抗高血压药

要点 1 ．了解抗高血压药物的分类。 2 ．熟悉各类抗高血压药的降压机制及作用特 点。 3 ．掌握各类抗高血压药的临床应用、主要不 良反应及选药和应用原则。

血压 1. 血压 - 影响血压的因素： 心输出量：心率、心肌收缩力、回心血量等； 外周阻力：血管的收缩 - 神经 - 体液系统对血压的调节。 交感神经活动 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统

高血压 指动脉血压高于正常范围，在未服用降压药 的情况下： 收缩压 ≥18.7kPa(140mmHg) 和（或） 舒张压 ≥12.0kPa(90mmHg ) 。

高血压分类 ＜ 90 ≥140 单纯收缩期高血压 ≥110 ≥180 3 级高血压（重度） 级高血压（中度） 级高血压（轻度） 正常高值 ＜ 85 ＜ 130 正常血压 ＜ 80 ＜ 120 理想血压 DP (mmHg)SP （ mmHg ） 级别

- 危害：高血压可并发心肌肥厚和心力衰竭，最终导 致脑、心、肾的损害，为脑卒中和冠心病等的危险 因素。 - 分型 原发性占 90% ，原因未明 继发性占 5 ～ 10% ，如肾 A 狭窄、肾炎、嗜铬细胞瘤 等 - 发病率 : 最高, 我国可能有 1.1 亿人患高血压.

3. 抗高血压药分类 针对高血压发生的病理生理机制，药物主要从以下 几个方面产生作用。 即： 降低血容量 降低交感神经活动 减弱肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮 扩张血管 因此，抗高血压药物的分类如下：

抗高血压药物的分类抗高血压药物的分类 1 、交感神经抑制药 （ 1 ）中枢性降压药： 可乐定，甲基多巴等 （ 2 ）交感神经节阻断药：美加明等 （ 3 ）影响交感神经递质药：利血平等 （ 4 ）肾上腺素受体阻断药 α 1 受体阻断药：哌唑嗪等 β 受体阻断药：普萘洛尔等 α 、 β 受体阻断药：拉贝洛尔等

2 、肾素 - 血管紧张素系统抑制药 （ 1 ）血管紧张素转换酶抑制药：卡托普利 （ 2 ）血管紧张素 Ⅱ 受体阻断药：氯沙坦 3 、血管扩张药： （ 1 ）直接松弛血管平滑肌药：肼屈嗪等 （ 2 ）钾离子通道开放药：长压定等 4 、钙通道阻滞药：硝苯地平等 5 、利尿降压药：氢氯噻嗪等

利尿药 氢氯噻嗪 特点： 作用较弱 多数病人在用药后 2 ～ 3 周内见效 可用于各型高血压（基础降压药） 轻症 —— 单用，中、重症 —— 合用 小剂量（ 12.5mg/ 天）使用，不良反应轻

机制 初期： 排 Na + 、利尿 → 血容量 ↓→BP↓ 长期： 排 Na + ↑→ 动脉壁细胞内 Na + ↓→Na + -Ca 2+ 交 换 ↓→ 胞内 Ca 2+ ↓→ 血管扩张

临床应用 适应症：  利尿药可单用 / 联合其他抗高血压药治疗各型 高血压。  尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、 高血压合并心功能不全者

缺点 : -↓ 血 K + 、 Na + 、 Mg 2+ -↑ 血脂 -↑ 血尿酸 -↑ 血糖 ( 糖尿病人禁用 )

Ca 2+ 通道阻滞药 硝苯地平、地尔硫卓、尼群地平 机制 - 阻滞电压依赖性钙通道 →↓ 胞内 Ca 2+ → 舒 张小动脉，外周阻力 ↓→ 血压下降 逆转左心室肥厚

