Prevencia v geriatrii Prof.MUDr.Štefan Krajčík,CSc. Katedra geriatrie a gerontológie SZU Bratislava Educational Program for General Practitioners Taking Care of Elderly Patients, Merck Institute of Aging And Health

Staroba choroba

Vzťah počtu diagnóz a veku Veková skupina 30-49 rokov 50-69 rokov 70 a viac rokov Počet diagnóz 2 – 4 4 – 6 5 -10

Výskyt ochorení u ľudí nad 70 rokov v USA (The National Report Card on Aging www.miahonline.org.18.3.2003) 1984 2000 Choroby kĺbov 55 % 58% Diabetes mellitus 10% 12% Malignity 19% Ochorenia srdca 16% 21%

Projekcia výskytu chronických chorôb v Spojenom Kráľovstve 10 000 všetky dlhodobé choroby Muskuloskeletálne -.-.-.- Obehové -..-..-.. Zmyslové ……… Respiračné - - - - - - 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 1996 2006 2016 2026 2036 2046 2056 2066 roky Khaw, K.T. : How many, how old, how soon ? BMJ, 319,199, 1350-1352

Príčiny zvyšovania výskytu chronických ochorení Prevencia nikdy nie je stopercentne účinná Starnutie populácie Lepšia detekcia ochorení Lepšia liečba predlžuje život

Ciele geriatrickej prevencie Predĺženie života Zlepšenie kvality života Zlepšenie sebestačnosti Racionálne využívanie nákladov (sekundárna a terciárna prevencia znižujú náklady na ústavnú starostlivosť)

Prevencia v geriatrii Prevencia KVCh Prevencia nádorov Prevencia ChOChP Prevencia infekcií Prevencia úrazov Prevencia Geriatrických syndrómov

Prevencia KVCh vo vyššom veku Liečba systolickej hypertenzie redukuje počet komplikácií Antihypertenzívna liečba je účinná i v 9. Decéniu Otvorená je hypolipidemická liečba nad 80. rokov Zanedbáva sa antikoagulačná liečba pri fibrilácii predsiení

Fibrilácia predsiení Vyskytuje sa u 5,1% starých ľudí, bývajúcich doma a jej výskyt sa v priebehu staroby zvyšuje z 2,8% v 7. decéniu na 10% v 9. decéniu Wolf., P.A., Abbot, R.D., Kannel, W.B.: Atrial fibrillation as an independent risk factor of stroke: the Framingham Study Stroke, 1991, 22, 983-988.

Fibrilácia a NCMP Fibrilácia, ktorá zvyšuje riziko vzniku NCMP päťnásobne, je prítomná u 36% NCMP vzniknutých u starých ľudí V 9 decéniu je najdôležitejším rizikovým faktorom NCMP

Novšie trendy v prevencii KVCh vo vyššom veku Liečba hyperhomocysteinémie Skríning aneuryzmy brušnej aorty

Prevencia CHOCHP Počet pacientov s CHOCHP sa zvyšuje asi o 10 % ročne Zníženie výskytu , po znížení spotreby cigariet možno očakávať až o 20 rokov.

Nádory, u ktorých bol dokázaný benefit skríningu Kolorektálny karcinóm Karcinóm prsníka Karcinóm čapíka maternice

skutočnosť cieľ Healthy people 2000 68 % 60 % 48,5 % 40 % Plnenie cieľov prevencie u starých ľudí v USA (The National Report Card on Aging,. 18.3.2003) www. miahonline.org skutočnosť cieľ Healthy people 2000 Mamografia pred max 2r. 68 % 60 % Skríning kolorekt. Ca 48,5 % 40 %

Skríning karcinómu prostaty V súčasnosti nejestvujú presvedčivé dôkazy o prospešnosti skríningu karcinómu prostaty.

