肺 炎 Pneumonia

内容提要 概述 定义 分类 支气管肺炎 病因 病理 病理生理 临床表现 并发症 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 几种不同病原体所致的肺炎

教学基本要求 了解小儿肺炎的分类。 掌握小儿支气管肺炎的病因、病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗。 熟悉支气管肺炎的并发症。 熟悉几种不同病原体所致支气管肺炎的临床特点。

概述 肺炎是儿科的一种常见疾病。 小儿肺炎是我国住院小儿死亡的第一位原因是卫生部四病防治之一。

肺炎的定义 肺炎（pneumonia）是指不同病原体或其他因素(如吸入羊水、油类或过敏反应)等所引起的肺部炎症。

分类 (Classification) 病理分类 病因分类 病程分类 病情分类 临床表现典型与否分类 发生肺炎的地区进行分类

按病理分类 支气管肺炎 (Bronchopneumonia) 大叶性肺炎 (Lobar or Lobular Pneumonia) 间质性肺炎 (Interstitial Pneumonia)

按病因分类 感染性肺炎 细菌性肺炎 病毒性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎 非感染性肺炎

按病程分类 急性肺炎(Acute Pneumonia) 迁延性肺炎(Prolonged Pneumonia) 慢性肺炎(Chronic Pneumonia)

按病情分类 轻症肺炎(Mild Pneumonia) 重症肺炎(Severe Pneumonia)

按临床表现典型与否分类 典型性肺炎(Typical Pneumonia) 非典型性肺炎(Atypical Pneumonia)

按发生肺炎的地区分类 社区获得性肺炎 （Community Acquired Pneumonia,CAP) 院内获得性肺炎 （Hospital Acquired Pneumonia,HAP) 另外，新生儿患肺炎则称之为新生儿肺炎。

支气管肺炎 (Bronchopneumonia)

病 因 易感因素 病原体 诱因

易感因素 解剖生理特点 免疫功能特点

病原体 最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混合感染” 发达国家小儿肺炎病原以病毒为主 发展中国家则以细菌为主 细菌:以肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡 萄球菌等 病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些 柯萨奇病毒等 肺炎支原体及衣原体

诱 因 气候突变、护理不当、通风不良 某些疾病因素 (先天性心脏病、佝偻病、营养不良)

病 理 以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。 肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。 病 理 以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。 肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。 管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张 不同病原肺炎的病理改变亦不同 细菌性肺炎以肺实质受累为主 病毒性肺炎则以间质受累为主

病理生理 主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变

1.呼吸功能不全 由于通气和换气障碍 氧－/→肺泡－/→血液 血含氧量↓致低氧血症 二氧化碳－/→血液－/→肺泡 CO2↑ 氧－/→肺泡－/→血液 血含氧量↓致低氧血症 二氧化碳－/→血液－/→肺泡 CO2↑ SaO2 ﹤85%, 还原血红蛋白﹥50g/L时，出现发绀。 PaO2 ﹤50mmHg(6.67kPa) PaCO2 ﹥50mmHg(6.67kPa)即为呼吸衰竭。

2.酸碱平衡失调及电解质紊乱 严重缺氧时,无氧酵解增强,常引起代谢性酸中毒 二氧化碳排出受阻，可产生呼吸性酸中毒 水潴留，造成低钠血症

3.循环系统 心肌炎 右心负荷增加 心力衰竭 弥散性血管内凝血（DIC）

4.神经系统 颅内压增加 脑水肿 中毒性脑病

5.胃肠道功能紊乱 胃肠功能紊乱 腹泻、呕吐 中毒性肠麻痹 消化道出血

一般肺炎临床表现 发热 (fever) 咳嗽 (cough) 气促 (tachypnea) 肺部固定中细湿啰音(widespread rales)

