מדיכאון ליתר לחץ דם וחזרה פרופ' אהוד גרוסמן מנהל מחלקה פנימית ד והיחידה ליל"ד המרכז הרפואי ע"ש שיבא תל-השומר

Age (years) Rate of hypertension (%) Rate of Hypertension (2000) Lancet 2005;365:217-23

Age and gender- Related Blood Pressure changes Age (years) BP (mm Hg) Systolic Diastolic Male Female

Global burden of blood-pressure-related disease, Lawes CMM et al. Lancet 2008; 371: 1513–18 7·6 million premature deaths (about 13·5% of the global total) and 92 million disability-adjusted life years (DALYs )(6·0% of the global total) were attributed to high BP. About 54% of stroke and 47% of ischaemic heart disease worldwide were attributable to high BP.

האבחנה של חומרת יתר לחץ דם מתבססת על ממוצע של לפחות 3 מדידות שנעשו בהפרש של שבוע. חומרת יל”ד נקבעת על סמך הערכים לפני הטיפול, בתנאי שהחולה אינו סובל ממחלה חריפה היכולה לשנות את ערכי לחץ הדם שלו.

אופן מדידת לחץ דם

קביעת ערכי לחץ דם מדידת לחץ דם במרפאה. מדידת לחץ דם אמבולטורית עצמית. מדידת לחץ דם אמבולטורית אוטומטית במשך 24 שעות. מדידת תגובת לחץ דם למאמץ.

מה חדש בהגדרות יתר לחץ דם ?

Stroke Mortality (floating absolute risk and 95% CI) Usual SBP (mmHg) Prospective Studies Collaboration, Lancet, v.360, Dec. 14, 2002 Stroke Mortality Rate in Each Decade of Age vs Usual BP at the Start of that Decade Age at Risk:

Prospective Studies Collaboration, Lancet, v.360, Dec. 14, 2002 Stroke Mortality Rate in Each Decade of Age vs Usual BP at the Start of that Decade Stroke Mortality (floating absolute risk and 95% CI) Usual SBP (mmHg) Age at Risk: 70 Usual DBP (mmHg) Age at Risk:

Prospective Studies Collaboration, Lancet, v.360, Dec. 14, 2002 Ischemic Heart DiseaseMortality Rate in Each Decade of Age vs Usual BP at the Start of that Decade Usual SBP (mmHg) IHD Mortality (floating absolute risk and 95% CI) Usual DBP (mmHg) Age at Risk:

Prospective Studies Collaboration, Lancet, v.360, Dec. 14, Usual SBP (mmHg) Other Vascular Mortality (floating absolute risk and 95% CI) Usual DBP (mmHg) Age at Risk: Prospective Studies Collaboration, Lancet, v.360, Dec. 14, 2002 Other Vascular Mortality Rate in Each Decade of Age vs Usual BP at the Start of that Decade

“ Usual blood pressure is strongly and directly related to vascular (and overall) mortality without any evidence of a threshold down to at least 115/75 mmHg.” Prospective Studies Collaboration Lancet 2002;360:

“ Even a 2 mmHg lower usual systolic blood pressure would involve about 10% lower stroke mortality and about 7% lower mortality from ischemic heart disease.” Prospective Studies Collaboration Lancet 2002;360:

Blood Pressure Classification )JNC( 7 Normal<120and<80 Prehypertension120–139or80–89 Stage 1 hypertension 140–159or90–99 Stage 2 Hypertension >160or>100 BP ClassificationSBP mmHgDBP mmHg

התייחסות ליתר לחץ דם כגורם סיכון

10 year Probability of CAD in relation to risk factors Kannel WB, EH J 1992; 13:34-42 SBP ( ) HDL (33-35) Chol ( ) Smoking Diabetes LVH

גורמי סיכון (JNC7 ) סוכרת דיסליפידמיה עישון גיל (גבר > 55, אישה > 65) סיפור משפחתי חיובי מדרגה ראשונה גבר<55 אשה <65 השמנה ( BMI> 30) מיקרואלבומינוריה או GFR < 60 היעדר פעילות גופנית גורמי סיכון ( ESH)  סוכרת דיסליפידמיה עישון גיל (גבר > 55, אישה > 65) סיפור משפחתי חיובי מדרגה ראשונה- גבר <65 אשה 55) השמנה(היקף ירכיים) CRP גבוה

פגיעה באברי מטרה ומחלות נלוות ביתר לחץ דם TOD ומחלות נלוות ((JNC7 לב LVH מחלת לב איסכמית אי ספיקת לב אירוע מוחי אי ספיקת כליות PVD רטינופתיה TOD ((ESH LVH עדות להתעבות דופן העורק ב US מיקרואלבומינוריה עליה מתונה בקריאטינין מחלות נלוות אירוע מוחי לב אי ספיקת כליות PVD רטינופתיה