Prevencia Ca prostaty Finasterid (Proscar) znižuje riziko Ca prostaty o 25%. Problémom je, že nádory, ktoré vzniknú napriek jeho užívaniu sú agresívnejšie. (Hopkins, Tanne, J. . Prostate cancer: drug meay be useful for prevention,BMJ, 2003,327,9

Geriatrické syndrómy (geriatrické I) Imobilita Instabilita Intelektové poruchy Inkontinencia Iatrogenicita Infekcie Inanícia (por.výživy) Insomnia Izolácia (depresia) Insolvencia Impakcia (zápcha) Impairment of hearing and vision Inflácia nákladov

Výskyt demencie v závislosti na veku Výskyt demencie sa zväčší z  0,4 % vo veku 55-59 rokov na 40,7% vo veku od 90 rokov vyššie Ott, A., Breteler, M.B., Van Harskamp, F. et al.: Prevalence of Alzheimer´s and vascular dementia: association with education, The Rotterdam study, BMJ, 310, 1995, 970-973

Skvelé vyhliadky Každý štvrtý človek má šancu, že časť života strávi ako dementný

Predpokladaný počet dementných ľudí v Spojenom Kráľovstve v tisícoch 2500 2000 1500 1000 500 1996 2006 2016 2026 2036 2046 2056 2066 vek (roky) Khaw,K.T. :How many , how old, how soon ? , BMJ, 319,1999,1350-1352

Rast počtu dementných ľudí Počet ľudí s poruchou kognitívnych funkcií sa do roku 2035 zvýši o 30-60% Topinková, E.: Diferenciální diagnostika kognitivních poruch ve vyšším věku. Geriatria, 6, 2000, 4, 5-14.

Význam prevencie demencie Oddialenie začiatku Alzheimerovej demencie, ktorá je najčastejším typom demencie, o 5 rokov zníži jej prevalenciu o jednu tretinu Breitner, J.C.S.: Clinical genetics and genetic counselling in Alzheimer´s disease, Ann Intern Med, 1991, 115, 601-606

Hypertenzia a porucha kognitívnych funkcií Riziko poklesu kognitívnych funkcií o viac ako 4 body MMSE bolo počas 4 ročného sledovania u neliečených hypertonikov 4x vyššie ako normotonikov. U liečených hypertonikov bolo toto riziko zvýšené iba 1,3 násobne Tzourio, C., Dufoit, C., Ducimetiére, P. et al.: Cognitive decline in individuals with high blood pressure, Neurology, 53, 1999, 9, 1948-1953.

Štúdia Syst-Eur Aktívna liečba hypertenzie počas 3,9 rokov znížila riziko vzniku demencie o 55% (zo 7,4 na 3,3 prípadov na 1000 pacient-rokov) Liečba 1000 pacientov počas 5 rokov môže zabrániť 20 prípadom demencie Forette, F. a spol. : The prevention of dementia with antihypertensive treatment , Arch.Intern.Med.2002,162, 18 2046-2052

Vplyv FP na kognitívne funkcie MMSE Pacienti s FP 166 18,9 P: 0,05 Kontrolná skupina 158 20,8 Krajcik, S., Sobolova, A., Pipiskova, V : Atrial fibrillation and cognitive function , Poster na 6.Viedenskom Geriatrickom kongrese .

Porovnanie MMSE skóre u diabetikov a nediabetikov Diabetici 17,8 Nediabetici 20,8 Krajčík , Š. a spol.,

Diabetes a riziko demencie Riziko vzniku demencie je u diabetikov 1,9 x vyššie Ott, A. a spol . :Diabetes mellitus and the risk of dementia . The Rotterdam Study, Neurology, 53, 1999, s. 1937-1942. Riziko demencie je u diabetičiek vyššie o 57-114% Gregg ,E.W. : Is diabetes mellitus associated with cognitive impairment and cognitive decline among older women , Arch,Intern.Med,2000,160,2

Kontrola diabetu a kognitívne funkcie V 6 mesačnej štúdií zlepšenie kontroly glykémie zlepšilo niektoré kognitívne funkcie (úsudok, pozornosť) Graydon, S., a spol.: The effect of improved glycemic control on cognitive functions, in the elderly patients with diabetes. J.Gerontol, 1993, 48, (4), 117-121

