Risk Management In Clinical Governance M.SAYAR M.D Azad University 1

Clinical Governance A Model For Quality Improvement 2

To err is Human 3

4 دهه 90 میلادی

5 جلوگیری از خطا کاهش شکایات خدمات پزشکی بهتر به بیماران

خانم 70 ساله ای با بیماری زمینه ای قلبی – ریوی شدید جهت بیوپسی شریان تمپورال بستری و با قبول ریسک بیهوشی در اتاق عمل بیوپسی میشود. پس از آنکه جراح اتاق عمل را ترک میکند ، پرستار مسئول نمونه بیوپسی را به تصور اینکه بافت بی ارزش است دور می اندازد. خانواده بیمار با اطلاع از این موضوع بسیار عصبانی هستند و در صدد شکایت از دکتر و بیمارستان و.... هستند. 6

7 1. با این پرستار چه باید کرد؟ 2. آیا فقط مقصر این پرستار است؟ 3. به نظر شما چه کسان دیگری در بروز این خطا سهیم بوده اند؟

8 1. پزشک جراح قبل از شروع عمل با پرستار اسکراب و دیگر پرسنل صحبتی در مورد اینکه چه کار میخواهد بکند نکرده بود. 2. جراح نوشتن برگه درخواست آزمایش میکروسکوپی نمونه را شفاهأ به دستیار سپرده بوده است. 4. پرستار مذکور شب قبل کشیک بوده و صبح با غیبت صبح کار در اثر اشتباه برنامه ریزی ماهیانه اتاق عمل و کمبود پرسنل به جای فرد غایب به کار گمارده شده است. 5. مدیر برنامه ریزی اتاق عمل ، کمبود پرسنل ، کمبود بودجه و... را علت می داند. 3. نمونه بیوپسی بر روی گاز و نه در ظرف مربوطه گذاشته شده است. 6. بیمار چون از نزدیکان یکی از پرسنل بیمارستان بوده ، از روز قبل جهت انجام اقدامات Pre-op بستری نشده و در روز عمل به صورت سرپایی پذیرش شده است. 7. در پرونده بیمار غیر از چند برگ آزمایش و یک مشاوره قلب و ریه مربوط یه هفته قبل ، اثری از شرح حال و سایر یادداشت های ضروری نیست. 8. عدم وجود EPR

9 1. اگر جراح قبل از عمل راجع به آن با پرسنل اتاق عمل صحبت کرده بود. 2. اگر درخواست آزمایش میکروسکوپیک توسط خود جراح نوشته و به دست فردی مسئول سپرده شده بود. 3. اگر نمونه بیوپسی در ظرف مشخص گذاشته شده بود. 4. اگر از پرستار مذکور در اثر کشیک طولانی این قدر خسته نبود. 5. اگر برنامه ریزی اتاق عمل ، بودجه و مدیریت مناسب بود. 6. اگر بیمار در روز قبل در بخش بستری و طبق روتین Pre-Op انجام شده بود. این اشتباه پیش نمی آمد اگر اگر پرونده بیمار شرح حال میداشت. 8. اگر اگر

10 1. آنالیز دقیق واقعه 2. جمع بندی و نتیجه گیری 3. گزارش آنالیز واقعه و تحلیل آن با مسئولان مربوطه 4. آموختن از این واقعه در جلسات بحث درون گروهی ( پرستاران ، اطبا و...) 5. بازبینی مراحل و پروسه ها به طور مکرر 6. استفاده از پروتکل ها و Guide Line مناسب

گزارش باید : 11 شفاف مو شکافانه از هر واقعه ای هر اندازه که کوچک باشد دقیق

12 تصمیم گیری باید : شفاف منطقی در اتاقی با درهای باز انجام گیرد

Clinical Governance a systematic approach to maintaining and improving the quality of patient care within a health system. 13

14 Education & Training Clinical Governance Clinical Effectiveness Openness Clinical audit Research And Development

. Risk Should be avoided. Adverse events rapidly detected. Openly investigated. Lessens Learned. Good Practice disseminated. Systems in place 15 To achieve good clinical Governance

16

An approach to improving the quality of, and safety of health care by identifying circumstances that put patients, staff and organizations at risk and acting to prevent or control those risks. 17 Risk Management

18 A careful examination of what. Could cause harm. Its significance and. What precautions are needed to eliminate the risk or reduce it to an acceptable level Risk Management

19 Risk Management Benefits

- For patients 20. Improved quality of care and service. enhanced patient safety. Confidence in the service

- For health care professionals 21. Protection of confidence and reputation. Quality procedures and staff involvement. Decreased numbers of complaints

The four principles of Risk Management 22

23 1. Identify the risk what’s likely to go wrong?

24 2. Assess the risk what are the chances of going wrong, what could happen, does it matter?

25 3. Reduce/eliminate the risk what can you do about it

26 4. Cost of the risk what are the costs of getting it right V. the cost of getting it wrong?

27 MONITOR AND REVIEW COMMUNICATION AND CONSULTATION ESTABLISH CONTEXT IDENTIFY RISKS ANALYSE RISKS EVALUATE AND RANK RISKS RISK REGISTER Assess RISKS TREAT RISKS

What is a risk register? 28

What is a risk register? 1. Each risk that you identify should be recorded in a register that summarizes. 29

What is a risk register? 2. A description of the risk, its cause and impact, the existing control for the risk 30

What is a risk register? 3. An assessment of the consequences and likelihood of the risk happening with the existing controls 31

What is a risk register? 4.The risk rating: low, medium, high or very high 32

What is a risk register? 5. the overall priority of the risk. 33

34 How do I take action on risks? Draw up an action plan

How do I take action on risks? Changing treatment process 2. A safer system 3. Control or barrier to the Risk

Learning from risks? Incident reporting of errors and near misses Clinical effectiveness and audit projects that may impact or influence risk Work done by other committees and groups detailed in minutes and reports Complaints and claims management that identify risks. Local and national policies i.e. waiting times initiatives, risk management strategy Joint working arrangement documents and service level agreements Clinical outcome indicators that tell you whether you have achieved what you want from an intervention 36

Lunch Time Please Wake Up 37

Thank You 38