ŠIRDIES NEPAKANKAMUMO GYDYMO YPATUMAI GYDANT HIPERTENZINĘ ŠIRDIES LIGĄ Aušra Kavoliūnienė, Kauno medicinos universiteto docentė Kauno medicinos universiteto klinikų Kardiologijos klinikos II kardiologijos skyriaus vadovė 2008 ruduo, šeimos gydytojams

HIPERTENZIJA – RIZIKOS VEIKSNYS NR.1 ŠN IŠSIVYSTYMUI 60 Framingham Heart Study Hypertension is the most common risk factor for HF. In a population-based sample followed for up to 20 years, investigators for the Framingham Heart Study determined that hypertension antedated the development of HF in 91% of cases.1 Hypertension carried the greatest population-attributable risk for development of HF of all risk factors: 39% in men and 59% in women. The risk for developing HF is ~2 greater in hypertensive men and ~3 greater in hypertensive women compared with normotensive subjects. Overall, hypertension is present in ~60% of men and women with HF. In addition, the risk of HF is ~6 greater in men and women who have had a myocardial infarction (MI). Angina, valvular heart disease, left ventricular (LV) hypertrophy, and diabetes also were predictive of increased risk for HF in both sexes. 40 Population- attributable risk (%) 20 AH MI Angina VHD LVH Diabetes Hazard ratio M 2.1 6.3 1.4 2.5 2.2 1.8 W 3.3 6.0 1.7 2.8 3.7 Men Women VHD = valvular heart disease Levy D at al. JAMA. 1996;275:1557-62. 1. Levy D, Larson MG, Vasan RS, Kannel WB, Ho KKL. The progression from hypertension to congestive heart failure. JAMA. 1996;275:1557-1562.

HŠL FAKTAI Paplitimas nėra žinomas KSH nustatoma EKG 2.9% vyrams ir 1.5% moterims KSH nustatoma 2D EchoKG 15-20%. Hipertenzija nustatoma kaip pirminė ŠN priežastis 10%, o vyresniems nei 65 m. - 68%. Kai kurie populiacijos tyrimai rodo HŠL kaip ŠN priežastį iki 50-60% Kai yra hipertenzija, rizika išsivystyti ŠN labai didėja Gonzales A et al. New directions in the assesment and tratment of hypertensive heart disease Curr Opin Nephrol Hypertens2005, 14:428-434

www.adhereregistry.com

EUROPOS ŠIRDIES TYRIMO “ŪMINIS ŠN” REZULTATAI (n 2467) ESC, Stockholm, September 2005. http://webcast.prous.com

EUROPOS ŠIRDIES TYRIMO “ŪMINIS ŠN” REZULTATAI (n 2467) ESC, Stockholm, September 2005. http://webcast.prous.com

LIKUSIO GYVENIMO RIZIKA ŠN IŠSIVYSTYMUI ATSIŽVELGIANT Į AKS, GYDYMĄ BEI AMŽIAUS GRUPES Lloyd-Jones DM et al. The Famingham Heart Study Circulation, 2002,106:3068-3072.

Persirgtas MI Vožtuvų ligos OMG nepadeda, ŠN simptomai ramybėje Didelė ŠN rizika Ikiklinikinis ŠN Širdies nepakankamumas LDR ŠN šsivystymui, bet nėra širdies ligos AH, VAL, CD, MBS; Kardio- toksinai, KMP paveldėjimas Tikslai Nerūkyti, riboti alkoholį, didinti fizinį aktyvumą, gydyti hipertenziją, CD, MBS Vaistai: AKFI ar ARB, KG ligoms ar CD A Yra širdies liga, nėra ŠN simptomų HŠL Persirgtas MI Vožtuvų ligos Tikslai kaip A stadijoje Vaistai: AKFI ar ARB BB Prietaisai: IKD B Buvusi ar esama ŠN klinika HŠL ir ŠN klinika C Tikslai kaip a ir B stadijose Vaistai: DU, AKFI, BB Vaistai kai kam: ARB, ALA, ŠVG, nitratai / hidralazinas Prietaisai: ŠRG, IKD Atsparus gydymui ŠN OMG nepadeda, ŠN simptomai ramybėje Tikslai kaip A, B, C st. Gydymo pasirinkimas: pasirengimas gyvenimo pabaigai Specialiosios priemonės: inotropai, š. transplantacija, SPP, eksperimentinė chirurgija ar vaistai D Struktūrinė širdies liga ŠN simptomai ŠN simptomai ramybėje Hunt SA, et al. Circulation. 2005;112:1825-1852.

