وبا دكتر مسعود ضيائي

مقدمه و معرفي بيماري

تعريف و اهميت بهداشتي : وبا ( كلرا ) نوعي بيماري حاد است كه در اثر انتروتوكسين ويبركلراي كلونيزه شده در روده باريك، ايجاد مي شود و در اكثر موارد شديد، باعث از دست رفتن سريع مايع ها و الكتروليت ها از طريق روده مي گردد و در صورتي كه درمان نشود، به شوك هيپوولميك، اسيدوز متابوليك و مرگ بيماران منجر مي گردد.

اهميت بهداشتي اين بيماري كه يكي از قديمي ترين و شناخته شده ترين بيماريهاي مسري به حساب مي آيد در طول تاريخ، عده كثيري از انسانها را به هلاكت رسانده، در حال حاضر نيز نه تنها در روستاها و از طريق آب رودخانه ها و جويبارها و چاههاي كم عمق، بلكه در شهرها نيز از طريق آب لوله كشي خوب تصفيه نشده يا آلودگي مجدد و بين راهي آبهاي لوله كشي، گاهي به سرعت، منتشر مي شود و فاجعه بزرگي مي آفريند.

اهميت بهداشتي بنابراين، اهميت اين بيماري به عنوان يكي از معضل هاي مهم بهداشتي، در سراسر جهان، به قوت خود باقي مانده با توجه به قابليت پيشگيري و كنترل آن، لازم است تدريس اپيدميولوژي اين بيماري همواره جزء اولويت هاي آموزشي، در نظر گرفته شود.

عامل اتيولوژي ارگانيسم مولد وبا در انسان، به جنس ويبريو تعلق دارد. اين ارگانيسم ها در زير ميكروسكوپ زمينه تاريك، داراي حركت هاي نيزه اي شكل هستند و از نظر شكل ظاهري، ويرگول مانند مي باشند. ويبريوها باسيل هاي گرم منفي هوازي هستند. اين ارگانيسم ها جزء آنتروباكترياسه ها طبقه بندي مي گردند. در حال حاضر سروتايپ هاي O1 و O139 عامل وبا به حساب مي آيند.

اپيدميولوژي توصيفي و رويداد بيماري 1_ دوره نهفتگي دوره كمون بيماري، چند ساعت تا چند روز و به طور معمول در حدود 2 تا 3 روز است. 2_ سير طبيعي : به دنبال پشت سر گذاشتن دوره كمون اكثر موارد وبا به صورت بدون علامت يا با علايم باليني مختصري تظاهر مي نمايد. به طوري كه در رابطه با بيوتايپ التور، به ازاي هر يك مورد باليني 20 تا 100 مورد بدون علامت، حادث مي گردد.

اولين علايم بيماري، شامل افزايش حركت هاي دودي روده است كه بيمار، به صورت احساس پري و سروصدا در شكم، بيان مي نمايد و سپس مدفوع شلي كه نماي مشخص سوپ برنجي ندارد ظاهر مي گردد و بعد از چند بار دفع مدفوع آبكي، مواد دفعي، نماي سوپ برنجي به خود مي گيرد و بوي ماهي پيدا مي كند

سير طبيعي بيماري نيز با شدت دهيدراتاسيون در ارتباط مي باشد. به طوري كه مواد خفيف بيماري در عرض يك هفته خودبخود بهبود مي يابد و حال آنكه، در موارد شديد و با ميزان دفع مايع ها به يك ليتر در ساعت نيز مي رسد و در عرض 6 ساعت ممكن است به دز هيدراتاسيون بيش از 10% وزن بدن و شوك هيپوولميك و كلاپس، بينجامد و در صورت عدم جبران سريع مايع ها و الكتروليت ها به عوارض كليوي، قلبي، تنفسي و اسيدوز و مرگ بيمار منجر شود. اغلب موارد مرگ، در عرض بيش از 18 ساعت رخ مي دهد.