降压特点 - 起效快，持效 6-8h - 降压同时不降低重要器官血流量 - 可逆转高血压患者心肌肥厚，对缺血心肌 有保护作用，有抗动脉粥样硬化作用 - 不引起脂质代谢紊乱 - 反射性引起心力 ↑ 、心率 ↑ 、肾素 ↑ （加用 β 受体阻断药）

用途 轻, 中, 重度高血压尤适用于老年人收缩期高血压 对应用利尿药、 β 受体阻断药, 本药可列为首选合 用. 不良反应 - 血管舒张头痛、头晕、脸部潮红 - 心悸，踝部水肿

第一代：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓； 硝苯地平 适用于治疗轻、中度高血压，与利尿药、 β 受 体阻断药合用能增强降压效果。不良反应主要 由扩张血管引起，常见有眩晕、头痛、反射性 心率加快、面部潮红、踝部水肿、皮疹等。 第二代：尼群地平、氨氯地平、尼莫地平、 尼索地平等。

第二代优点： ①对血管平滑肌的选择性更强。 ②突出作用于某些部位的血管，对冠状动 脉的选择性更高，尼莫地平、伊拉地平主要 选择性地舒张脑血管。 ③长效制剂，显效缓慢，可避免快速降压 所引起的交感神经活性增强的不良反应。 ④抗动脉粥样硬化的作用更强。

尼群地平 对血管平滑肌选择性较高，对心脏作用弱，增 加冠脉流量，适于各型高血压。 尼索地平 选择性舒张冠状血管  硝苯地平 4 ～ 10 倍， 对心率及心肌收缩力的影响极小，尤其适用于 冠心病合并高血压者。 氨氯地平 长效，血管选择性高，对心率、房室传导及心 肌收缩力均无明显影响， t 1/2 ≈30 ～ 50h ，口 服一次维持 24h 。

影响肾素 - 血管紧张素系统的药物 一、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制剂 卡托普利（巯甲丙脯酸） 依那普利 雷米普利 赖诺普利 培哚普利

药物的作用点 ：  抑制 ACE ，减少 Ag Ⅱ的生成，减弱 Ag Ⅱ所引 发的一系列作用；  减少缓激肽的降解，促进 NO 和 PGI 2 的生成， 产生扩血管作用。

用途 : （ 1 ）各型高血压，尤其是肾性高血压； （ 2 ）心衰 降压特点 （ 1 ）降压时不伴有心率 ↑ （ 2 ）可防止和逆转高血压患者血管壁增厚与 心肌细胞增生肥厚 （ 3 ）不易引起脂质代谢障碍 （ 4 ）不易产生耐受 （ 5 ）肾血流量增加

不良反应 - 低血压（ 2% ）：应从小剂量开始 - 刺激性干咳（ 15% ） - 高血 K + 肾功能不全者慎用 - 中性粒细胞减少 大剂量时 - 久用可使血锌 ↓ 禁用于妊娠患者。

血管紧张素Ⅱ受体（ AT ）阻断药 氯沙坦 〔不良反应〕轻且短暂。干咳和血管神经性 水肿极少，禁用于妊娠患者。

中枢性抗高血压药 可乐定 作用特点： - 对 BP 影响： iv ， BP 先 ↑ 后 ↓ ； PO ， BP↓ - 中等偏强，外周阻力 ↓, 心率 ↓ 心输出量 ↓ - 一般不 ↓ 肾血流 - 抑制胃酸分泌和胃肠蠕动； - 有镇静和轻度的镇痛作用

机制 - 激动延髓Ⅰ 1 咪唑啉受体 → 外周交感张力 ↓→BP↓( 主要降压作用点 ) - 作用于中枢 α2 受体，产生镇静作用

用途 中度高血压，特别是伴溃疡的高血压患者 主要在其他降压药不佳时使用 不良反应 1 、口干、镇静、嗜睡、头痛、阳萎等 2 、久用引起水钠潴留，合用利尿药可减轻 3 、突然停药 → 短暂交感功能亢进