ESH 2003: Risk Stratification to Quantify Prognosis ACC=associated clinical conditions. European Society of Hypertension Guidelines Committee. J Hypertens. 2003;21: ACC 3 or more risk factors or TOD or diabetes Very high added risk 1-2 risk factors High added risk Moderate added risk Low added risk Average risk No other risk factors Grade 3 SBP  180 or DBP  110 Grade 2 SBP or DBP Grade 1 SBP or DBP High normal SBP or DBP Normal SBP or DBP Other risk factors and disease history Blood Pressure (mm Hg)

Therapeutic approach Low risk Monitor BP and Other risk factors For 3-12 months Moderate risk Monitor BP and Other risk factors For at least 3 months

פתוגנזה ליתר לחץ דם ראשוני

MAP = CO * TPR SV * HR* TPR Blood volume SNS RAS SNS RAS ET SNS Vasopressin PG NO ANP BK Adrenomedullin

מה הגורם ליתר לחץ דם משני ?

Secondary Hypertension Renal:Renovascular Renal parenchymal Endocrine: Pheochromocytoma Hyperaldosteronism Thyroid diseases Acromegaly Congenital Adrenal Hyperplasia Cushing Parathyroid disease

Secondary Hypertension (cont’) Coarctation of Aorta Neurogenic hypertension: Brain tumors Quadriplegia Head trauma Guillian Barre Meningitis Pregnancy induced hypertension. Drugs and chemical induced hypertension.

הערכת החולה ביתר לחץ דם חומרת לחץ דם סיבה ליתר לחץ דם מחלות נלוות, גורמי סיכון פגיעה באברי מטרה לנסות להתאים את הטיפול

Cardiac hypertrophy ConcentricEccentric Normal Pressure overload Volume overload   CSA  CSA  L Adapted from Gerdes, M

מיקרואלבומינוריה הגדרה מ”ג אלבומין ב - 24 שעות מ”ג אלבומין/גר’ קריאטינין בדגימת שתן. שכיחות בחולי סוכרת, אך גם בחולי יתר לחץ דם ללא סוכרת. משמעות פגיעה כלייתית ופרוגנוזה גרועה יותר.

Multiple cotton-wool spots (white arrows), retinal hemorrhages (black arrows), and swelling of the optic disk are visible.

מה חדש בגישה הטיפולית?

ל”ד עד 159/99 3 גורמי סיכון, או סוכרת, או TOD או מצבים נלווים טיפול לא תרופתי ל חודשים ל”ד > 160/100 ללא תלות בגורמי סיכון או TOD טיפול תרופתי עד 2 גורמי סיכון * * לא סוכרת, ללא TOD, ללא מצבים נלווים ל”ד > 130/80 סוכרת או אי ספיקת כליות או פרוטיאינוריה > 1 גר/24ש ל”ד > 140/90

שינוי ירידה במשקל דיאטת DASH הגבלה בצריכת מלח פעילות גופנית צמצום בצריכת אלכוהול הירידה הצפויה בערכי ל"ד סיסטולי 5-20 ממ"כ / 10 ק"ג ירידה במשקל 8-14 ממ"כ 2-8 ממ"כ 4-9 ממ"כ 2-4 ממ"כ הנחיות החברה בישראלית ליתר לחץ דם 2003

Antihypertensive Drugs Diuretics Sympatholytic agents:  -blockers  -blockers  +  blockers Central acting agents: Aldomin, Clonidine

Vasodilators Calcium antagonists: DHP, NDHP Direct vasodilators: hydralazine, minoxidil Blockers of the RAAS ACE inhibitors AT 1 Receptor blockers (ARBs) Renin inhibitor (Aliskeren) Antihypertensive Drugs

Odds Ratio for CV Events and Systolic BP Difference: Recent and Older Trials Staessen et al. J Hypertens. 2003;21: Odds Ratio (Experimental/Reference) P<.0001 Difference (reference minus experimental) in Systolic BP (mm Hg) Recent trials Older trials placebo STONE UKPDS L vs H PROGRESSION/Com STOP 1 RCT70-80 EWPHE HEP MRC2 SHEP Syst-Eur PART2/SCAT HOPE STOP2/ACEIs ALLHAT/Dox UKPDS C vs A MIDAS/NICS/VHAS STOP2/CCBs HOT M vs H INSIGHT HOT PROGRESS/Per PATS RENAAL L vs H MRC ATMH Syst-China OlderRecent AASK L vs H ABCD/NT L vs H ALLHAT/Lis Blcks ALLHAT/Lis  65 ALLHAT/Lis ALLHAT/Aml CONVINCE DIABHYCAR ANBP2 LIFE/ALL ELSA LIFE/DM NICOLE PREVENT IDNT2 SCOPE Older trials active HOPE

מהנתונים האלו נראה שעצם הורדת לחץ דם היא קובעת.