هشتمين پاندمي وبا از سال 1871 تا 1926 شش پاندمي در جهان اتفاق افتاده و هفتمين پاندمي در سال 1961 در اندونزي آغازشد. همچنين ممكن است سروتيپ o139 بنگال آغازگر هشتمين پاندمي وبا باشد. اين سروتيپ كه براي اولين بار در سال 1992 در هندوستان باعث ايجاد همه گيري وسيعي گرديد، در سال 1993 در 7 كشور آسيايي، يافت شد و بعيد نيست كه بسياري از موارد ديگري كه طي آن سال از آسيا به سازمان جهاني بهداشت گزارش شده است، از همين سروتيپ باشد و همچنين ممكن است اين سروتيپ آغازگر هشتمين پاندمي وبا باشد.

وضعيت بيماري در ايران نخستین شیوع وبا در ایران به سال ۱۲۳۶ باز می ‌‌ گردد. بیست و شش سال بعد، وبای دیگری در شهر تهران شیوع یافت. ریشارخان سفیر فرانسه در مورد وبای تهران می ‌‌ گوید : « بیست و چهارم ژوئیه [ دهم شعبان ۱۲۶۱ ه. ق ] که من به شهر آمده بودم، شاه به واسطه وبایی که بروز نموده بود از نیاوران کوچ کرده، توی کوه ‌ ها رفت... سی و یکم ژوئیه : امروز در کوچه که منزل دارم، یکصد و بیست نعش وبایی را شمردم که به قبرستان می ‌‌ بردند. گاهی دو سه تابوت گذاشته، حمل و نقل می ‌‌ کردند... احدی نزدیک به وبا زدگان نمی ‌ آمد۱.» شاه مملکت، فرار را بر قرار ترجیح داد و به جاهای خوش آب و هوای طهران رفت و « رعیت جماعت » تنها ماند و آنقدر کشته داد تا بیماری از شدت افتاد. ریشارخان

وضعيت بيماري در ايران اما به روزگار میرزا تقی خان امیر کبیر چنین نبود و این مرد دوراندیش و ایران دوست، به هنگام صدارت خود، در پیشگیری از بیماری ها، قدم ‌ های اساسی و جدی متناسب آن روزگار برداشت. به دستور امیر : جزوه قواعد معالجه وبا به چاپ رسید و « راجع به چگونگی این بیماری و جلوگیری از سرایت آن... میان روحانیان و سرشناسان محله ‌ های شهر پخش شد و این تدبیری ارزنده بود. به علاوه برای محافظت ممالک محروسه از آلودگی ناخوش مزبوره در مرزها، قاعده گراختین ( قرنطین ) گذارده شد که مسافران را چند روز در آنجا نگاه دارند و دود بدهند و بعد روانه شوند.

وضعيت بيماري در ايران میرزا آقا خان نوری نالایق، در سال ۱۲۷۳ با قرنطینه مرز عثمانی مخالفت کرد و نوشت : « از حالت قرانتین دولت عثمانی... به ستوه آمده ایم. نزدیک است که عنقریب حکم عمومی قطعی به کل اهالی ایران صادر شود که دیگر تردد خودشان را از خاک عثمانی، خاصه از عراق عرب موقوف دارند۳.» به این ترتیب وبا هرازچند گاهی در دیار ما شیوع می ‌‌ یافت و عده زیادی را به وادی هلاکت رهنمون می ‌‌ گشت و در همین سال از کن تا سوهانک زیاد تر از بیست، سی هزار نعش آوردند و در سال ۱۲۷۷ در تبریز ۲۴۷۴ نفر و در سال ۱۲۸۲ چهل هزار نفر مردند و در سال ۱۲۸۸ روزی ۲۰۰ تا ۴۰۰ نفر در کوچه و بازار و محله ‌ های تهران می ‌‌ مردند.

وضعيت بيماري در ايران و بر اثر قحطی مردم به خوردن سگ و الاغ و موش روی آوردند و در سال ۱۳۱۰ در تهران ۲۳۰۰۰ نفر مبتلا شدند و به دیار باقی شتافتند و « مردگان را یا در گاری ریختند و به گودال ‌ ها و خندق شهر انداختند و یا به گورستان ‌ ها بردند... در قبرستان ‌ ها چنان مرده می ‌‌ چیدند که گویا پارچه سفیدی روی گورستان کشیده ‌ اند و چون برخی را قبل از مرگ کامل و در حال اغما حمل می ‌‌ کردند... بعضی مرده ‌ ها وقت شستن و یا کفن کردن و یا به قبر گذاشتن بلند شده و زنده گشتند. آنان هم که هنوز نمرده بودند، حیران و سرگردان بر جای بودند و از بشره همه معلوم بود در میان بلا گرفتارند.