肾上腺素能神经末梢阻断药 利血平 机制：抑制 NA 囊泡摄取 降压特点：作用缓慢、温和、持久 不单独使用，与利尿药等制成复方制剂对情 绪紧张的高血压患者疗效好 胃酸分泌增多，对中枢抑制，故溃疡患者和 抑郁症患者禁用

肾上腺受体阻断药 α 1 受体阻断药 哌唑嗪 作用 阻断血管平滑肌 α 1 受体 → 舒张小 A 、静脉 →BP↓ 口服吸收快， 30min 起效，持续 6-10h ，对正 常人血压无影响

作用特点 - 降压时不加快心率 - 不影响肾血流量 - 长期应用改善脂质代谢 ↓ 总胆固醇、甘油三酯、 LDL 、 ↑ 血中 高密度脂蛋白（ HDL ） →↓ 冠 A 病变 - 对前列腺增生患者可改善排尿困难

用途： - 应用于中度高血压并发高脂血症和前列腺肥 大患者 - 可加用利尿药、 β 受体阻断药 不良反应 首剂现象： 严重体位性低血压、晕厥、心悸等 措施： 首剂 0.5mg ，临睡前服 常有鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等

β 受体阻断药 普萘洛尔 作用特点： - 不引起体位性低血压 - ↓ 肾素分泌 - 不易产生耐受性

机制 阻断 β 受体所引起： - 阻断心脏的 β 1 受体 抑制心脏， ↓ 心输出量， →BP↓ - 阻断肾小球旁器的 β1 受体 抑制肾素分泌 - 阻断突触前膜的 β2 受体 抑制 NA 释放的正 反馈 →↓NA 释 - 阻断中枢的 β 受体 中枢降压作用

用途  用于轻、中度高血压  高肾素型高血压  心排出量偏高型高血压  心率快的中青年高血压患者、伴心绞痛较好

禁忌症 1 ．心衰 2. 窦性心动过缓 3 ．房室传导阻滞 4. 支气管哮喘 注意 - 小剂量开始用药，每天不超过 300mg ； - 不能骤然停药，应首先逐渐减量.

血管扩张药 机制 舒张血管 →↓ 外周阻力 →↓BP 特点 - 反射性兴奋交感 N, ↑ 心率 - ↑ 肾素 - 常与 β 受体阻断药及利尿药合用

硝普钠 特点 - 起效快（约 1min ），作用强 - 短效（停药 5min 内血压回升） - 口服不吸收，需静滴给药 - 水溶液遇光不稳定 注意： 药液应新鲜配置并避光使用

用途 - 高血压危象 首选 - 难治性心衰 不良反应 - 滴注过快可导致过度降压 → 头痛、心悸、 出汗、呕吐 - 过量可致氰化物中毒

抗高血压药的合理应用 高血压的治疗目标  降低血压  改善靶器官的功能和形态  降低并发症的发生率和病死率

抗高血压药的合理应用 合理用药 根据高血压程度选药； 根据合并症选药； 长期用药、 联合用药 避免降压过快、过剧；避免血压波动 个体化治疗 原则：最好疗效、最少不良反应。 避免突然停药

根据并发症选用药物 1 、高血压合并窦性心动过速，年龄在 50 岁 以下的可用 β 受体阻断药 2 、高血压合并消化性溃疡：可乐定 3 、高血压合并心力衰竭、心脏扩大：氢氯 噻嗪、 ACEI 等，不用 β 受体阻断药 4 、高血压合并有糖尿病或痛风：不用噻嗪 类利尿药 5 、高血压合并支气管哮喘不用 β 受体阻断 药

高血压并发其他病症时的选药

思考题 1. 抗高血压药物的分类可分为哪几类？每类各举 一代表药。 2. 简述氢氯噻嗪、普萘洛尔、硝苯地平、卡托普 利、哌唑嗪的抗高血压作用机理及临床应用。 3. 为什么血管扩张药很少单用于抗高血 压病而需与利尿药及  - 受体阻断药合用？