הגישה ל Vertigo דר' הדסה כהן לולב 3/2008

סחרחורת=? ורטיגו=תחושה שגויה של תנועה- 54% תלונות סחרחורת ברפואה ראשונית Lightheadedness = סיחרור פרה-סינקופה = טרום התעלפות= תחושת עילפון Dysequilibrium = חוסר יציבות

אבחנה מבדלת של ורטיגו

peripheral vestibular causes central vestibular causes אבחנה מבדלת של ורטיגו peripheral vestibular causes Acute labyrinthitis Acute vestibular neuronitis (vestibular neuritis)* Benign positional paroxysmal vertigo (benign positional vertigo) Cholesteatoma Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome) Ménière's disease (Ménière's syndrome, Otosclerosis Perilymphatic fistula central vestibular causes Cerebellopontine angle tumor Cerebrovascular disease such as TIA CVA Migraine Multiple sclerosis סיבות אחרות Cervical vertigo Drug-induced vertigo Psychological

peripheral vestibular causes אבחנה מבדלת של ורטיגו peripheral vestibular causes Acute labyrinthitis Acute vestibular neuronitis (vestibular neuritis)* Benign positional paroxysmal vertigo (benign positional vertigo) Cholesteatoma Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome) Ménière's disease (Ménière's syndrome, Otosclerosis Perilymphatic fistula 93%

peripheral vestibular causes אבחנה מבדלת של ורטיגו peripheral vestibular causes Acute labyrinthitis Acute vestibular neuronitis (vestibular neuritis)* Benign positional paroxysmal vertigo (benign positional vertigo) Cholesteatoma Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome) Ménière's disease (Ménière's syndrome, Otosclerosis Perilymphatic fistula דלקת של העצב הווסטיבולרי הנגרמת מזהום נגיפי. לעיתים קרובות נקראת גם באופן שגוי לברינטיטיס וירלית או לברינטיטיס חריפה

אבחנה מבדלת של ורטיגו peripheral vestibular causes Acute labyrinthitis Acute vestibular neuronitis (vestibular neuritis)* Benign positional paroxysmal vertigo (benign positional vertigo) Cholesteatoma Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome) Ménière's disease (Ménière's syndrome, Otosclerosis Perilymphatic fistula ארועים חולפים של וורטיגו הנגרמים מגירוי התחושה הווסטיבולרית ע"י קנליט פוגע במטופלים מגיל 40 בד"כ שכיח פי 2 בנשים מבגברים

peripheral vestibular causes אבחנה מבדלת של ורטיגו peripheral vestibular causes Acute labyrinthitis Acute vestibular neuronitis (vestibular neuritis)* Benign positional paroxysmal vertigo (benign positional vertigo) Cholesteatoma Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome) Ménière's disease (Ménière's syndrome, Otosclerosis Perilymphatic fistula ארועים חוזרים של ורטיגו,איבוד שמיעה וטינטון, או תחושת מלאות באוזן, הנגרמים מעליה בנפח הנוזל האנדולמפטי בתעלות הסמיצירקולריות

peripheral vestibular causes אבחנה מבדלת של ורטיגו peripheral vestibular causes Acute labyrinthitis Acute vestibular neuronitis (vestibular neuritis)* Benign positional paroxysmal vertigo (benign positional vertigo) Cholesteatoma Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome) Ménière's disease (Ménière's syndrome, Otosclerosis Perilymphatic fistula דלקת של הלבירינט באוזן הפנימית, הנגרמת מזיהום חידקי או נגיפי נגע דמוי ציסטי עם משקעי קרטין, מערב את האוזן התיכונה והמסטואיד נגעים שלפוחייתים באוזן הנגרמים מרה-אקטיבציה של VZV גדילת עצם לא תקינה באוזן התיכונה הפוגעת בתנועתיות עצמות השמע חיבור בין האוזן התיכונה לפנימית, נגרם עקב טראומה או excessive straining