MMSE skóre a kompenzácia diabetu Dobre kompenzovaní 18,1 Zle kompenzovaní 13,9 p : 0,01 Krajčík a spol., 2001

Protektívny účinok NAF na vznik AD Osoby, užívajúce NAF dlhšie ako 2 roky majú nižší výskyt AD Stewart, W.E. a spol. : Risk of Alzheimer´s disease and duration of NSAIDs use, Neurology, 1997, 48, 626-632 Rozzini , R, a spol. : Protective effect of NSAID use on cognitive decline in older persons, J.Am.Geriatr. Society, 1996, 44, 1025-1029

Statíny a riziko demencie Pacienti liečení statínmi mali riziko vzniku demencie (bez ďalšieho rozlíšenia) o 37-70% nižšie. Efekt bol prítomný u  ľudí, ktorí nemali hypercholesterolémiu. Jick, H., Zonenberg, G.L., Jick, S.S., Seshadri, S., Drachman, D.A.A . : Statins and the risk of dementia, Lancet, 356, 2000, 1627-1631)

Hyperhomocysteinémia a demencia Osoby s hyperhomocysteinémiou majú 1,4 X vyššie riziko vzniku demencie. U osôb s hodnotami homocysteinémie vyššími ako 14 umol majú riziko AD temer dvojnásobné Seshadri, S : Plasma Homocysteine as a Risk Factor for Dementia and Alzheimer's Disease 2002, 346, 7 476-483

Vzťah množstva konzumovaného alkoholu a výskyt kognitívnych porúch Ľudia, ktorí v strednom veku nepili vôbec alkohol mali vo vyššom veku 2x vyšší výskyt miernej kognitívnej poruchy, rovnako ako ľudia, ktorí ho pili často. Výskyt kognitívnej poruchy bol u častých konzumentov vyšší iba u nositeľov alely apolipoproteínu e4. Anttila,t. a spol : Alcohol drinking in middle age and subsequent risk of mild cognitive impairment and dementia in old age: a prospective population based study, BMJ  2004;329:539

Iatrogenicita v starobe Nozokomiálne infekcie Maldaptačný syndróm (depresia, delírium, smrť) Najlepšie prostredie pre starého človeka je jeho domov Nežiadúce účinky liekov

NÚL a hospitalizácia Nežiadúce účinky liekov sú príčinou 5-17 % hospitalizácií Mannesse, C.K, Derskx F.H., de Ridder, M.A., Man in´t Veld, van der Cammen T.J : Contribution of adverse drug reactions to hospital admission of older patients ,Age, Ageing, 2000, 29,

Následky nežiadúcich účinkov liekov Temer jedna pätina úmrtí starých ľudí je priamo spôsobená nežiadúcimi účinkami liekov Ebbesen, J a spol. : Archives of Internal Medicine, 2001, 161, 2317-2323

Prevencia úrazov Úprava životného prostredia Úprava životosprávy Rehabilitácia Prevencia a liečba osteoporózy Pomôcky

Projekcia výskytu zlomenín krčku v Spojenom Kráľovstve v tisícoch 140 - 120 100 80 60 40 20 1996 2006 2016 2026 2036 2046 2056 2066 vek (roky) Khaw, K.T. : How many, how old, how soon ?, BMJ, 319,1999,1350-1352

Úrazy starých ľudí v USA (The National Report Card on Aging, www Úrazy starých ľudí v USA (The National Report Card on Aging, www.miahonline.org.18.3.2003) skutočnosť Cieľ Healthy people 2000 Fraktúry krčku (na 100 000) 863 607 Úmrtia spôsobené pádmi 162,7 105