Sistolinė disfunkcija Diastolinė disfunkcija Besimptomė KS disfunkcija PAH HŠL HŠL komplikacijos Sistolinė disfunkcija KSH NutukimasCukraligė ŠN AH Diastolinė disfunkcija MI Rūkymas Dislipidemija Cukraligė Hanssen Vasan and Levy. Arch Intern Med 1996;156:1789. Phocus Dec 01 Normali KS struktūra ir funkcija KS remodeliavimas Besimptomė KS disfunkcija Klinikinis ŠN Modifikuota pagal Vasan RS et al. Arch Intern Med 1996

KSH pavyzdžiai Diastolinis ŠN Sistolinis ŠN Normalus skilvelis Koncentrinis KS remodeliavimas – KS masė nepadidėjusi, bet sienelė yra sustorėjusi, o KS tūris normalus. Taip yra išsaugoma sistolinė funkcija, bet nukenčia diastolinė- KSDD Koncentrinė hipertrofija – KS sienelė sustorėjusi, KS masė padidėjusi, n . KS diastolinis tūris, KSDD Tokia KSH būdinga dideliam kraujo spaudimui. Ekscentrinė hipertrofija – KS sienelė normali ar suplonėjusi, KS masė padidėjusi, sistolinė ir diastolinė disfunkcija. Būdinga progresuojančiam ŠN Diastolinis ŠN Sistolinis ŠN

KS GEOMETRIJOS POKYČIAI , KAI YRA ARTERINĖ HIPERTENZIJA EKSCENTRINĖ KSH KONCENTRINĖ KSH Tūrio perkrova Dinaminis krūvis G.b. fiziologinė adaptacija Miocitų hipertrofija Spaudimo perkrova Statinis krūvis Patologinė būsena J.a. išbujojimas ir fibrozė Kahan T., Bergfeldt L. Heart 2005,91:250-256

Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187 www.eshonline.org

Antihipertenzinis gydymas: vaistų pasirinkimas ŠKL Vaistų grupė Persirgtas insultas Bet kuri (ir BB) Persirgtas MI BB, AKFI, ARB KA BB, KKB ŠN DIUR, BB, AKFI, ARB, ALA Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.

BB gydant sergančiuosius AH Nekomplikuotai AH gydyti BB nėra pirmo pasirinkimo vaistai Nekontroliuojamia AH gydyti , AH komplikacijoms gydyti BB turi būti gydymo plane. Nekomplikuota AH Nekontroliuojama AH AH Persirgus MI ŠN KA Aritmijos BB naudojimas 100% 0% Bangalore et al Cardiovascular Protection Using Beta-Blockers. A Critical Review of the Evidence. JACC Vol.50, No.7, 2007: 563-72

J Am Coll Cardiol, 2008; 52:1062-1072, doi:10. 1016/j. jacc. 2008. 05 J Am Coll Cardiol, 2008; 52:1062-1072, doi:10.1016/j.jacc.2008.05.057 CLINICAL RESEARCH: HEART FAILURE Beta-Blockers for Primary Prevention of Heart Failure in Patients With Hypertension Insights From a Meta-Analysis Sripal Bangalore, MD, MHA, David Wild, MD, Sanobar Parkar, MD, MPH, Marrick Kukin, MD, FACC and Franz H. Messerli, MD, FACC* Department of Medicine, Division of Cardiology, St Luke's Roosevelt Hospital and Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York, New York Manuscript received October 26, 2007; revised manuscript received May 7, 2008, accepted May 13, 2008. Results: Among the 12 randomized controlled trials, which evaluated 112,177 patients with hypertension, BBs reduced blood pressure by 12.6/6.1 mm Hg when compared with placebo, resulting in a 23% (trend) reduction in HF risk (p = 0.055). When compared with other agents, the antihypertensive efficacy of BBs was comparable, which resulted in similar but no incremental benefit for HF risk reduction in the overall cohort (risk ratio: 1.00; 95% confidence interval: 0.92 to 1.08), in the elderly (60 years) or in the young (<60 years). Analyses of secondary outcomes showed that BBs confirmed similar but no incremental benefit for the outcomes of all-cause mortality, cardiovascular mortality, and myocardial infarction but increased stroke risk by 19% in the elderly. Conclusions: In hypertensive patients, primary prevention of HF is strongly dependent on blood pressure reduction. When compared with other antihypertensive agents, there was similar but no incremental benefit of BBs for the prevention of HF. However, given the increased risk of stroke in the elderly, BBs should not be considered as first-line agents for prevention of HF.

