An ICD for every CRT patient ? JC Deharo, CHU Marseille

Bradley et al ont également démontré que le CRT était associé à une réduction relative de 51 % des décès dus à une insuffisance cardiaque progressive par rapport aux témoins pour les 1 576 patients participant à ces quatre études. L’analyse de la répartition du mode de décès n’est pas encore terminée pour l’étude COMPANION.

Bradley et al ont réalisé une méta-analyse sur les 1 576 patients enrôlés dans les études cliniques publiées relatives au CRT, présentée sur cette diapositive. Ils ont déterminé que le CRT résultait en une réduction de la mortalité toutes causes confondues de 23 % sur 3 à 6 mois de suivi, ce qui est similaire à celle observée dans l’étude COMPANION pour le CRT seul par rapport au TPO.

Sudden Cardiac Death in Heart Failure patients SCD (% of death) MERIT-HF study, Lancet 1999

Patients to be treated for saving one life Beta - ACE Inh ICD ICD

Secondary prevention by the ICD - 28 % - 50 % Connolly S.J EHJ 2000, 21: 2071-2078

Secondary prevention by the ICD : Patients with the lowest EF benefit the most From AVID Trial, Domanski, JACC 1999

Malignant ventricular Secondary prevention ICM (and NICM) NYHA class  III QRS  130 ms LV EF  35% LV Diameter  55 mm Malignant ventricular arrhythmia certain or suspected + CRT + ICD

ICD / AAD Patients (N) 497 / 496 LVEF (%) 32 / 31 Ischemic HD (%) 81 / 81 LBBB (%) 23 / 25 No HF (%) NYHA II or III (%) NYHA III or IV (%) 45 / 40 --- 7 / 12 Beta-blockers (%) 16 / 42 Diuretics (%) 50 / 48 AVID Trial, NEJM 1997

Mortality reduction with ICD therapy (Ischemic CM) Primary prevention Mortality reduction %

Primary prevention with the ICD : The sickest patients benefit the most From MADIT Trial, Moss Circulation 2000

Primary prevention with the ICD : Patients with the larger QRSd benefit the most MADIT II N Engl J Med, March 21, 2002

MADIT I ICD / No ICD MADIT II Pts (N) 95 / 101 742 / 490 LV EF (%) 27 / 25 23 / 23 Ischemic HD (%) 100 / 100 LBBB (%) 7 / 8 19 / 18 NYHA II or III (% ) NYHA III or IV (%) 63 / 67 --- 60 / 57 30 / 27 Beta - (%) 26 / 8 70 / 70 Diuretics (%) 53 / 52 72 / 81

ICD + CRT CRT Primary prevention in ICM LVEF ≤ 30% 30% < LVEF ≤ 35% LV EF ≤ 35% ; NYHA class III QRS  130 ms ; LV Diameter  55 mm LVEF ≤ 30% 30% < LVEF ≤ 35% + NSVT EPS inducible Yes No ICD + CRT CRT

Non ischemic cardiomyopathy Primary prevention ? AMIOVIRT JACC 2003 101 Amio vs ICD NICM LVEF ≤ 35% NYHA I – III Total  : ▬ CAT Circ. 2003 104 OPT vs ICD Recent NICM LVEF ≤ 30% NYHA II – III Total  : ▬ DEFINITE NEJM 2004 458 OPT vs ICD NICM LVEF ≤ 35% NYHA I – III Total  : ▬ (p=0.06) SCD-HeFT ACC 2004 2521 OPT/Amio/ICD NICM+ICM LVEF ≤ 35% NYHA II – III Total  : ICD+ COMPANION NEJM 2004 1520 OPT/CRT/CRT-ICD NICM+ICM LVEF ≤ 35% NYHA III – IV Total  : CRT-ICD+

Primary prevention in NICM No CAT AMIOVIRT Yes DEFINITE SCD-HeFT COMPANION NYHA class III QRS  130 ms LV diameter  55 mm Non ischemic CM LVEF ≤ 35% + ICD + CRT

15H45 5th shock 31 J VF VT 15H46 no more therapy available

French recommendations ICD for primary prevention in NICM Class II b : Non ischemic CM EF ≤ 30 % or EF ≤ 35 % + NSVT

Feasibility Implant success 96% Procedure duration : 192±84 minutes CS lead positioning : 77±64 minutes Implant related complications : 12% CS perforation/dissection : 4/84 CS lead dislodgement : 7/84 Infection : 2/84 JACC 2002

Eligibility for BV Pacing in pts with an ICD Molhoek, Eur J of Heart Failure 2003 390 ICD NYHA  III QRS > 120 ms NYHA II } 36% (140) 20% (78)

Cost concern € x 1.25 ICD candidates MADIT II ↑↑ SCD-HeFT ↑↑↑ € x 3.5

Conclusion ICD in patients indicated for CRT : Secondary prevention Primary prevention in ICM (Very low EF, young age ???) Primary prevention in NICM (Very low EF, young age, heart transplant planed ???)