Fakty a čísla o osteoporóze I každých 30 sekúnd v EÚ niekto utrpí zlomeninu kvôli osteoporóze len 1 z 2 zlomenín stavcov je v skutočnosti diagnostikovaných priame ročné náklady v Európe a USA na liečbu osteoporotických zlomenín je 27 mld USD Čápová Ľ. :Osteoporóza

Fakty a čísla o osteoporóze II celoživotné riziko zlomeniny krčku stehennej kosti je u ženy 30-40% u muža 13% riziko zlomeniny krčku stehennej kosti u ženy je väčšie ako riziko karcinómu prsníka, maternice a vaječníka spolu riziko zlomeniny krčku stehennej kosti u muža je väčšie ako riziko karcinómu prostaty Čápová Ľ. : Osteoporóza

Rizikové faktory osteoporózy Neovplyvniteľné rasa pohlavie vek Ovplyvniteľné Neprimeraný pohyb Neprimeraná hmotnosť Fajčenie, nadmerná konzumácia alkoholu a kávy Nedostatočný pobyt na slnku Nedostatočný príjem vápnika (mlieko)

Skríningové denzitometrické vyšetrenie Odporúča sa u všetkých žien vo veku 65 rokov U mladších žien a u mužov so zvýšeným rizikom

Prevencia osteoporózy D vitamín ? Vápnik ? K vitamín ?? (K vitamín znížil riziko fraktúry u parkinsoničiek o 90% ) Sato, Y. a spol., Ameloration of osteoporosis by menatetrenone in elderly female with Parkinson´s disaese with vitamin D defficiency, Bone, 2002,31,114-118

Príčiny deficitu vitamínu D Nedostatočná expozícia slnečnému žiareniu Nefropatie Hepatopatie Antiepileptiká

Následky deficitu vitamínu D Zvýšenie fragility kostí Zvýšenie rizika pádov (negatívny účinok na neuromuskulárnu funkciu) Zvýšenie výskytu nádorov ??

Vitamín D a nádory Úmrtnosť na zhubné nádory sa zvyšuje so vzdialenosťou od rovníka (Devesa S.s et al : Atlas of cancer mortality in Unites States:1950 to 1994, NIH Publicstion No.99-4564,1999 U ľudí, ktorí sa opaľujú je nižší výskyt nonhogkinových lymfómov (SmedbyK.E. et. Alt. : Ultraviolet radiation exposure and risk of malignant lymphomas, J.Natl.Cancer.Inst. 2005,97,199-209)

Relatívne riziko zlomeniny krčka 1,5-3 pre každý pokles T-skóre o 1 2-3 každých 10 rokov po 50. roku života 1,2- 2 ak mal prvostupňový príbuzný fraktúru krčka

Rizikové faktory zlomeniny krčka Hmotnosť menšia ako 57 kg, úbytok hmotnosti v súčasnosti väčší ako 5 kg Menarche po 15 roku Fajčenie Predčasná menopauza Neprimeraný pohybový režim Lieky

Lieky zvyšujúce riziko zlomenín Lieky vyvolávajúce osteoporózu kortikoidy, antiandrogény, inhibítory aromázy Lieky zvyšujúce riziko pádov Antikoagulanciá

Rizikové faktory zlomeniny krčka chronické zápalové choroby GITu a respiračného systému

Prevencia disability Dôležitou súčasťou geriatrickej prevencie je prevencia disability, respektívne opatrenia, zamerané na jej zmiernenie, ktoré musia pokračovať čo najdlhšie

% mužov neschopných vykonať 4 ADL v rokoch 1976, 1985, 1994 1976 1985 1994 65-69 70-74 75-79 80-84 ³85 50% 40 30 20 10 vek (roky) Butler, R.N.:Population aging and health. BMJ 1997, 315, 1082-4

Projekcia počtu disabilných ľudí na základe ich výskytu v jednotlivých rokoch Roky(odhad) 3500 1976 1980 1985 1991 3000 2500 2000 1500 1000 500 1996 2006 2016 2026 2036 2046 2056 2066 vek (roky) Khaw, K.T. : How much, how old, how soon ? , BMJ., 319, 1999, 1350-1352