Arterinis kraujospūdis (mmHg) Vidutinė papildoma rizika Kiti rizikos veiksniai (RV), ikiklinikinis OTP ar liga Arterinis kraujospūdis (mmHg) Normalus sAKS 120-129 dAKS 80-84 Aukštas normalus sAKS130-139 arba dAKS 85-89 Iº AH sAKS 140-159 dAKS 90-99 IIº AH sAKS 160-179 dAKS 100 -109 IIIº AH sAKS ≥180 dAKS≥ 110 Nėra kitų RV Įprastinė rizika Maža papildoma Vidutinė Didelė 1-2 RV Vidutinė papildoma rizika papildoma rizika Labai didelė ≥ 3 RV arba MS, ikiklinikinis OTP ar CD Lydinčios klinikinės būklės: ŠKL ar inkstų liga rizika sudaryti atsižvelgiant į bendrąją absoliučią trumpalaikę ( per artimiausius 10 metų) riziką susirgti ŠKL. Pagal Framinghamo kriterijus tai būtų: SCORE kriterijus: Žema <15 proc. < 4 proc. Vidutinė 15-20 proc. 4-5 proc. Aukšta 20-30 proc. 5-8 proc. Labai aukšta

AH – kaip vienas iš dauginių rizikos veiksnių AH+VAL+CD: 27%-69% besimptomė KSDD Ho et al, Teerlink et al. The Framingham Heart Study  

www.escardio.org

ŠN klinikinio sindromo kriterijai ŠN simptomai: dusulys f.k. metu ar ramybėje, silpnumas, nuovargis, kulkšnių tinimas ŠN požymiai: tachycardia, tachypnoe, staziniai karkalai, hydrothorax, jungo venų spaudimo padidėjimas, hepatomegalija, edemos Širdies struktūros ir funkcijos patologijos ramybėje įrodymai: kardiomegalija, S3, ūžesiai, 2D EchoKG požymiai, BNP  . ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart Journal, 2008, August 31

ŠN gydymo tikslai Įtakoti prognozę: ilginti išgyvenimą Įtakoti sergamumą: Mažinti simptomus ir požymius Gerinti gyvenimo kokybę Didinti fizinį pajėgumą Mažinti hospitalinio gydymo reikmes Pasiruošti gyvenimo pabaigai, jei prognozė bloga Pasirūpinti profilaktika: perspėti miokardo pažaidą, perspėti pažaidos progresavimą (remodeliavimąsi), apsaugoti nuo kartotinos dekompensacijos, išvengti hospitalizavimo (pasirinkti GGG)

ŠN gydymas, kai priežastis- arterinė hipertenzija Jei KS disfunkcija sistolinė (IA): SKS ir DKS sumažintas iki tikslinio <140/90 mmHg arba <130/80 mmHg , jei CD, LDR ( insultas, MI, inkstų disfunkcija, proteinurija) RAAS blokatoriai (AKFI, o jų netoleruojant – ARB) – pirmiausiai pasirinktini vaistai

KSH pavyzdžiai Diastolinis ŠN (ŠNNIF) Normalus skilvelis Koncentrinis KS remodeliavimas – KS masė nepadidėjusi, bet sienelė yra sustorėjusi, o KS tūris normalus. Taip yra išsaugoma sistolinė funkcija, bet nukenčia diastolinė- KSDD Koncentrinė hipertrofija – KS sienelė sustorėjusi, KS masė padidėjusi, n . KS diastolinis tūris, KSDD Tokia KSH būdinga dideliam kraujo spaudimui. Ekscentrinė hipertrofija – KS sienelė normali ar suplonėjusi, KS masė padidėjusi, sistolinė ir diastolinė disfunkcija. Būdinga progresuojančiam ŠN Diastolinis ŠN (ŠNNIF)

ŠN gydymas, kai priežastis- arterinė hipertenzija Jei ŠNNIF (IA): SKS ir DKS sumažintas iki tikslinio <140/90 mmHg arba <130/80 mmHg , jei LDR ir CD RAAS blokatoriai (AKFI, o jų netoleruojant – ARB) – pirmiausiai pasirinktini vaistai “Agresyvus gydymas” vaistų deriniais

Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKF inhibitoriai). Veikimo mechanizmas: sutrikdomas angiotenzino II susidarymas, stiprinamas kininų poveikis ir prostaglandinų sintezė. Šalina simptomus bei mažina hospitalizavimo ir mirties riziką. Indikacijos: 1. Sistolinis ŠN, nepriklausomai nuo ŠN sunkumo; 2. Kairiojo skilvelio disfunkcija simptomų nejaučiantiems pacientams (B stadija). Kontraindikacijos: 1) angioedema, 2) abipusis inkstų arterijų susiaurėjimas, 3) kosulys (tada pasirenkamas ARB).

AKF inhibitorių dozavimas AKFI pavadinimas Pradinė dozė (mg) Palaikomoji dozė (mg) Kaptoprilis 6.25 × 3 50 ×3 Enalaprilis 2.5 × 2 20 ×2 Fosinoprilis 5 x 1 40 x 1 Kvinaprilis 5 x 2 20 x 2 Lisinoprilis 2.5 × 1 40 ×1 Perindoprilis 2,0 - 2.5 × 1 10 (16) ×1 Ramiprilis 1,25 × 1 10 ×1 Trandolaprilis 1 x 1 4 x1

Šalutinės reakcijos atsiranda dėl: angiotenzino slopinimo: hipotenzija, inkstų funkcijos pablogėjimas (pradžioje gydymo gali nedaug padidėti šlapalo, kreatinino ir kalio koncentracija). 2) kininų potencijavimo: atkaklus kosulys 5–15%, angioedema; 3) kitų: bėrimas, skonio sutrikimas < 1%.

Gydymo AKFI ypatumai Pradžioje gydymo trumpai gali būti skiriami kartu su diuretikais (ar širdį veikiančiais glikozidais), jei yra indikacijos. Dozę didinant palaipsniui (kas 1-3 sav.) tik tuo atveju, jei vaistą ligonis pakelia, siekiant maksimalios toleruojamos dozės. Simptomų pagerėjimas sulaukiamas vėlai ( po 2–3 mėn), bet toliau vartotini nepertraukiamai, nes juos nutraukus gali ryškėti ŠN simptomai. Nepertraukiamai vartojami derinant su BB ir ALA ilgina išgyvenamumą. Atsargiai AKF inhibitoriai skiriami, jei yra: a) yra mažas AKS (SKS < 90 mm Hg); b) padidėjęs (>50%) serumo kreatinino kiekis ; c) nustatyta abipusė inkstų arterijos stenozė; d) kai yra hiperkalemija (kalio koncentracija > 5,5 mmol/l). Dėl didelės hiperkalemijos rizikos vengti AKF inhibitorių derinio su: kalio preparatais, didelėmis kalį išsaugojančių diuretikų dozėmis, nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo.

KSH pavyzdžiai Sistolinis ŠN (ŠNMIF) Normalus skilvelis Koncentrinis KS remodeliavimas – KS masė nepadidėjusi, bet sienelė yra sustorėjusi, o KS tūris normalus. Taip yra išsaugoma sistolinė funkcija, bet nukenčia diastolinė- KSDD Koncentrinė hipertrofija – KS sienelė sustorėjusi, KS masė padidėjusi, n . KS diastolinis tūris, KSDD Tokia KSH būdinga dideliam kraujo spaudimui. Ekscentrinė hipertrofija – KS sienelė normali ar suplonėjusi, KS masė padidėjusi, sistolinė ir diastolinė disfunkcija. Būdinga progresuojančiam ŠN Sistolinis ŠN (ŠNMIF)

