljem da se poboljša skrb Podsjetnici Umjeren pad RRD -2,0 mmHg Nisu dovoljne kao zasebne mjere Pozitivan trend, nužna dorada Povećan broj bolesnika koji dolaze na kontrole Obiteljski liječnici i ostali liječnici primarne zdravstvene zaštite uz bolju organizaciju i suradnju sa farmaceutima mogu poboljšati kontrolu hipertezivnih bolesnika.

Hrvatsko društvo za hipertenziju Poticanje na provođenje mjera primarne prevencije -24h Na kontrole uspješnosti liječenja –MA (edukacija, pisma, nacionalni program) 2. Edukacija - liječnici (Škole AH, HINEKA, prijevod ESH/ESC smjernica) - medicinske sestre (Udruga med.sestara u hipertenziji) - farmaceuti (obostrana inicijativa) - bolesnici - edukativni materijali - kuhinjska sol - kućno mjerenje AT - knjižice o AH - praktična kuharica (u pripremi) 3. Osiguravajući zavod - lista lijekova – pitanje opravdanosti brojnih istih paralela - specifično liječenje (npr. Sleep apnea)