第 7 章 抗胆碱酯酶药和 胆碱酯酶复活药

抗 ChE 药作用原理： ChE 为 Ach 水解必需的酶 抗 ChE 药与它结合并使之失活 导致 Ach 在突触间隙大量蓄积 产生拟胆碱作用

抗胆碱酯酶药 抗胆碱酯酶药 易逆性抗胆碱酯酶药： 易逆性抗胆碱酯酶药： 新斯的明等 新斯的明等 抗胆碱酯酶药 抗胆碱酯酶药 难逆性抗胆碱酯酶药： 难逆性抗胆碱酯酶药： 有机磷酸酯类药 有机磷酸酯类药

常用易逆性抗胆碱酯酶药 1. 以新斯的明为代表, 无中枢 作用, 用于重症肌无力等 2. 以毒扁豆碱为代表, 有中枢 作用, 滴眼治疗青光眼

新斯的明 (neostigmine) 为人工合成品 为人工合成品 可抑制 AChE 活性而 发挥完全拟胆碱作用. 可抑制 AChE 活性而 发挥完全拟胆碱作用.

1. 本品不通过血脑屏障，无中 枢作用；不透过角膜，对眼睛 无明显作用。1. 本品不通过血脑屏障，无中 枢作用；不透过角膜，对眼睛 无明显作用。 2. 口服吸收差，临床可采用皮 下或肌肉注射，静脉注射有一 定危险性。2. 口服吸收差，临床可采用皮 下或肌肉注射，静脉注射有一 定危险性。 [ 体内过程 ] [ 体内过程 ]

作用特点 1. 对骨骼肌作用最强 2. 对胃肠、膀胱作用次之 3. 对心血管、腺体、眼睛及支 气管平滑肌的作用较弱。

对骨骼肌的作用最强 使 Ach 增加，产生 M 和 N 样 作用。 1. 抑制 AchE 使 Ach 增加，产生 M 和 N 样 作用。 2. 直接激动骨骼肌运动终板上的 N 2 受 体 3. 促进运动神经末梢释放 Ach

临床应用 1. 重症肌无力 2. 术后肠胀气, 尿潴留 3. 阵发性室上性心动过速 4. 竞争性神经肌肉阻滞药过量时 的解毒

不良反应 过量可产生 M 及 N 样作用 禁忌症 机械性肠梗阻, 尿路阻塞, 支 气管哮喘

吡斯的明 吡斯的明 主要用于重症肌无力，也用于 术后腹胀和尿潴留。 特点： 特点： 作用弱、起效慢、维持久 (6~8h)

（依色林） （依色林） 本品从非洲毒 扁豆种子中提 出的生物碱， 现已人工合成 毒扁豆碱

作用特点 1. 脂溶性高, 口服易吸收, 易透 过血脑屏障及角膜 2. 对眼部作用比匹鲁卡品强

作用机制 抑制 AchE ，使 Ach 增加， 通过 Ach 兴奋虹膜括约肌上 的 M 受体，使瞳孔缩小，前 房角间隙变宽，房水易于回 流而降低眼内压。 抑制 AchE ，使 Ach 增加， 通过 Ach 兴奋虹膜括约肌上 的 M 受体，使瞳孔缩小，前 房角间隙变宽，房水易于回 流而降低眼内压。

临床应用 各种青光眼

1. 抗 AchE 作用较弱，但对骨骼肌 的兴奋作用快、强、短。 5~15min 后作用消失，故不作为 治疗用药。 2. 主要用于诊断重症肌无力。 依酚氯胺 (edrophonium choride)

方法 ：快速静脉注射依酚氯胺 2mg ， 30~45 秒后未见药效 → 再静脉注射 8mg → 出现短暂肌肉收缩而未见舌肌 纤维收缩，提示为诊断阳性 ( 重症肌无 力 ) ，而出现舌肌纤维收缩者为非重症肌 无力。准备阿托品以防毒性反应。

安贝氯铵 ( 酶抑宁 ) 安贝氯铵 ( 酶抑宁 ) ambenonium chloride ambenonium chloride 抗 AchE 作用持久，主要用于 重症肌无力的治疗，特别是 不能耐受新斯的明或吡斯的 明的患者。 抗 AchE 作用持久，主要用于 重症肌无力的治疗，特别是 不能耐受新斯的明或吡斯的 明的患者。

加兰他敏 (galanthamine) 加兰他敏 (galanthamine) 主要用于重症肌无力和脊 髓灰质炎 ( 小儿麻痹症 ) 后遗症 的治疗，以改善肌无力症状。 也用于非去极化肌松药中毒 的解救 主要用于重症肌无力和脊 髓灰质炎 ( 小儿麻痹症 ) 后遗症 的治疗，以改善肌无力症状。 也用于非去极化肌松药中毒 的解救