מה היעד?

ערכי לחץ דם התחלתיים במחקרים השונים MRC SHEP EWPHE STONE Syst-Eur Syst-China CAAPP STOP - 2 INSIGHT NORDIL UKPDS 185/91 170/77 182/ /98 174/85 170/86 161/99 194/98 176/99 180/ /94 HOPE Study = 139/79 Transcend = 141/82 PRoFESS = 144/84 ONTARGET = 142/82 Study Initial BP

Stroke Mortality (floating absolute risk and 95% CI) Usual SBP (mmHg) Prospective Studies Collaboration, Lancet, v.360, Dec. 14, 2002 Stroke Mortality Rate in Each Decade of Age vs Usual BP at the Start of that Decade Age at Risk:

התוצאות האחרונות הובילו את האירופאים למסקנה שיש לעצור בדחיפת לחץ דם לערכים נמוכים ויתכן שיש אכן עקומת J

ESH  ESC and JNC 7 Guidelines Recommendations for BP Goals JNC 7 1 ESH-ESC 2 Type of hypertensionBP goal (mmHg) Uncomplicated<140/90130–139/80–85 Complicated Diabetes mellitus<130/80130–135/80–85 Kidney disease<130/80*130–135/80–85 Other high risk (stroke, myocardial infarction) <130/80130–135/80–85 1. Chobanian et al. Hypertension 2003;42:1206–52 2. Mancia et al. Blood Pressure 2009;18:308–47 *Lower if proteinuria is >1 g/day

מה הקשר בין יתר לחץ דם ודיכאון

Depression could interfere with control of hypertension, possibly by increasing the likelihood of health- related risk behaviors such as smoking, physical inactivity and obesity.

Depression and Obesity

Luppino FS et al. Arch Gen Psychiatry. 2010;67(3):

Obesity is Associated with Hypertension and Type 2 Diabetes <  30 BMI Women Men % of population with hypertension NTFPTO, Arch Intern Med 2000; 160: < >35 BMI % of population with diabetes

Obesity Increases CVD Risk Obesity Endothelial dysfunction Prothrombosis Fibrinogen  PAI-1  Insulin resistance Glucose intolerance Hyperglycaemia Type 2 diabetes Dyslipidaemia Total-C  LDL-C  HDL-C  Triglycerides  Apo-B  Hypertension

Depression Obesity Hypertension

Panic attacks and hypertension

Am J Med 1999:107; 31-6

Journal of Hypertension 2002, 20:2347–2349

תיאור המקרה בת 76 יתר לחץ דם שנים רבות מאוזן על ידי שילוב של דיזוטיאזיד 25 מ " ג / יום, נורמיטן 25 מ " ג / יום ו וזודיפ 10 מ " ג / יום. שוללת סוכרת, מחלת לב איסכמית או אירוע מוחי. לפני כחודשיים בעלה נפטר לאחר אירוע מוחי.

תיאור המקרה בחודש האחרון היא חשה התקפים של כאבי ראש הזעה ומודדת ערכי לחץ דם גבוהים. בחדר מיון נמוכה רזה, נראית חוורת, דופק 80 סדיר לחץ דם 210/90. בדיקה ניורולוגית ובדיקת קרקעית עיניים תקינה.

מה הטיפול המועדף במקרה זה

AJH 2005;18:1174–1177

תיאור המקרה למרות התגובה הטובה ל VABEN החולה ממשיכה לסבול מהתקפים חוזרים של כאבי ראש לעיתים לחץ בחזה ועליית ל " ד. בדיקת שתן לקטכולאמינים שללה אפשרות שך PHEO

מה הטיפול המועדף במקרה זה טיפול נוגד חרדה

האם יש לחשוש במקרה זה מעלייה במשקל ועליית לחץ דם בעקבות טיפול נוגד חרדה ?

עלייה במשקל

RECEPTOR PHARMACOLOGY AND APPETITE Neurotransmitters noradrenaline DA 5HT regulatory substances, operating alone or in concert, that are involved in the complex central and peripheral regulation of appetite behavior. Neuropeptides Cholecystokinin corticotropin releasing factor, neuropeptide Y opioids Hormone-like peptides enterostatin bombesin Amylin leptin. Nitric oxide (NO)

Obesity, dyslipidemia, and diabetes with selective serotonin reuptake inhibitors: the Hordaland Health Study Raeder MB et al. J Clin Psychiatry Dec;67(12): The risk to develop abdominal Obesity Paroxetine1.69 ( ) Sertaline,1.81 ( ) Fluoxetine, Fluvoxamine DrugOdds ratio (95% CI)

Real-World Data on SSRI Antidepressant Side Effects Cascade E. Et al. Psychiatry (Edgmont). 2009; 6(2): 16–18 Data on side effects was tabulated for 700 patients taking one of the following selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants: citalopram, escitalopram, fluoxetine, paroxetine, and sertraline.