主要症状 发热 咳嗽 气促 全身症状

体征 呼吸增快 鼻翼扇动和三凹征 发绀 肺部啰音

重症肺炎临床表现 呼吸系统---呼吸衰竭 循环系统---中毒性心肌炎,心力衰竭 消化系统---中毒性肠麻痹,消化道出血 神经系统---中毒性脑病

呼吸系统--呼吸衰竭 按病变部位 周围性：呼吸困难明显 中枢性：呼吸节律的改变 按血气分析 I型呼衰 II型呼衰

循环系统 心力衰竭： 2.心率增快 >180次/分 3.突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰， 指（趾）甲微血管再充盈时间延长 1.呼吸加快 >60次/分 2.心率增快 >180次/分 3.突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰， 指（趾）甲微血管再充盈时间延长 以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释者 4.心音低钝、奔马律，颈静脉怒张 5.肝脏进行性肿大 6.尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿

中毒性心肌炎: 烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心率不齐、心音低钝；心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置) 微循环障碍或DIC

神经系统 脑水肿 中毒性脑病 1. 烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视 2. 球结膜水肿，前囟隆起 3. 昏睡、昏迷、惊厥 4. 瞳孔改变：对光反应迟钝或消失 5. 呼吸节律不整 6. 有脑膜刺激征

消化系统 食欲减退、呕吐和腹泻 中毒性肠麻痹 呕吐咖啡样物 大便潜血阳性或柏油样便

抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH） 血渗透压﹤275mmol/kg 2. 肾脏排钠增加，尿钠≥20mmol/L 3. 临床上无血容量不足，皮肤弹性正常 4. 尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度 5. 肾功能正常 6. 肾上腺皮质功能正常 7. ADH升高

并发症 脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱。 脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。 肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱； 其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。

实验室检查 外周血检查 血常规：WBC 增高、N增高-提示细菌感染 WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染 C反应蛋白（CRP）

病原学检查 细菌学检查：细菌培养、涂片 病毒学检查：病毒分离与血清学试验 快速诊断 检测抗原 检测抗体 分子生物学技术

病原学检查 其他病原学检测: 肺炎支原体（MP） 冷凝集试验 特异性诊断 衣原体 CT、CP

血气分析 (Blood Gas Analysis) pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3¯ I型呼衰 PaO2＜6.67KPa II型呼衰 PaO2＜6.67KPa PaCO2＞6.67KPa

X线检查(Chest Roentgenogram) 早期肺纹理增强，透光度减低 大小不等的点状或小斑片状影 大片状阴影，甚至波及节段 肺气肿、肺不张 脓胸、脓气胸、肺大疱

正常胸片 支气管肺炎

正常胸片 大叶性肺炎

正常胸片 间质性肺炎

并发症：肺脓肿、脓胸、脓气胸、 肺大疱

正常胸片 脓气胸

正常胸片 肺脓肿

肺脓肿示意图

脓胸示意图

脓气胸示意图

肺大疱示意图

诊断 发热、咳嗽、呼吸急促的症状 ↗肺部听到中、细啰音 ↘X线有肺炎的改变 确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体和病情轻重

鉴别诊断 支气管炎（Bronchitis) 支气管异物 (Foreign Body Inspiration) 支气管哮喘（Asthma) 肺结核 (Tuberculosis)

治 疗 治疗原则 综合治疗 控制炎症 改善肺通气功能 防止并发症 对症支持

一般治疗 室内空气要流通 温度18～20℃ 湿度60%为宜 给予营养丰富的饮食 经常变换体位 注意隔离 水和电解质的补充

控制感染 病毒感染：无特效抗病毒药 常用的有三氮唑核苷、干扰素

细菌感染 抗生素治疗原则 根据病原菌选用敏感药物 选用的药物在肺组织中应有较高的浓度 早期用药 联合用药 足量、足疗程

根据不同病原选择抗生素 常用抗生素：青霉素类 头孢类 大环内酯类 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 大肠杆菌和肺炎杆菌 卡他莫拉菌 肺炎支原体和衣原体 常用抗生素：青霉素类 头孢类 大环内酯类

抗生素疗程： 普通细菌：1～2周或体温正常后5～7天， 或临床症状、体征消失后3天； 金黄色葡萄球菌：体温正常后2～3周，总疗程≥6周； 肺炎支原体: 2～3周。