وضعيت بيماري در ايران سال ۱۲۸۳ شمسی بود. حاج سیاح محلاتی اشاره مبسوطی به چگونگی شیوع این بیماری در سال فوق دارد. او می ‌‌ گوید : عده ‌ ای زوار به قصد زیارت امام رضا ( ع ) از نجف راهی ایران شدند و به رغم تاکید اقامت در مرز جهت قرنطینه، آنها این امر را نادیده گرفتند و «... به زور وارد کرمانشاه شدند وبا هم که همراه خود آورده بودند در کرمانشاه طلوع کرد و همان روز جمعی مبتلا شدند و بیست و سه نفر همان روز اول مردند... به بروجرد و اصفهان و همدان و سایر جاها رفتند و مردم... جلوگیری نکردند وبا هم همراه ایشان به هر جا وارد شدند، نشر کرد... قم مشتعل شد،

وضعيت بيماري در ايران به حضرت عبدالعظیم وارد شدند، در آنجا ظاهر شد، خواستند برای طهران جلوگیری کرده قرنطینه بگذارند، در طهران هم طلوع کرد. با این کثافت و بی پرستاری و نبودن مریضخانه وبا بنای کشتار گذاشت. مردم دچار وحشت شدند، بزرگان و مقتدران به شمیران و سایر دهات و ییلاقات رفتند. کشتار این طور بلاها غالباً در فقرا و بیچارگان می ‌ شود ۰۰۰ » آنگونه که حاج سیاح می ‌‌ گوید، او به همراه مسیو نوز و همراهی شاه و عین الدوله تصمیم گرفتند مریضخانه ایجاد کنند. ابتدا چند دستگاه درشکه برای حمل بیماران و اشخاص متوفی تهیه شد؛ آنها که فوت کرده بودند به وسیله درشکه به غسالخانه برده می ‌‌ شدند و آن دسته که در مقابل بیماری مقاومت کرده بودند پس از مداوا « یک تومان پول و یک دست لباس » داده شد. حاج سیاح مسیو نوز

وضعيت بيماري در ايران درادامه مختارالسلطنه حاکم تهران نیز همراه آنان شد و کار تدفین و مداوا ادامه یافت، اما جهالت مردم، همچنان کار دست آنها می ‌‌ داد. او می ‌‌ گوید : « مختارالسلطنه کاملاً مشغول کار بوده چون معلوم شد نعشی را در قناتی انداخته ‌ اند و کار یک درشکه چی بوده که به غسالخانه نرسانده از این بابت مقرر کردیم درشکه چی که نعش می ‌‌ برد، از غسالخانه قبض وصول آورد، شب عدد اموات را با قبض مطابقت می ‌‌ کردیم.» هرچند مختارالسلطنه نیز در ادامه کار خود مبتلا به وبا شد و روز بعد درگذشت. مختارالسلطنه

وضعيت بيماري در ايران این وضع بعدها نیز کم و بیش وجود داشت و آب آلوده شهرهای مختلف ایران و به خصوص تهران، در فصول گرم سال، بهترین شرایط را برای شیوع وبا فراهم می ‌‌ آورد. سرانجام با لوله کشی آب تهران در سال ۱۳۳۴ وبا به صورت عام دیگر مشاهده نشد و در سال ۱۳۴۷ به وسیله مسئولین وقت وزارت بهداری، به عنوان یک بیماری بومی که هر آن امکان شیوع می ‌‌ توانست بیابد، معرفی شد.