Persirgtas MI Vožtuvų ligos OMG nepadeda, ŠN simptomai ramybėje Didelė ŠN rizika Ikiklinikinis ŠN Širdies nepakankamumas LDR ŠN šsivystymui, bet nėra širdies ligos AH, VAL, CD, MBS; Kardio- toksinai, KMP paveldėjimas Tikslai Nerūkyti, riboti alkoholį, didinti fizinį aktyvumą, gydyti hipertenziją, CD, MBS Vaistai: AKFI ar ARB, KG ligoms ar CD A Yra širdies liga, nėra ŠN simptomų HŠL Persirgtas MI Vožtuvų ligos Tikslai kaip A stadijoje Vaistai: AKFI ar ARB BB Prietaisai: IKD B Buvusi ar esama ŠN klinika HŠL ir ŠN klinika C Tikslai kaip a ir B stadijose Vaistai: DU, AKFI, BB Vaistai kai kam: ARB, ALA, ŠVG, nitratai / hidralazinas Prietaisai: ŠRG, IKD Atsparus gydymui ŠN OMG nepadeda, ŠN simptomai ramybėje Tikslai kaip A, B, C st. Gydymo pasirinkimas: pasirengimas gyvenimo pabaigai Specialiosios priemonės: inotropai, š. transplantacija, SPP, eksperimentinė chirurgija ar vaistai D Struktūrinė širdies liga ŠN simptomai ŠN simptomai ramybėje Hunt SA, et al. Circulation. 2005;112:1825-1852.

Implantuojamas kardioverteris defibriliatorius (IKD) Sergant ŠN išauga staigios širdinės mirties (SŠM) rizika. Ji yra 6 – 9 kartus didesnė nei bendroje populiacijoje. 50 proc. pacientų, sergančių sunkiu ŠN, miršta staiga ir 88 proc. šių mirčių yra aritminės kilmės. Implantuojamas kardioverteris defibriliatorius gali prailginti gyvenimą ir apsaugoti nuo staigią mirtį sukeliančių skilvelinių tachiaritmijų ligonius, turinčius mažą kairiojo skilvelio išstūmimo frakciją (< 35%). Tuos ligonius, kurių ŠN yra sunkesnis, tikslinga gydyti amiodaronu kartu su neurohormonų blokatoriais.

Indikacijos IKD, kai yra KSSD IKD mplantuojamas antrinei staigios širdinės mirties prevencijai pacientams, atgaivintiems po klinikinės mirties arba jei jiems būna ilgalaikė skilvelinė tachikardija, kurią blogai toleruoja arba ji sukelia kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos sumažėjimą, IKD implantuojamas pirminei staigios širdinės mirties prevencijai pacientams, kuriems nustatyta: a) išeminės kilmės kairiojo skilvelio disfunkcija po persirgto MI praėjus mažiausiai 40 dienų, kai: išstūmimo frakcija < 30-40%, yra II – III NŠA funkcinė klasė, skiriamas geriausias galimas gydymas ir prognozuojama kokybiško išgyvenamumo trukmė yra > 1 metai, b) ne išeminės kilmės kairiojo skilvelio disfunkcija, kai: išstūmimo frakcija < 30-35%, II – III NŠA funkcinė klasė, prognozuojama kokybiško išgyvenamumo trukmė yra > 1 metai.

Širdį resinchronizuojantis gydymas, dar vadinamas biventrikuline stimuliacija (nes stimuliuojami abu skilveliai), taikomas, jei yra šios indikacijos: 1. Nepaisant geriausio galimo medikamentinio gydymo išlieka vidutinis (III NŠA funkcinė klasė) ar sunkus (IV NŠA funkcinė klasė) ŠN; 2. Išsiplečia kairysis skilvelis (KSGDD>55mm) 3. Nustatoma maža KSIF (< 35%), 4. Prisideda kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada (kai QRS >120 ms); 5. Išlieka sinusinis ritmas ir nėra dažnai besikartojančio PV

KHKB Kairiosios Hiso kojytės blokada esant ŠN nustatoma 20-30% Tada tarpskilvelinė pertvara susitraukia ankščiau už posterolateralinę (laisvąją) kairiojo skilvelio sienelę, t.y. išsivysto dis-sinchronija: Mažėja pikinis sistolinis spaudimas, sutrinka kairiojo skilvelio prisipildymas ir sumažėja sistolinis tūris, mažėja sistolinis ir minutinis tūriai. Biventrikulinė stimuliacija sąlygoja: grįžtamą širdies remodeliavimąsi, mažina simptomus, mažina hospitalizacijų skaičių, gerina fizinio krūvio toleranciją ir 24% - 36% sumažina mirštamumą. Tokiam pacientui pasikartojus savaime nenutrūkstančiai skilvelių paroksizminei tachikardijai, kartu du biventrikuliniu stimuliatoriumi indikuotina implantuoti ir kardioverterį - defibriliatorių. (ŠRG-IKD)

STRUKTŪRINIS, FUNKCINIS, ELEKTRINIS KPr REMODELIAVIMASIS

INDEXED LA VOLUME MEASUREMENTS SHOULD BECOME A ROUTINE BECAUSE THEY REFLECT LV FILLING PRESURE AND IS A STRONG PREDICTOR OF OUTCOMES ASE committee recommendations, J Am Soc Echocardiogr, 2005;18:1440-1463.