抗生素的选用 细菌 抗生素 疗程 G+球菌 青霉素类，一、二代头胞菌素 7~10天 G-杆菌 二、三代头胞菌素 1~2周 金黄色葡萄球菌 半合成青霉素，无效用万古霉素 4~6周 肺炎支原体 大环内酯类 2~3周

对症治疗 1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻 2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩 3.保持呼吸道通畅：雾化、吸痰、解痉、液体摄入 4.腹胀的治疗 ：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物 5. 其他

肾上腺皮质激素的应用 适应证：1.中毒症状明显 2.严重喘憋或呼吸衰竭 3.伴有脑水肿、中毒性脑病 　　　　4.合并感染中毒性休克 5.胸膜渗出

并发症及并存症的治疗 1.肺炎合并心衰的治疗 吸氧 镇静 利尿 强心 血管活性药物

2.肺炎合并中毒性脑病的治疗 脱水疗法 改善通气 扩血管 止痉 激素 促进脑细胞恢复

3.SIADH的治疗 原则为限制水入量，补充高渗盐水 4.对并存的佝偻病、贫血、营养不良 者，应给予相应治疗。

5.脓胸、脓气胸的治疗 局部穿刺引流 闭式引流

生物制剂 血浆 静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）

预 防 营养充足 细心护理 避免受凉 防止交叉感染

几种不同病原体所致肺炎的特点 呼吸道合胞病毒肺炎 腺病毒肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎 革兰阴性杆菌肺炎 肺炎支原体肺炎 衣原体肺炎

（respiratory syncytial virus pneumonia ） 呼吸道合胞病毒肺炎 （respiratory syncytial virus pneumonia ） 简称合胞病毒(RSV)肺炎 有A、B两个亚型，我国以A亚型为主。 轻症 中、重症

腺病毒肺炎(Adenovirus Pneumonia) 最常见的腺病毒（ADV）为3、7型 ADV肺炎曾是我国小儿患病率和死亡率最高的病毒性肺炎。 临床特点为起病急骤、高热持续时间长、中毒症状重、啰音出现较晚、X线改变较肺部体征出现早，易合并心肌炎和多器官功能障碍。 从20世纪80年代后期至今7b已渐被7d取代，而7d引起的肺炎相对较轻。

(Staphylococcal Aureus Pneumonia) 金黄色葡萄球菌肺炎 (Staphylococcal Aureus Pneumonia) 病原为金黄色葡萄球菌，简称金葡菌。 病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为特点。 临床特点为起病急、病情严重、进展快，全身中毒症状明显。 X线检查：病变发展迅速，甚至数小时内可出现小脓肿、肺大疱或胸腔积液

金葡菌肺炎示意图

金黄色葡萄球菌肺炎X线表现

（Gram-negative bacillary pneumonia, GNBP） 革兰阴性杆菌肺炎 （Gram-negative bacillary pneumonia, GNBP） 革兰阴性杆菌肺炎的病情较重，治疗困难，预后较差。 病理改变以肺内浸润、实变、出血性坏死为主 病情呈亚急性 肺部X线改变多种多样

（Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia) 肺炎支原体肺炎 （Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia) 由肺炎支原体（MP）引起。 咳嗽为本病突出的症状。 体征轻与剧咳及发热等临床表现不一致，为本病特点之一。 体征轻而X线改变明显是它的又一特点。 肺外表现。

（chlamydial pneumonia） 衣原体肺炎 （chlamydial pneumonia） 沙眼衣原体（CT） 肺炎衣原体（CP） 鹦鹉热衣原体和家畜衣原体

沙眼衣原体肺炎 主要见于婴儿 起病缓慢 开始可有上感症状 呼吸系统主要表现为呼吸增快和咳嗽 肺部偶闻及啰音，甚至捻发音和哮鸣音 X线可显示双侧间质性或小片状浸润，双肺过度充气 CT肺炎也可急性发病，迅速加重，造成死亡，有报告89例CT肺炎中猝死3例。

肺炎衣原体肺炎 多见于学龄儿童 大部分为轻症，发病常隐匿 无特异性临床表现 呼吸系统最多见的症状是咳嗽 肺部偶闻及干、湿啰音或哮鸣音 X线 可见肺炎病灶