Celkové geriatrické posúdenie (comprehensive geriatric assessment ) Posúdenie zdravotného stavu Posúdenie funkčného potenciálu pacienta, Posúdenie nárokov jeho prostredia Posúdenie možností jeho opatrovateľov

Výsledky geriatrického asesmentu Zníženie počtu hospitalizácií a umiestnení do domova dôchodcov. Kane,R.I.: Clinical challenges in the care for frail older people, March 2002

Účinnosť geriatrickej starostlivosti Geriatrická prevencia môže znížiť náklady na domácu, sociálnu a nemocničnú starostlivosť o 10% The National Report Card on Aging, www.miahonline.org. 18.3.2003

Zlé zaobchádzanie so starými ľuďmi Odhaduje sa , že zlé zaobchádzanie sa vyskytuje asi u 3,2-5% starých ľudí

Integrovaná prevencia Životný štýl Farmakoterapia Očkovanie

Životný štýl Pohybová aktivita-denne aspoň 30 minút - aeróbne cvičenie (KVS, resp. sy.) - izometrické -prevencia sarkopénie, imobility, pádov, osteoporózy ? - naťahovanie-strečing-prevencia pádov - TAI ČI Mentálna aktivita Primeraný pohyb na slnku Nefajčiť Primeraná telesná hmotnosť

Mentálne aktivity Ľudia, ktorí často čítajú, hrajú stolné hry alebo hrajú na hudobný nástroj majú nižší výskyt demencie. Verghese,J a spol : Leisure activities and risk of dementia in the elderly, NEJM, 2003,348, 2508-2516

Poruchy výživy 7-20 % starých ľudí bývajúcich doma je podvýživených 41,5 až 54 % je obéznych.

Telesná hmotnosť a zdravie. Nižšia hmotnosť je spojená s väčším rizikom zlomenín (osteoporóza, oslabená absorbcia energie nárazu tukovým tkanivom) a vyššou mortalitou. Najmenšia mortalita je u osôb s miernou nadváhou

Negatívne následky obezity Metabolický X syndróm (diabetes, hypertenzia, ateroskleróza) Gonartróza Demencia (Whitmer, R.A.et.al. : Obesity in middle age and future risk of demtnia: a 27 year lonfitudinal population based study, bnmaj.doi,10.1136/bmj.38446.E0,16 May 2005)

Zdravá diéta Zelenina a ovocie 3-5x denne Ryby Čokoláda Slnečnicový olej Mandle Pizza Mliečne výrobky Celozrnné pečivo

Nezdravé návyky Nadmerná konzumácia sladkostí (limonády) Nadmerný príjem tukov Vyprážané jedlá Nadmerný príjem červeného mäsa Prísne vegetariánstvo

Nadmerný príjem červeného mäsa Vysoká konzumácia červeného mäsa (viac ako 160 g denne) zvyšuje riziko vzniku kolorektálneho karcinómu o 35% (1,71% oproti 1,23% počas 10 ročného sledovania) Výskyt u ľudí konzumujúcich ryby aspoň obdeň bol nižší o 1/3 ako u ľudí, ktorí ich jedli menej často ako 1x týždenne

Diéta a riziko vzniku demencie Konzumácia rýb aspoň 1x týždenne a vyšší príjem vitamínov A, C ,E v strave znižuje riziko vzniku demencie S .Larrieu et al. : Nutritional factors and risk of incident dementia in the Paquid longitunal cohort, JNHA, 8, 2004, 3, 150-155

Priaznivý účinok malých dávok alkoholu Priaznivý účinok alkoholu dokázalo viacero štúdií : Ruitenberg, A. et al.: Alcohol consumption and risk of dementia: Rotterdam study, Lancet, 2002, 359 (9303), 281-286. Truelsen, T. et. al.: Amount and type of alcohol and risk of dementia: the Copenhagen City Heart Study, Neurology 2002, 59 (9), 1313-1319.

