Estudos de risco: Estudos caso-controle 2015-II

Tipo de estudos epidemiológicos observacionais A) “causa” (exposição) e “efeito” (desfecho) são mensurados em um único momento no tempo. B) Parte-se da exposição (presente/ausente) e, em pelo menos em um momento posterior no tempo, mensura-se a ocorrência do desfecho nos dois grupos. C) Parte-se do desfecho (presente/ausente) e, através de uma fonte confiável, verifica-se a exposição (passado) nos dois grupos.

Tipo de estudos epidemiológicos observacionais A) “causa” (exposição) e “efeito” (desfecho) são mensurados em um único momento no tempo. B) Parte-se da exposição (presente/ausente) e, em pelo menos em um momento posterior no tempo, mensura-se a ocorrência do desfecho nos dois grupos. C) Parte do desfecho (presente/ausente) e, através de uma fonte confiável, verifica-se a exposição (passado) nos dois grupos. Estudo transversal Estudo de coorte Estudo caso controle

E se eu quisesse estudar os fatores que levam a mulher a não amamentar seu bebê? Aleitamento materno Aleitamento materno exclusivo Aleitamento materno complementado Aleitamento materno parcial

Se eu escolhesse o desenho caso-controle, como seria? A definição do desfecho – escolha dos casos? A escolha dos controles? E os fatores a serem estudados? Caminha MFC,Cruz RSBLC, Acioly VMC et al. Fatores de risco para a não amamentação: um estudo caso-controle. Rev Bras Saúde Matern Infant. 2015; 15 (2): 193-199.

Seleção dos casos Banco de dados - pesquisa de base populacional em Pernambuco (Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição - PESN) – mães e crianças < 5 anos Desfecho: nunca ter AM Foram considerados casos crianças com idade igual ou superior a 4 meses que nunca mamaram. Critério de exclusão – crianças adotadas

Definição dos Controles/ Premissas Não podem ter o desfecho Devem ser vistos como uma amostra da população (coorte) que produziu os casos Foram selecionados como controles: crianças que foram amamentadas exclusivamente por quatro meses ou mais (da mesma base de dados PESN).

Variáveis de exposição (Variáveis independentes) Fatores maternos: Escolaridade, idade, trabalho Renda per capita familiar Residência (urbana/rural), e (metropolitana/interior) Disponibilidade de água encanada Número de pessoas no domicílio, Paridade, Tipo de parto, peso ao nascer do RN Número de consultas pré-natal, orientação sobre LM PSF, ACS, distância do serviço de saúde

associado à não orientação PN Delineamento de estudo caso-controle EXPOSIÇÃO? CASOS/CONTROLES 70 CASOS Crianças nunca AM Orientação PN não-exposição TEMPO PESQUISA 140 CONTROLES crianças AME Orientação PN não-exposição Estimativa do risco associado à não orientação PN

Medida de associação em estudos do tipo caso-controle Orientação PN sobre AM Nunca AM (70) AME (140) Total Não 15 10 Sim 40 126 TOTAL 55 136

Razão de Chances ou Odds Ratio (OR) Orientação PN sobre AM Nunca AM (70) AME (140) Total Não 15 10 Sim 40 126 TOTAL 55 136 chance exp casos /chance exp controles OR = (15/40)/(10/126) = 0,37 / 0,077 OR (razão chances) = 4,7

Medida De Associação em estudos Caso Controle CHANCE DE EXPOSIÇÃO EM controles CHANCE DE EXPOSIÇÃO nos casos expostos casos (a) expostos controles (b) RAZÃO DE CHANCES = não expostos casos (c ) não expostos controles (d) Quando a doença é rara, a razão de chance de doença (OR) e o risco relativo (RR) são semelhantes OR = (a/c)/(b/d) = ad/bc

E quanto ao confundimento nos estudos caso-controle?

Confundimento exposição desfecho Orientação PN Nunca AM fator Idade

Fatores de confundimento Estratégia 1 : ajuste na análise multivariada, para controlar o confundimento

Fatores de confundimento Estratégia 2 : pareamento As crianças do estudo foram pareadas segundo idade em meses.

