肝脏疾病 华西医学普通外科 陈晓理

第一节 肝的相关基础知识

肝解剖分段

肝的生理功能 分泌胆汁： ml/d 代谢功能： ①糖代谢（肝糖素、糖素异生） ②蛋白代谢：合成、脱氨、转氨 （白蛋白、纤维蛋白之凝血酶素，尿素） ③脂肪代谢（磷脂、胆固醇） ④维生素代谢 ⑤激素代谢 凝血功能：纤维蛋白之凝血酶，凝血因子 Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ 解毒作用：内源或外源性毒物 吞噬和免疫作用： Kupfffer cell 造血和调节血液循环 再生能力

肝脏手术有关的生理问题  肝脏的再生能力 正常肝脏能承受 70%-90% 的肝切除，肝硬化 者仅能耐受低于 50% 的肝切除  肝对于缺血的耐受能力 肝脏能耐受 分钟的血流阻断，最长有 60 分钟的报道。 阻断肝动脉基本不影响肝实质细胞的功能， 阻断门静脉使肝萎缩。即使阻断局部肝组 织的门，肝血流肝脏也不一定坏死。

肝脏疾病的检查方法 影象学检查  B 超， CT ， MRI ，  动脉造影，核素显像。

Child 肝功能分级 ———————————————————————— 检查项目 A B C ———————————————————————— 胆红素 >51.3 ALB > <30 腹水 无 易控制 难控制 脑病 无 轻 重 营养 优 良 差 ————————————————————————

第二节 门脉高压症  正常门静脉压力为 13-24cmH 2 O 。  门静脉压高于 30-50cmH2O ，并有 静脉曲张，脾大，腹水的综合症。  包括肝前，肝性，肝后等类型。

四大侧枝循环  食道胃底 — 奇静脉 上消化道出血 脐周静脉 海蛇头征 痔上 — 痔下静脉 内痔及出血 腹膜后静脉丛

临床特征  上消化道出血  腹水  脾大，脾功能亢进  门脉高压性胃病，肠病  诊断：血常规，肝功，  B 超，消化道造影

胃底食道静脉曲张破裂出血的抢救 --- 非手术治疗  1 一般处理：输血，禁食，监护。  2 双囊三腔管压迫止血。  3 药物止血：  血管加压素，生长抑素，洛塞克  4 内镜治疗： 套扎，硬化治疗  5 TIPS

双囊三腔管

胃底食道静脉曲张破裂出血的抢救 --- 手术治疗  1 肝功能不佳，首选肝移植。  2 脾切除，门奇断流术。  3 门腔分流术。  4 单纯脾切除术。

第二节 原发性肝癌 发病率高：占肿瘤死因第二位，全世界 54 万 / 年， 中国 31.8 万（ 58% ） 预后差：平均生存时间 6 个月 地理分布：东南沿海 > 内陆， 103.8/10 万人 性别：男：女为 5-11 ： 1 年龄：非洲 岁，中国 ，美国 岁

病因学 病毒性肝炎：肝炎 —— 肝硬化 —— 肝癌 三步曲 肝癌病人 70-90% 合并肝硬化 台湾随访 9 年，肝癌发病率 HBV + 500/10 万 - 5/10 万 HBV 、 HVC 和 HDV 与肝癌有关 黄曲霉素 B 1 饮水污染：微半球藻和节球藻有促癌和致癌作用 其它：亚硝胺、硒、营养、饮酒等

原发性肝癌 —— 病理  大体分型：巨块型，结节型，弥漫型  细胞分型：肝细胞型，胆管细胞型 混合型  临床分期： 微小肝癌（ 2-<5cm ） 大肝癌（ >5-<10cm ） 巨大肝癌（ >10cm)

原发性肝癌 — 转移方式  肝内转移为主  肺，脑，骨远处转移  肝门淋巴转移

原发性肝癌 临床表现  亚临床期肝癌：  临床期肝癌：  肝区疼痛，肝脏肿块， 肝癌破裂；全身衰竭，

肝癌的诊断标准 ：  1 AFP>400ng/L,  2 两种以上影象学检查有肿瘤特征  3 穿刺细胞学或活解证实

AFP 的临床意义  持续高于 400ng/L 排除其他疾病 可确诊  约 30% 以上的肝癌病人 AFP 阴性  术后 AFP 的变化可作为疗效依据  术后监测 AFP 变化可发现复发

原发性肝癌 --- 鉴别诊断  继发性肝癌  肝血管瘤  肝脓肿  肝囊肿

原发性肝癌 --- 治疗  手术切除  肝动脉栓塞  间质治疗：  肝移植

治 疗 手术切除：首选最有效的方法 适应证：①一般情况较好 ②肝功基本正常（ Child A ） ③无肝外转移证据 ④肿瘤局限半肝之内 禁忌证：①存在心肺肾等重要脏器病变 ②肝功属 Child C 级 ③存在肝外转移证据 根治性与姑息性切除 不能切除肝癌的手术治疗：肝动脉栓塞、结扎等 肝脏移植 无门静脉癌栓，无肝外转移者

3. 非手术治疗 ① TACE ②经皮肝穿无水 糖代谢治疗 ③射频 ④海扶刀 适于瘤体较小但存在手术禁忌者 4. 化疗、仅 20% 敏感 5. 生物治疗 6. 中医中药

第四节 肝包虫病（ hepatic hydatidosis ） 一、病因、病理 细粒棘球蚴 泡状棘球蚴 棘球细 内囊 外囊 人 终末宿主 中间宿主 （狗、狐、狼） 牛、羊、马） 生发层 角层层 囊肿

二、诊断 1. 牧区接触史 2. 症状：上腹饱胀、食欲不振、腹痛、上腹肿块 3. 体征：肝大、肿块、发热、黄疸等 4.B 超、 CT 5. 检验 ①嗜酸性粒细胞计数 ↑ （ 4-12% ） ② Casohi 试验 ③间接血凝法试验 6. 禁忌穿刺诊断

并发症 1. 囊肿继发感染 2. 囊肿破裂 肺、胸腔 腹腔 胆道

2. 肝叶切除术 3. 药物治疗：甲苯达唑

第五节 肝脓肿 一、细菌性肝脓肿（ bacterial liver abscess ） （一）病因病理 胆道 —— 大肠杆菌 门静脉 —— 肝动脉 —— 金黄色葡萄球菌 淋巴系统 ——

（二）临床表现 1. 起病急、寒残高垫 2. 肝区痛 3. 全身中毒症状：乏力、恶心、呕吐 4. 体征：肝大、叩痛、反应性胸腔积液

（三）并发症 向上穿破：膈下脓肿、脓胸、支气管胸膜瘘 向腹腔：腹膜炎 少数穿破入胃、大肠、门静脉、 下腔静脉、胆道等

（五）治疗 1. 非手术治疗 ①大剂量抗生素 ②全身支持疗法 ③ B 超引导下穿刺，置管引流 2. 手术治疗 ①脓肿切开引流术 ②肝叶切除术

肝脓肿肋间饱满和触痛区

OLT2 马 **, 女,44 岁, LC, OPE

OLT3, 罗 **, 男,55 岁,LC, 肝 衰, ,OPE