peripheral vestibular causes central vestibular causes אבחנה מבדלת של ורטיגו peripheral vestibular causes Acute labyrinthitis Acute vestibular neuronitis (vestibular neuritis)* Benign positional paroxysmal vertigo (benign positional vertigo) Cholesteatoma Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome) Ménière's disease (Ménière's syndrome, Otosclerosis Perilymphatic fistula central vestibular causes Cerebellopontine angle tumor Cerebrovascular disease such as TIA CVA Migraine Multiple sclerosis סיבות אחרות Cervical vertigo Drug-induced vertigo Psychological Vestibular schwannoma (i.e., acoustic neuroma) infratentorial ependymoma, brainstem glioma, medulloblastoma, or neurofibromatosis

peripheral vestibular causes central vestibular causes אבחנה מבדלת של ורטיגו peripheral vestibular causes Acute labyrinthitis Acute vestibular neuronitis (vestibular neuritis)* Benign positional paroxysmal vertigo (benign positional vertigo) Cholesteatoma Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome) Ménière's disease (Ménière's syndrome, Otosclerosis Perilymphatic fistula central vestibular causes Cerebellopontine angle tumor Cerebrovascular disease such as TIA CVA Migraine Multiple sclerosis סיבות אחרות Cervical vertigo Drug-induced vertigo Psychological

הגישה ל Vertigo

אנמנזה- הכי אחי האם ורטיגו או סחרחורת אחרת? מרכזי או היקפי? מתי קורה? מרכזי או היקפי? מתי קורה? כמה זמן נמשך? מה מעורר? תסמינים נלווים

כמה זמן נמשך הורטיגו שניות: סיבות היקפיות: הפרעה בתפקוד וסטיבולרי,שלב מתקדם של וסטיבוליטיס חריפה, שלב מתקדם של מחלת מנייר שניות עד דקות ספורות: ,פיסטולה פרי למפטיתBPPV ,פיסטולה פרי למפטית TIA דקות עד שעה: שעות: מנייר, פיסטולה פרי למפטית מחבלה או ניתוח, מיגרנה, אקוסטיק נאוירומה ימים: שלב מוקדם של וסטיבולר נאוריטיס, ארוע מוחי, מגרנה, תרשת נפוצה שבועות: פסיכוגני (ורטיגו קבוע ללא שיפור)

מה מעורר? שינוי בתנוחת הראש: לברינטיטיס חריפה, BPPV, גידולים בזווית הצרבלו-פונטיין, MS, פיסטולה פרי למפטית. ספונטני: acute vestibulat neuritis, ארוע מוחי, מנייר, מיגרנה, MS לאחר URTI: acute vestibulat neuritis מתח: גורמים נפשיים, מיגרנה דיכוי חיסוני(תרופות/קשישים/מתח): הרפס זוסטר שינוי בלחץ באוזן, חבלת ראש, מאמץ חריג, רעש: פיסטולה פרי למפטית

תסמינים נלווים

peripheral vestibular causes central vestibular causes תחושת מלאות באוזן peripheral vestibular causes Acute labyrinthitis Acute vestibular neuronitis (vestibular neuritis)* Benign positional paroxysmal vertigo (benign positional vertigo) Cholesteatoma Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome) Ménière's disease (Ménière's syndrome, Otosclerosis Perilymphatic fistula central vestibular causes Cerebellopontine angle tumor- acoustic neuroma Cerebrovascular disease such as TIA CVA Migraine Multiple sclerosis סיבות אחרות Cervical vertigo Drug-induced vertigo Psychological

peripheral vestibular causes central vestibular causes כאב באוזן או במסטואיד peripheral vestibular causes Acute labyrinthitis Acute vestibular neuronitis (vestibular neuritis)* Benign positional paroxysmal vertigo (benign positional vertigo) Cholesteatoma Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome) Ménière's disease (Ménière's syndrome, Otosclerosis Perilymphatic fistula central vestibular causes Cerebellopontine angle tumor- acoustic neuroma Cerebrovascular disease such as TIA CVA Migraine Multiple sclerosis סיבות אחרות Cervical vertigo Drug-induced vertigo Psychological דלקת אוזן תיכונה

peripheral vestibular causes central vestibular causes חולשה בשרירי הפנים peripheral vestibular causes Acute labyrinthitis Acute vestibular neuronitis (vestibular neuritis)* Benign positional paroxysmal vertigo (benign positional vertigo) Cholesteatoma Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome) Ménière's disease (Ménière's syndrome, Otosclerosis Perilymphatic fistula central vestibular causes Cerebellopontine angle tumor- acoustic neuroma Cerebrovascular disease such as TIA CVA Migraine Multiple sclerosis סיבות אחרות Cervical vertigo Drug-induced vertigo Psychological