地美溴铵 地美溴铵 (demecarium bromide) (demecarium bromide) 抗 AchE 作用快、持久，滴眼 后 15~60min 使瞳孔缩小， 24h 眼 内压降低达高峰，可持续 1 周或 9 天以上。主要用于青光眼治疗。 特别适应于开角型青光眼及其它 药治疗无效者。 抗 AchE 作用快、持久，滴眼 后 15~60min 使瞳孔缩小， 24h 眼 内压降低达高峰，可持续 1 周或 9 天以上。主要用于青光眼治疗。 特别适应于开角型青光眼及其它 药治疗无效者。

有机磷酸酯类 DDVP （敌敌畏）、 乐果、敌百虫等 战争毒气： Sarin, Tabun 等 有机磷酸酯类中毒及 胆碱酯酶复活药

有机磷酸酯类的毒理 有机磷酸酯类为 “ 不可逆性 ” ChE 抑制剂 与 ChE 牢固结合并使之失活 导致 Ach 在突触间隙大量蓄积, 产生拟胆碱作用 如不及时抢救, 酶发生 “ 老化 ”.

磷酰化胆碱酯酶  胆碱酯酶老化（ aging ） : 必须等待新生胆碱酯酶 解救原则： 一旦中毒，尽快！持续抢救！

“ 老化 ” 是磷酰化胆碱酯酶的磷酰化基团 上的一个烷氧基断裂，生成更稳定 的单烷氧基磷酰化胆碱酯酶。此时 即使用 AchE 复活药, 也不能恢复酶 的活性, 必须等待新生的 AchE 出现, 才可水解 Ach, 此过程可能需要几周 的时间.

急性中毒表现 轻 ─M 样症状 中 ─N 样症状 重 ─N 样 + 中枢症状

M 样症状 瞳孔缩小, 视物模糊 流涎, 大汗, 呼吸困难 恶心, 呕吐, 腹痛, 大小便失禁 心率减慢及血压下降 。

N 样症状 上述症状多数加重 但心率加快, 血压升高 并有肌束颤动, 无力, 甚至呼吸肌麻痹

中枢症状 先兴奋、不安，惊厥 后抑制，意识模糊， 反射消失，昏迷 可因呼吸麻痹死亡

慢性中毒 多发生于长期接触农药的人 员 血中 AChE 活性持续明显下降 临床表现：神经衰弱、腹胀、 多汗；偶见肌束颤动及瞳孔 缩小

中毒的预防 严格执行农药生产、 管理制度，加强劳动 防护及安全知识教育 等.

有机磷中毒救治 一般处理 : 清除毒物 + 支持疗法 特效治疗 : 阿托品, 解磷定

一般处理注意 1. 清洗皮肤忌用热水 2. 洗胃灌肠宜用 NS 或 2% NaHCO 3 3. 敌百虫中毒忌用碱性液

特效治疗 1. 轻症单用阿托品, 反复, 阿 托品化 2. 中度以上及早加用解磷定, 反复用药 3. 根据病情调整剂量

胆碱酯酶复活药 （ cholinesterase reactivators ） 作用：使受抑的胆碱酯酶恢复活性 应用：解救有机磷酸酯类中毒 代表药物：碘解磷定（派姆， PAM ） 氯磷定（ PAM-Cl ）

碘解磷定（派姆， PAM ） 解毒机制 含肟基 (Oxime), 对磷原子等有极 强的亲和力, 可 : 使未老化的磷酰化 ChE 复活 PAM 还可与游离的有机磷酸酯类 直接结合成无毒复合物

但是：过量可与 ChE 结合, 使之失活

解毒疗效 N 样症状 > 中枢症状 >>>M 样症状 剧毒农药 > 敌敌畏, 敌百虫 >>> 乐果

不良反应 1. 晕眩, 乏力, 恶心, 心动过速 2. 过量引起有机磷中毒症状 加重

解毒原则 阿托品 对症治疗：主要对抗 M 样症状 解磷定 对因治疗：主要对抗 N 样症状及 中枢症状.

阿托品 + 解磷定： 对症治疗 + 对因治疗 可使疗效提高几十倍甚至数 百倍. 是临床最常用的解救方法.

常用药物比较 1. 碘解磷定水溶性差, 溶液不 稳定, 需新鲜配制 2. 氯解磷定无此缺点, 作用较 强, 可 im