RELATIONSHIPS BETWEEN SEVERITY OF DIASTOLIC DYSFUNCTION AND LEFT ATRIAL VOLUME INDEX AND SURVIVAL Pritchett, A. M. et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:87-92

HŠL+ PV +ŠN Bendros nuorodos: nustatyti ir koreguoti predisponuojančius veiksnius ir gretutinius susirgimus GGG ŠN gydymas Ritmo kontrolė (neatidėliotina EIT), jei PV paroksizmas, kai: yra išemija, simptominė hipotenzija stazė plaučiuose ŠŠD nepavyko suretinti vaistais Ritmo dažnio kontrolė: Digoksinas vienas arba derinyje su BB Tromboembolijų prevencija Vaistas pasirenkamas pagal riziką TE: varfarinas VR ir DR, bet su sąlyga, kad pasiekta normotenzija varfarinas indikuotinas, jei nėra kontraindikacijų varfarino vartojimui

Antihipertenzinis gydymas: vaistų pasirinkimas Klinikiniai įvykiai Vaistų grupė PV   Pasikartojantis ARB, AKFI Pastovus BB, ndp KKB (V,D) Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.

PLŠN kriterijai: ŠN simptomai (dusulys ir/ar nuovargis ramybėje ar minimalaus fizinio krūvio metu (IV ar III NYHA f.k.). 2. Stazės (pulmoninis ir/ar sisteminis perpildymas, periferinės edemos) ir/ar periferinės hipoperfuzijos (sumažėjusio MŠT ramybėje) simptomai ir požymiai. 3. Bent vienas iš objektyviųjų širdies disfunkcijos požymių: · KSSD - KSIF <30%, KSGST>60 ml/m2 · KSDD - pseudonormalus ar restrikcinis pritekėjimas pro MV · didelis KS prisipildymo spaudimas (PKPS >16mmHg ir/ar DPr spaudimas >12mmHg) · didelė BNP ar Nt-proBNP plazmoje, kai nėra neširdinių priežasčių. 4. Ryškų funkcijos pablogėjimą įrodantys bent vienas iš šių rodmenų: · fizinio krūvio netoleravimas: 6 minučių ėjimo mėginys <300 m ar dar mažiau moterims ir/ar pacientas >75 m., · didžiausias deguonies suvartojimas <14ml/kg/min (<12ml/kg/min, jei BB), Ligos anamnezėje >1 ŠN paūmėjimo epizodų per paskutinius 6 mėnesius. Visi minėti ŠN požymiai pasireiškia, nepaisant geriausio galimo gydymo (GGG) (diuretikais, RAAS blokatoriais, BB ir ŠRG)

Persirgtas MI Vožtuvų ligos OMG nepadeda, ŠN simptomai ramybėje Didelė ŠN rizika Ikiklinikinis ŠN Širdies nepakankamumas LDR ŠN šsivystymui, bet nėra širdies ligos AH, VAL, CD, MBS; Kardio- toksinai, KMP paveldėjimas Tikslai Nerūkyti, riboti alkoholį, didinti fizinį aktyvumą, gydyti hipertenziją, CD, MBS Vaistai: AKFI ar ARB, KG ligoms ar CD A Yra širdies liga, nėra ŠN simptomų HŠL Persirgtas MI Vožtuvų ligos Tikslai kaip A stadijoje Vaistai: AKFI ar ARB BB Prietaisai: IKD B Buvusi ar esama ŠN klinika HŠL ir ŠN klinika C Tikslai kaip a ir B stadijose Vaistai: DU, AKFI, BB Vaistai kai kam: ARB, ALA, ŠVG, nitratai / hidralazinas Prietaisai: ŠRG, IKD Atsparus gydymui ŠN OMG nepadeda, ŠN simptomai ramybėje Tikslai kaip A, B, C st. Gydymo pasirinkimas: pasirengimas gyvenimo pabaigai Specialiosios priemonės: inotropai, š. transplantacija, SPP, eksperimentinė chirurgija ar vaistai D Struktūrinė širdies liga ŠN simptomai ŠN simptomai ramybėje Hunt SA, et al. Circulation. 2005;112:1825-1852.