ממצאים נוירולוגים פוקלים peripheral vestibular causes Acute labyrinthitis Acute vestibular neuronitis (vestibular neuritis)* Benign positional paroxysmal vertigo (benign positional vertigo) Cholesteatoma Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome) Ménière's disease (Ménière's syndrome, Otosclerosis Perilymphatic fistula central vestibular causes Cerebellopontine angle tumor- acoustic neuroma Cerebrovascular disease such as TIA CVA Migraine Multiple sclerosis סיבות אחרות Cervical vertigo Drug-induced vertigo Psychological

peripheral vestibular causes central vestibular causes כאב ראש peripheral vestibular causes Acute labyrinthitis Acute vestibular neuronitis (vestibular neuritis)* Benign positional paroxysmal vertigo (benign positional vertigo) Cholesteatoma Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome) Ménière's disease (Ménière's syndrome, Otosclerosis Perilymphatic fistula central vestibular causes Cerebellopontine angle tumor- acoustic neuroma Cerebrovascular disease such as TIA CVA Migraine Multiple sclerosis סיבות אחרות Cervical vertigo Drug-induced vertigo Psychological

peripheral vestibular causes central vestibular causes ירידה בשמיעה peripheral vestibular causes Acute labyrinthitis Acute vestibular neuronitis (vestibular neuritis)* Benign positional paroxysmal vertigo (benign positional vertigo) Cholesteatoma Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome) Ménière's disease (Ménière's syndrome, Otosclerosis Perilymphatic fistula central vestibular causes Cerebellopontine angle tumor- acoustic neuroma Cerebrovascular disease such as TIA CVA Migraine Multiple sclerosis סיבות אחרות Cervical vertigo Drug-induced vertigo Psychological

peripheral vestibular causes central vestibular causes חוסר יציבות peripheral vestibular causes Acute labyrinthitis Acute vestibular neuronitis (vestibular neuritis)* Benign positional paroxysmal vertigo (benign positional vertigo) Cholesteatoma Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome) Ménière's disease (Ménière's syndrome, Otosclerosis Perilymphatic fistula central vestibular causes Cerebellopontine angle tumor- acoustic neuroma Cerebrovascular disease such as TIA CVA Migraine Multiple sclerosis סיבות אחרות Cervical vertigo Drug-induced vertigo Psychological

peripheral vestibular causes central vestibular causes פוטופוביה, פונופוביה peripheral vestibular causes Acute labyrinthitis Acute vestibular neuronitis (vestibular neuritis)* Benign positional paroxysmal vertigo (benign positional vertigo) Cholesteatoma Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome) Ménière's disease (Ménière's syndrome, Otosclerosis Perilymphatic fistula central vestibular causes Cerebellopontine angle tumor- acoustic neuroma Cerebrovascular disease such as TIA CVA Migraine Multiple sclerosis סיבות אחרות Cervical vertigo Drug-induced vertigo Psychological

peripheral vestibular causes central vestibular causes טיניטוס peripheral vestibular causes Acute labyrinthitis Acute vestibular neuronitis (vestibular neuritis)* Benign positional paroxysmal vertigo (benign positional vertigo) Cholesteatoma Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome) Ménière's disease (Ménière's syndrome, Otosclerosis Perilymphatic fistula central vestibular causes Cerebellopontine angle tumor- acoustic neuroma Cerebrovascular disease such as TIA CVA Migraine Multiple sclerosis סיבות אחרות Cervical vertigo Drug-induced vertigo Psychological

בדיקה גופנית (אין מנוס) בדיקת ראש צוואר בדיקה נוירולוגית בדיקה קרדיווסקולרית

בדיקה נוירולוגית עצבים קרניאלים: שיתוק ירידה סנסרו-נאורלית בשמיעה נסטגמוס

ניסטגמוס ורטיגו פריפרי: ניסטגמוס אופקי וסיבובי, פוחת בקיבוע המבט , חולף תוך ימים, אינו משנה כיוון עם שינוי המבט מצד לצד. ורטיגו מרכזי: אופקי טהור, אנכי, או סיבובי, לא מעוכב בקיבוע המבט, יכול להמשיך שבועות עד חודשים, יכול לשנות כיוון עם הסטת המבט לכיוון השלב המהיר של הניסטגמוס