وضعيت بيماري در ايران بر اساس آخرين آمار در سال ۱۳۷۷ نزديک به ده هزار نفر در ايران به اين بيماری مبتلا شدند و نزديک به يک صد نفر بر اثر اين بيماری جان باختند. يک سال بعد تعداد مبتلايان به اين بيماری به ۱۱۶۰ نفر کاهش يافت و در سال ۱۳۷۹ اين تعداد به ۳۴۵ نفر رسيد. بین سال ‌ های ۱۳۸۰ تا ۱۳۸۴ به طور متوسط هر ساله یك صد بیمار مبتلا به وبا در ایران دیده شده.

وضعيت بيماري در ايران طي نيم قرن گذشته اولين اپيدمي وباي التور در سال 1344 در ايران به وقوع پيوست و از آن پس بيماري در كشور ما حالت بومي به خود گرفت و همه ساله مواردي از آن به صورت تك گير در كانون هاي پراكنده و هرچند گاه يك بار به صورت همه گيري كوچك و بزرگ بروز مي كند.

وضعيت بيماري در ايران طي نيم قرن گذشته اين بيماري از اپيدمي سال 1344 تاكنون 9 بار به اوج رسيده كه عبارتند از : سال 1349 ، 663/19 مورد؛ سال 1354 ، 966/2 مورد؛ سال 1355 ، 100/2 مورد؛ سال 1356 ، 836/10 مورد؛ سال 1358 ، 856/1 مورد؛ سال 1364 ، 888/1 مورد؛ سال 1367 ، 485/2 مورد؛ سال 1368 ، 220/5 مورد. همچنين طبق آمار رسمي كه در سال 1998 به سازمان جهاني بهداشت، ارايه شده است در سال 1997 (1376 شمسي ) موارد ثابت شده وبا در سطح كشور، بالغ بر 106/1 مورد بوده است. ( طي طغيان بيماري در سال 1377 بيش از 000/10 مورد ).

وضعيت بيماري در ايران طي نيم قرن گذشته نوع عامل بيماريزا در سالهاي اگاوا، سه سال بعد اينابا و تا سال 1356 به طور متناوب اينابا و اگاوا از آن سال به بعد، اگاوا بوده است.

وضعيت بيماري در ايران طي نيم قرن گذشته بيماري، همه ساله در بسياري از استانهاي كشور، به صورت تك گير گزارش مي شود. به طوري كه در بعضي از مناطق، همه ساله، مواردي وجود دارد و در بعضي از مناطق ديگر همه گيريهايي رخ مي دهد. اين استان ها عبارتند از : تهران، آذربايجان شرقي، خوزستان، خراسان، سيستان و بلوچستان، اصفهان و كردستان. بيماري وباي التور، بيشتر در شهرها اتفاق مي افتد و ميزان مرگ و مير آن طي همه گيريها حدود 2/1% مي باشد.

وضعيت بيماري در ايران طي نيم قرن گذشته بررسي انجام شده در مورد همه گيريهايي كه تاكنون در كشور اتفاق افتاده است، نشان مي دهد كه منشاء تمامي اين اپيدمي ها آلودگي منابع آب آشاميدني، به وسيله فاضلاب بوده است. به عبارت ديگر، اپيدمي ها در مناطقي اتفاق مي افتد كه از نظر بهداشت آب و فاضلاب ضعيفترند و اين واقعيت را حتي در تاريخ پزشكي 170 سال گذشته كشور نيز مي توان ملاحظه كرد.

روش درماني ب جهت درمان دزهيدراتاسيون نسبي

درمان وبا Doxycycline Cap 100 mg Adult 300 mg / Single Dose Adult 100 mg / Bid ( روز اول ) mg / qd ( روز دوم و سوم )

Tetracycline Cap 250 mg 12.5 mg / kg 500 mg / qid ( for 3 days )

Co – Trimoxazole Tab : SMX 400 mg & TMP 80 mg Pediatric Tab: SMX 100 mg & TMP20 mg Suspension : SMX 200 mg & TMP40 mg SMX 25 mg / kg & TMP 5 mg / kg /Bid SMX 800 mg & TMP 160 mg /Bid ( for 3 days )

Furazolidone Tab 100 mg syr 50 mg / 15 ml 1.25 mg / kg / qid (for 3 days ) 100 mg / qid (for 3 days )