E quanto aos vieses nos estudos caso-controle?

Lembrar que temos dois grandes grupos: Quando ocorre viés? Lembrar que temos dois grandes grupos: 1.Viés de seleção 2.Viés de classificação (ou informação)

Viés de seleção Algumas mulheres se recusaram a participar da pesquisa (não estavam em casa? Não quiseram responder?) Se foram mulheres que não tiveram acesso a pré-natal de qualidade e não amamentaram (mulheres que precisaram trabalhar e tiveram dificuldade de fazer PN e de amamentar) No estudo: Diminuição da casela a – casos expostos Na população Casos Contr Expostos a b Não expostos c d Casos Contr Expostos a b Não expostos c d a a b a/c>b/dOR= 5,0 a/c>b/d OR≠ 3,9  Viés Nesta situação, houve subestimação da OR

Viés de classificação: aferição Ao investigarem o histórico materno de orientação no PN, é possível: a) que os pesquisadores tenham sido particularmente criteriosos com as mães que tinham filhos sem AM, e insistiram nas perguntas. Essa é uma tendência amplamente conhecida pelos pesquisadores. Isso tende a superestimar a exposição nos casos em relação aos controles. Não informando aos pesquisadores responsáveis pela investigação quais as mães cujo bebê não AM => Estudo “cego”. Como evitá-lo? b) que as mães que nunca amamentaram não queiram ser culpabilizadas e atribuam ao PN esta responsabilidade Comparando a informação da mãe com outra fonte – por exemplo registro do pré-natal Como evitá-lo?

Viés de informação (ou classificação ou aferição) Algumas mulheres (casela a) nunca amamentaram apesar de ter recebido orientação no Pré-natal. Mas ficaram envergonhadas no momento da entrevista e “mentiram” dizendo que não receberam. No estudo: Aumento da casela a – casos expostos Na população Casos Contr Expostos a b Não expostos c d Casos Contr Expostos a b Não expostos c d a a b a/c>b/dOR= 5,0 a/c>b/d OR≠ 6,0 Viés Nesta situação, houve superestimação da OR

Viés de classificação: memória c) Talvez mães que amamentam seus filhos sejam mais cuidadosas e guardem o registro de tudo. Podem se lembrar mais facilmente da orientação do PN. d) Talvez as mães que nunca amamentaram tenham sofrido com isto e fizeram um esforço maior de memória para entender os motivos. Podem se lembrar mais facilmente se tiveram ou não orientação do PN.

Caso-controle aninhado a uma coorte

Minassian et al.Acute Maternal Infection and Risk of Pre-Eclampsia: A Population-Based Case-Control Study. PLoS One. 2013 Sep 3;8(9):e73047 We used a matched nested case-control design and data from the UK General Practice Research Database to examine the association between maternal infection and pre-eclampsia. Primiparous women aged at least 13 years and registered with a participating practice between January 1987 and October 2007 were eligible for inclusion. We selected all cases of pre-eclampsia and a random sample of primiparous women without pre-eclampsia (controls). Cases (n = 1533) were individually matched with up to ten controls (n = 14236) on practice and year of delivery.

Pareamento: clinica, ano parto EXPOSTOS ITU+/IR+/ab+ NÃO EXPOSTOS ITU-/IR-/ab- 1533 CASOS Pré-eclampsia+ Pareamento: clinica, ano parto 14236 CONTROLES Pré-eclampsia- Selecionados aleatoriamente entre as mulheres pré-eclampsia - Mulheres registradas numa das 600 clínicas de generalistas 1/1/87 a 30/10/2007, primíparas 13 anos ou mais no parto ≥37 semanas de gestação EXPOSTOS ITU+/IR+/ab+ NÃO EXPOSTOS ITU-/IR-/ab- Posição do investigador Caso-controle aninhado

Estudo caso-controle aninhado É desenvolvido no interior de uma coorte sob acompanhamento, Utiliza-se como casos os indivíduos que se tornaram doentes no período, E como controles, uma amostra aleatória da coorte original, ou entre aqueles na coorte original, sem a doença. MAIOR VALIDADE INTERNA – menos viés de seleção e de classificação