בדיקה נוירולוגית עצבים קרניאלים: שיתוק ירידה סנסרו-נאורלית בשמיעה נסטגמוס יציבות : בורטיגו פריפריאלי יש הפרעה, אך החולה מסוגל ללכת. בחולים עם ורטיגו מרכזי חוסר היציבות חמור יותר ולעיתים קרובות המטופל אינו מסוגל ללכת, ואפילו לא לעמוד בלי ליפול.

בדיקה נוירולוגית עצבים קרניאלים: שיתוק ירידה סנסרו-נאורלית בשמיעה נסטגמוס יציבות רומברג- לא ממש מועיל

בדיקה נוירולוגית עצבים קרניאלים: שיתוק ירידה סנסרו-נאורלית בשמיעה נסטגמוס יציבות רומברג Dix Hallpike maneuver

Dix Hallpike maneuver יעיל מאוד, ערך מנבא חיובי של 83% וערך מנבא שלילי של52% לאבחנת BPPV. בחזרות על המבחן התסמינים נחלשים בורטיגו פריפרי, ופחות בורטיגו מרכזי. השילוב של מבחן דיקס הלפייק חיובי ואנמנזה של ורטיגו או הקאה מרמז על הפרעה וסטיבולרית היקפית. אם המבחן מעורר ניסטגמוס ורטיקלי טהור (בד"כ כלפי מטה), או נסטגמוס סיבובי ללא תקופה לטנטית של שניות ספורות לפחות, ואינו פוחת עם חזרות על המבחן –מרמז על סיבה היקפית לורטיגו, כגון גידול בגומה האחורית או דימום.

                                                                FIGURE 2. To perform the Dix-Hallpike maneuver, the patient initially sits upright. The examiner should warn the patient that the maneuver may provoke vertigo. The examiner turns the patient's head 30 to 45 degrees to the side being tested (A). The patient keeps his or her eyes open and focused on the examiner's eyes or forehead. Then, as the examiner supports the patient's head, the patient quickly lies supine (within two seconds), allowing the neck to hyperextend slightly and hang off the edge of the examining table 20 to 30 degrees past horizontal (B). After a two- to 20-second latent period, the onset of torsional upbeat or horizontal nystagmus denotes a positive test for benign paroxysmal positional vertigo. The episode can last 20 to 40 seconds. Nystagmus changes direction when the patient sits upright again. Information from references 1, 3, and 19.

בדיקת ראש צוואר בדיקת אזניים עם אוטוסקופ (שלפוחיות = רמזי-הנט, כולסטאטומה)

בדיקת ראש צוואר בדיקת אזניים עם אוטוסקופ סימן ע"ש Hennebert )ורטיגו או ניסטגמוס שנגרם ע"י לחץ על הטרגוס ותעלת השמע החיצונית= פיסטולה פרי למפטית)

בדיקת ראש צוואר בדיקת אזניים עם אוטוסקופ סימן ע"ש Hennebert ואלסלבה- עלול לגרום לורטיגו במטופלים עם פיסטולה פרי לימפטית

בדיקה קרדיווסקולרית שינויים אורטוסטטים בל"ד ודופק- בעיה אוטונומית או התייבשות

מעבדה אלקט',גלוקוז, ס"ד, ת.תריס- מזהים אתיולוגיה רק ב1% מהמטופלים. יש לבצעם רק כשיש סימנים למחלה אחרת. אודיומטריה עוזרת לאבחן מחלת מנייר

רנטגן יש לשקול הדמיה בחולים עם ורטיגו וסימנים נוירולוגים, בחולים עם גורמי סיכון CV, או ירודה פרוגרסיבית,חד צדדית בשמיעה. MRI עדיף על CT (..) לברור ורטיגו בשל ההדגמה הטובה יותר של הגומה האחורית , שם ממוקמים הנגעים של רוב המחלות הנוירולוגיות הגורמות לורטיגו. MRIאו אנגיוגרפיה לגומה אחורית יעילים לאבחון הפרעות וסקולריות הגורמות לורטיגו, כמו VBI, טרומבוזיס או אי ספיקה של עורקים בגומה אחורית, וsubclavian steal syn