Erythromycin Film Coated Tab 200 mg ; 400 mg Suspension 200 mg / 5 ml Drop 100 mg / 2.5 ml 40 mg / kg / 24 h (evry 8 h ) (for 3 days ) Max 1g / day

or Ciprofloxacin Tab 250 mg ;500 mg 30 mg / kg / Single Dose ( Max 1 g ) 15 mg / kg / Bid (for 3 days )

رژيم غذايي بيماران اسهالي 1 – دوغ پاستوريزه 2 – چاي كم رنگ 3 – آب فراوان 4 – آب سيب ( در خانه تهيه شود ) 5 – آب هويج ( در خانه تهيه شود ) 6 – كته ماست 7 - سوپ رقيق ( بعد از كاهش شدت اسهال ) 8 – مرغ آبپز يا كبابي ( بعد از كاهش شدت اسهال )

مواد غذايي كه نبايد مصرف شود : رژيم غذايي بيماران اسهالي 1 – نوشابه 2 – سانديس 3 – كمپوت 4 – نوشيدني ها و آب ميوه هاي اسانس دار

پيشگيري و كنترل

پيشگيري اوليه : ارتقاي آگاهي هاي بهداشتي مردم بخصوص افراد در معرض خطر تأمين آب آشاميدني سالم به وسيله شركت هاي آب و فاضلاب دفع بهداشتي مدفوع و فراهم كردن امكانات مناسب به منظور شستشوي دست ها واكسيناسيون وبا تأثيري در كنترل بيماري و تماس يافتگان، ندارد محدوديت جابجايي افراد و حمل غذاها و ساير كالاها قابل توصيه نمي باشد كموپروفيلاكسي ( پيشگيري دارويي ) دسته جمعي قابل توصيه نمي باشد

در رابطه با پيشگيري اوليه رعايت نكته هاي زير نيز ضروري به نظر مي رسد : _ گزارش موارد به مراكز بهداشت : موارد وباي ناشي از ويبريوي O139 مي بايد به سازمان جهاني بهداشت گزارش شود، ولي از آنجا كه يافته هاي باليني آن شبيه وباي ناشي از ويبريوهاي O1 است، از نظر اپيدميولوژي تنها زماني كه بزرگسالان يك منطقه، بيش از حد قابل انتظار دچار وبا شوند، بايد به طور قوي به وجود وباي ناشي از ويبريوي O139 مشكوك شده، موارد را همراه با نمونه هاي سرمي به سازمان جهاني بهداشت گزارش نمود.

_ جداسازي ( ايزولاسيون ) بيماران : مبتلايان به وباي حاد، بهتر است در بيمارستان ها بستري شوند، ولي نيازي به جداسازي مطلق آنها نمي باشد. در صورتي كه بهداشت فردي و نظافت و شستشو به دقت رعايت شود، تماس پرسنل بيمارستان،به منظور مراقبت هاي درماني و نيز تماس ديداركنندگان با مبتلايان به وبايي كه در بخش بستري هستند، خطري ندارد.

_ كنترل مگس : اگرچه مگس ممكن است باعث انتقال ويبريوكلرا از محلي به محل ديگر بشود، ولي اهميت آن چندان مشخص نمي باشد. _ مدفوع، مواد استفراغ شده و وسايلي كه مورد استفاده بيماران قرار گرفته است، بايد به وسيله حرارت يا اسيد كربونيك و يا ديگر مواد ضد عفوني كننده، مورد گندزدايي قرار گيرد.

پيشگيري ثانويه پيشگيري ثانويه شامل درمان به موقع بيماران با مايع ها، الكتروليت ها و پادزيست هاي مناسب است. در حال حاضر از آنجا كه تأثير واكسن و اقدام هاي كنترلي ديگر ارزش چنداني طي اپيدمي ها ندارد و از طرفي درمان بيماران، آسان، ارزان و مؤثر مي باشد و با شناسايي و درمان بيماران مي توان از آلودگي بيشتر آب و مواد غذايي جلوگيري نمود، اهميت درمان مورد تأكيد قرار مي گيرد.. با انجام تدابير درماني كافي، دليلي براي تلف شدن مبتلايان به وبا وجود ندارد.