TAE-SUK KIM et al. Psychiatry and Clinical Neurosciences (2006), 60, 347– patients who met DSM-IV criteria for generalized anxiety disorder were randomly assigned to either venlafaxine XR or paroxetine for 8 weeks.

TAE-SUK KIM et al. Psychiatry and Clinical Neurosciences (2006), 60, 347–351.

Weight Change Weight gain venlafaxine XR - 12 patients (57.1%) paroxetine - 21 patients (84.0%) Three patients (14.3%) in the venlafaxine had weight loss. P % P =0.02 Sibutramine and, possibly, venlafaxine display little to no affinity for these “silent” receptors which,together with their pronounced NAergic activity, may allow them to act more reproducibly and robustly as anorexic agents. Neuropharmacology of Paradoxic Weight Gain with Selective Serotonin Reuptake Inhibitors. Harvey BH et al Clinical Neuropharmacology Vol. 23, No. 2, pp. 90–97

עלייה בלחץ דם

Ibor et al. Archives of Gerontology and Geriatrics 46 (2008) 317– patients older than 60 years of age diagnosed with depressive disorders in the primary care setting received venlafaxine extended release (VXR) in a daily dose ranging from 75 mg to 225 mg for 24 weeks.

Ibor et al. Archives of Gerontology and Geriatrics 46 (2008) 317–326

Blood Pressure ( mm Hg)

P Allard et al Int J Geriatr Psychiatry 2004; 19: 1123–1130. To compare efficacy and tolerability of venlafaxine ER 75–150mg/day with That of citalopram mg/day in elderly patients with major depression

P Allard et al Int J Geriatr Psychiatry 2004; 19: 1123–1130. SBP (mm Hg)

P Allard et al Int J Geriatr Psychiatry 2004; 19: 1123–1130. DBP (mm Hg)

האם יש לחשוש במקרה זה מעלייה במשקל ועליית לחץ דם בעקבות טיפול נוגד חרדה ? לא

כיצד ניתן לוודא שלחץ הדם תקין למרות שבמרפאה הערכים עדיין גבוהים אם כי פסקו הפניות למיון

לבצע מוניטור לחץ דם ל – 24 שעות ?

ISH in the elderly 24 h ABPM White Coat Hypertension White Coat effect Sustained Hypertension

White Coat Hypertension חולה עם ערכי לחץ דם גבוהים ( /70-80 ממ"כ) במדידות חוזרות בבית ובמרפאה

Awake 119/69, HR = 79, Load 5%/0% Asleep 94/59, HR = 56, Load 0%/0% Normal ABPM

Twenty-four hour ambulatory blood pressure monitoring pattern of resistant hypertension (Muxfeldt ES et al. Blood Press Monit, 2003;8:181-5) Of the 286 patients with resistant hypertension (RH), 161 (56.3%) were classified as true RH and 125 (43.7%) as white-coat RH

מה המשמעות הפרוגנוסטית של WCH טובה

ממה כן יש לחשוש במקרה זה ? מהיפונתרמיה ?

The odds ratio to develop hyponatremia, in both males and females, was 6.51 (95% CI; ) for age greater than 75 years vs. age younger than 75 years Diuretic induced hyponatraemia in elderly hypertensive women. Sharabi Y, et al. J Hum Hypertens. 2002;16(9):631-5.

The odds ratio to develop hyponatremia was 3.13 (95% CI; ) for females vs. males. Diuretic induced hyponatraemia in elderly hypertensive women. Sharabi Y, et al. J Hum Hypertens. 2002;16(9):631-5.

כיצד למנוע היפונתרמיה ? הגבלת שתייה הפחתת המשתן

סיכום יתר לחץ דם שכיח בעיקר בגיל המבוגר. יתר לחץ דם מגדיל את הסיכון לתחלואה קרדיווסקולרית בעיקר אירועים מוחיים ואי ספיקת לב. הורדת לחץ דם מקטינה משמעותית את הסיכון. יעדי הטיפול הם פחות מ 140/90 בכל האוכלוסיה ופחות מ 130/80 בקבוצות סיכון.

סיכום בחלק מהחולים ( בעיקר מבוגרות ) יש מרכיב ברור של חרדה ודיכאון המעלים לחץ דם. בחולים אלו טיפול אנטי חרדתי יעיל ואין לחשוש מעליית ל " ד. במקרים שיש ספק לגבי ל " ד יש לבצע מוניטור ל – 24 ש. למניעת היפונתרמיה מומלץ לצמצם את השתייה.

תודה רבה