Priaznivý účinok malých dávok alkoholu Meir J. Stampfer, M.D., Jae Hee Kang, Sc.D., Jennifer Chen, M.P.H., Rebecca Cherry, M.D., and Francine Grodstein, Sc.D : Effects of Moderate Alcohol Consumption on Cognitive Function in Women, NEJM 352, 2005, 3, 245-253. Mukamal, K.J. et al.: Prospective study of alcohol consumption and risk of dementia in older adult, JAMA, 2003, 289 (11), 1405-1413.

Priaznivý účinok alkoholu na výskyt IM Roles of Drinking Pattern and Type of Alcohol Consumed in Coronary Heart Disease in Men. Kenneth J. Mukamal., NEJM , 2003

Priaznivý účinok malých dávok alkoholu na kostnú denzitu Konzumácia 1-2 pohárikov denne je spojená s vyššou kostnou denzitou. Vyššie dávky kostnú denzitu zmenšujú Raisz, L.G. : Screening for osteoporosis, NEJM, 205, 353, 164-171.

Lieky s pluripotentným účinkom Statíny Kyselina acetylosalicylová a NAF ACEI

Pluripotentný účinok statínov Redukcia hladiny cholesterolu Stabilizácia plátov Vazodilatácia Zníženie výskytu AD Zníženie výskytu DM Zníženie výskytu makulárnej degenerácie Zníženie výskytu osteoporózy Zníženie výskytu depresie Zníženie výskytu nádorov čreva

Pluripotentný účinok NAF Zníženie výskytu komplikácií AS Zníženie výskytu AD Zníženie výskytu nádorov ALE COX2 inhibítory urýchľujú rozvoj AS zvyšujú tvorbu nerozpustného amyloidu ktorý sa hromadí pri AD (tento efekt má i fenofibrát) CMAJ, 2005,1725,3

Cost/benefit podávania KAS 90-95% ľudí nemá po KAS problémy Znižuje výskyt prvého IM o 1/3 Výskyt NCMP znižuje iba u ľudí s postihnutím ciev a u žien (u nich neznižuje výskyt IM) U ľudí nad 60 rokov je riziko vzniku IM (2/1001/rok) rovnaké ako riziko závažného GIT krvácania (1-2/1000/ rok)

Je KAS naozaj 100% účinná? KAS zvýšila riziko náhlej smrti vo všetkých dlhodobých štúdiách po IM (zo 4,4% na 5,6%) Cleland, J.G.F : Preventing atherosclerotic events with aspirin BMJ 2002;324:103-105 ( 12 January )

Účinnosť KAS Jedinými solídnymi dôkazmi účinnosti antiagregačnej liečby je pokles celkovej mortality a výskytu závažných NCMP Cleland, J.G.F : Preventing atherosclerotic events with aspirin BMJ 2002;324:103-105 ( 12 January )

Pluripotentný účinok folátov Zníženie výskytu KVS komplikácií Zníženie výskytu demencie Zníženie výskytu depresie

Fortifikácia múky folátmi Fortifikácia folátmi sa robí v 38 krajinách sveta v USA : 1,4mg/kg V prvý rok fortifikácie (1998) bolo v USA o 4753 menej úmrtí na NCMP a 21 943 menej úmrtí na IM (pokles o 3,4%) Martin,J.A. a spol, Births and deaths : preliminary data for 1998 Natnional Vital Statistic Report 1999-www.cdc.gov

Fortifikácia múky folátmi Koncentrácia homocysteínu u ľudí s hodnotami nad 13 umol/l poklesla z 18,7 na 9,8 umol/l, Martin,J.A. a spol, Births and deaths : preliminary data for 1998 Natnional Vital Statistic Report 1999-www.cdc.gov

Možné problémy fortifikácie zvýšenie Ca prsníka u gravídnych ?? Epidemiologicky sa zdá že f. skôr toto riziko znižujú Zvýšenie dráždivosti u epileptikov ?