רנטגן הדמיה נוירולוגית יכולה לשלול זיהום חיידקי משמעותי, גידולים, או מומים התפתחותיים- אם יש תסמינים מכוונים לאבחנות הנ"ל

אבחנת ורטיגו

הטיפול בורטיגו

עקרונות כללים- טיפול תרופתי תרופות יעילות לטיפול בורטיגו הנמשך שעות עד ימים. תרופות אינן יעילות בד"כ לטיפול בBPPV היות וההתקפים נמשכים בד"כ פחות מדקה ורטיגו שנמשך יותר מימים ספורים נגרם בד"כ ע"י פגיעה וסטיבולרית קבועה (אוטם)- יש להפסיק טיפול תרופתי ע"מ לאפשר הסתגלות למסרים הווסטיבולרים החדשים

תרופות אניטיהיסטמין:סטונרון, טרבמין, היסטמינרגי: אגיסרק אנטיכולינרגי: מדבקות סקופלמין פנותיאזידים: פנרגאן

תרגילי שיקום וסטיבולרי תרגילים המאמנים את המוח להשתמש בסימנים ויזואלים ופרופריוצפטיבים אלטרנטיביים על מנת לשמול על היציבות. המטופל צריך לחוות את הוורטיגו על מנת שהמוח יסתגל למצב הווסטיבולרי החדש לאחר ייצוב מטופל עם ורטיגו אקוטי, יש להפחית ככל הניתן טיפול תרופתי ע"מ לאפשר למוח להסתגל לקלט הוסטיבולרי החדש

Step 1 First, you move from a sitting to a reclining position. Your doctor will help extend your head over the edge of the table at a 45-degree angle.

Step 2 Next, with your head still extended over the edge of the table, your doctor will prompt you to turn your head to the right about 90 degrees.

Step 3 Next, you roll onto your side. Your head should be slightly angled while you look down at the floor.

Step 4 Finally, you return carefully to a sitting position and then tilt your head down. After the procedure, you must keep your head upright for 48 hours, even as you sleep. This allows time for the particles floating in your vestibular labyrinth to settle into your utricle or be reabsorbed by your body fluids. You may need to wear a neck collar to prevent tilting your head. It may be necessary to repeat the procedure several times.

BPPV טיפול תרופתי אינו מומלץ הוורטיגו משתפר עם תימרון הראש כך שהקנליטים יחזרו לקונכיה

VESTIBULAR NEURONITIS AND LABYRINTHITIS נחשב למחלה וירלית חולף ללא טיפול תוך ימים עד שבועות ספורים הטיפול מתמקד בהקלת התסמינים ע"י תרופות ותרגילי שיקום וסטיבולרי

Ménière's disease הטיפול הוא הפחתת הלחץ האנדולימפתי דיאטה דלת מלח(1-2 גר' ליום) ומשתנים (דיזותיאזיד) משפרים את הוורטיגו , אך אינם משפיעים על הירידה בשמיעה והטינטון בחולים עם מחלה קשה ועמידה לטיפול ניתן לעשות ניתוח שנט אנדולימפתי לדקומפרסיה

VASCULAR ISCHEMIA טיפול בגורמי סיכון אספרין/ פלאביקס/ קומדין לאחר התייצבות המחלה וייצוב החולה-תרגילי שיקום וסטיבולרי

peripheral vestibular causes central vestibular causes אבחנה מבדלת של ורטיגו peripheral vestibular causes Acute labyrinthitis Acute vestibular neuronitis (vestibular neuritis)* Benign positional paroxysmal vertigo (benign positional vertigo) Cholesteatoma Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome) Ménière's disease (Ménière's syndrome, Otosclerosis Perilymphatic fistula central vestibular causes Cerebellopontine angle tumor Cerebrovascular disease such as TIA CVA Migraine Multiple sclerosis סיבות אחרות Cervical vertigo Drug-induced vertigo Psychological

THE END