پيشگيري ثالثيه اين بيماران، گاهي ممكن است دچار اولسر قرنيه، كوله سيستيت، پنوموني ( در مناطق سرد ) ، گانگرن انتهاها، آلت تناسلي و بيضه شوند و حوادث عروقي مغز نيز در سالمندان گزارش شده است.. در صورت بروز هر يك از اين عوارض، لازم است از پيشرفت آنها و بروز داغ هاي پايدار جلوگيري شود. دياليز و پيوند كليه در افرادي كه به دليل نكروز حاد توبولر كليوي، كليه هاي خود را از دست داده اند، ممكن است لازم شود.

ديگر اقدام هاي كنترلي اقدام هايي كه طي طغيانها، همه گيري ها و پاندمي هاي بيماري بايد انجام داد : 1. فراهم نمودن تسهيلات درماني 2. پيشگيري دارويي ( كموپروفيلاكسي ) به نحوي كه پيش از اين ذكر شد. 3. اقدام هاي سريع،جهت حصول اطمينان از سالم بودن آب هاي مصرفي وجوشاندن آب هاي مورد مصرف تا زماني كه به مخزن اصلي آب منطقه، به اندازه كافي، كلر اضافه گردد و سپس جلوگيري از آلودگي بعدي آنها 4. فراهم نمودن امكانات مناسب، جهت دفع فاضلاب 5. پژوهش در مورد وسايل انتقال

نظارت بر امر تهيه اغذيه و اشربه همگاني و جلوگيري از آلودگي بعد از طبخ غذاها به وسيله مگس يا دستان آلوده كنترل مگس ارتقاي آگاهي هاي بهداشتي مردم به وسيله صدا و سيما، مطبوعات، روحانيان مذاهب و معلمان مدارس و نهضت سواد آموزي كنترل همه گيري رعب و وحشت، از طريق رسانه هاي گروهي، توجيه شوراهاي اسلامي محلي و رابطان بهداشتي به منظور اطلاع رساني مستقيم به ساكنان محله هاي درگير همه گيري

اقدام هايي كه طي بروز حوادث و سوانحي مانند سيل، زلزله، آتشفشان، جنگ و امثال آن بايد انجام داد : در مناطقي كه بيماري وبا حالت بومي ( آندميك ) دارد، تجمع تعداد زيادي از افراد در يك محل بدون اينكه امكانات كافي از نظر آب و غذاي سالم براي آنها فراهم گردد، بر خطر بروز همه گيري وبا خواهد افزود و بنابراين، مي بايد مسؤولان امر، به اين موضوع توجه داشته باشند.

اولين مورد وباي وارده به هر كشور، اولين مورد انتقال محلي و حتي غير وارده وباي ناشي از سوش هاي ويبريوكلراي O1 و O139 را در مناطقي كه قبل از آن عاري از بيماري شناخته شده است، مي بايد با هر وسيله ممكن، به سازمان جهاني بهداشت و كشورهاي همسايه اطلاع داد. با افرادي كه با كشتي ها، هواپيماها و وسايل نقليه زميني كه از مناطق وبا زده مي آيند، بايد طبق قوانين بهداشت بين المللي مصوب WHO برخورد گردد.

سازمان جهاني بهداشت، در كساني كه قصد مسافرت به كشوري ديگري را دارند، واكسن وبا را توصيه نمي كند و هيچ كشوري هم به طور رسمي درخواست گواهي تزريق اين واكسن را نمي كند. طبق قوانين بين المللي بهداشت « در مسافراني كه از مناطق آلوده مي آيند، در صورتي كه در محدوده زماني دوره نهفتگي بيماري هستند يا علايم باليني مشكوك به وبا دارند، لازم است آزمايش مدفوع انجام شود. » طي همه گيري هاي شديد وبا مي توان از كمك هاي مراكز همكاري هاي سازمان جهاني بهداشت برخوردار شد.

نكته كنترل وبا در هر كشور، در گروه مدرنيزه كردن سيستم آب و فاضلاب و اعمال همين اقدام ها در ساير كشورها مي باشد.

خسته نباشيد