抗菌药物临床应用的基本原则 武警医院药剂科 2013 年 3 月 8 日

人类从细菌感染的阴影中走出，看似只用了不 到一个世纪，但细菌给人类社会带来的苦难却伴随着 人类几千年的文明史。。。

抗菌药物发展大事记 没有抗生素的时代，人类在细菌面前是如此的弱小

抗菌药物发展大事记 1877 年 Pasteur 和 Joubert 首 先认识到微生物产品有 可能成为治疗细菌感染 的药物 1928 年 Fleming 爵士发现 了能杀死致命的细 菌的青霉菌 1936 年 磺胺的临床应用开创 了现代抗微生物化疗 的新纪元 1944 年 在新泽西大学分离出来 第二种抗生素链霉素 1947 年 出现氯霉素,它主要 针对痢疾、炭疽病 菌治疗轻度感染 1948 年 四环素出现，这是 最早的广谱抗生素 1956 年 礼来公司发明了万 古霉素被称为抗生 素的最后武器 1980 年 喹诺酮类药物出现

抑制细胞壁合成 青霉素；头孢菌素 影响细胞膜通透性 多粘菌素；两性霉素 B 抑制 DNA 合成 喹诺酮类 抑制蛋白质合成 氨基糖甙类；四环素； 氯霉素；红霉素 细菌结构与抗菌药物作用示意图

我为磺胺“疯狂” 1936 年 1939 年 1941 年 1945 年 1种1种1种1种 2种2种2种2种 3种3种3种3种 5440 种 任何感染疾病，首先想到是磺胺，其次考虑的是磺胺，最后考虑的仍然是磺胺

 二战时期，青霉素拯救了数以百万计的细菌感染的伤病员

人类将完全消灭对其有害的病原菌，它们将从人类 居住的地球上消失 上世纪 70 年代曾有科学家乐观的预言

 事 实 真 的 如 此

让我们回顾历史。。。

磺胺“杯具”  1937年，美国马森基尔制药公司生产的万能磺胺导 致107人死亡  疯狂的滥用导致耐磺胺菌种迅速出现，其临床价值 逐年减少

在不久的将来，青霉素就将在世界普及。缺乏药 品知识的患者很容易会减少剂量，不足以杀灭体内所有 的细菌，从而使细菌产生耐药性 弗莱明

新药数  自 20 世纪八十年代以后，上市的新抗菌药逐年减少

从本世纪初开始，美国住院患者中每年发生院 内感染约 200 万例，其中有 9 万例死亡。 70% 以上的 院内获得性感染已经对临床上常用的抗菌药物产生耐 药。 —— 国外医药抗生素分册 [2010,31(1):13-18]

 耐甲氧西林金葡菌  大肠埃希菌

 克雷伯氏菌  鲍氏不动杆菌

 耐万古霉素球菌  铜绿假单胞菌

 NDM-1 细菌

也许有一天，我们又会回到没有抗菌药 的灰暗时代。。。。

我国抗菌药使用现状

抗菌药物使用率高于国际水平 中国 80% 国际 30% 英国 23% 英国 20% 数据来源： WHO

抗菌药物使用档次高于国际水平   我国抗生素用药情况 非手术组：喹诺酮类；三代头孢；头孢＋酶抑制剂 手 术 组：三代头孢；二代头孢；喹诺酮类   欧洲国家用药情况 青霉素、红霉素、阿莫西林、哌拉西林、头孢呋辛等。新型抗菌药物应用量与应用频率非常低

滥用给我们带来了什么？

 抗菌药物不良反应占所有不良反应的三分之一，每年数以千万患者受累 抗菌药物 其他药物

  目前国内每年有 20 万人 (19.2 万 ) 死于药品不良反应，其中有 2/3 与抗菌药物相关

 中国三分之一的残疾人属于听力残疾，而 60 ％到 80 ％的致聋原因 与使用抗菌药物有关 与使用抗菌药物有关

临床分离的细菌耐药率极高  耐甲氧西林葡萄球菌（ MRSA ）分离率高达 60 ％以 上，欧洲为 1% ～ 45 ％ 上，欧洲为 1% ～ 45 ％  多重耐药铜绿假单胞菌（ MDR-PS ）在 30 ％以上， 欧洲在 10 ％左右 欧洲在 10 ％左右  全耐药不动杆菌（ PR-AB ）在 50 ％以上

  细菌的整体耐药率大于 45%

临床分离的细菌耐药率极高  以庆大霉素为代表的氨基糖苷类抗生素基层广泛使用，现抗 菌活性已不足50％。 菌活性已不足50％。  青霉素类、磺胺类、红霉素等不足过去的20％  头孢菌素：不同种类头孢菌素的抗菌活性明显降 低，与上市 初相 比，已降低了20％～80%；三代头孢降低了40％以上 初相 比，已降低了20％～80%；三代头孢降低了40％以上  喹诺酮类药物：临床应用极为广泛，耐药现状非常突出，其 疗效仅为上市初的30％～40% 疗效仅为上市初的30％～40%

我们该怎么办？？？

卫生部近年来加强抗菌药物管理文件 2004 年 抗菌药物临床应 用指导原则 2011 年 抗菌药物临床应用 管理办法 2008 年 关于抗菌药物临床应用管 理有关问题的通知 2012 年 关于继续深入开展全国抗 菌药物临床应用专项整治 活动方案的通知

抗菌药物分级管理制度 非限制使用 限制使用 特殊使用 长期临床应用证明安全性、有效性确切；对细菌耐药性 低；药价较低 与非限制使用抗菌药比，安全性较差、不良反应较多、 较重；疗效不如非限制使 用类抗菌药确切；相对较易耐 药 需倍加保护品种；不良反应明显、严重品种；新上市品种； 不优于现用品种；安全性或疗效资料尚较少；价格昂贵

我院现有非限制抗菌药物 青霉素、苯唑西林、阿莫西林、头孢氨苄、头孢替安、头孢西丁、 头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛、头孢匹胺、头孢硫脒、丁胺卡 那、庆大霉素、阿米卡星、阿奇霉素、磺胺甲恶唑、甲氧苄啶、 环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、左氧氟沙星、甲硝唑

我院现有限制抗菌药物 头孢曲松、头孢克肟、头孢米诺、头孢他啶、头孢地尼、头 孢美唑、头孢噻肟、头孢孟多、头孢哌酮舒巴坦、派拉西林 舒巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、氯霉素、星氟罗沙、奥硝唑

我院现有特殊使用抗菌药物 美罗培南、亚胺培南西司他丁 、万古霉素、 去甲万古霉素、替考拉宁、帕珠沙星

抗菌药物分级使用要求  严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制定给药方 案，避免滥用  应当根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，对接受限制使用 级以上抗菌药物治疗的患者，应当根据临床微生物标本检测结果选择用药  严格掌握使用抗菌药物预防感染的指征  预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物  严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏 感时，可以选用限制使用级抗菌药物

抗菌药物分级管理对处方权及调剂资格的规定  对医师和药师需经过培训考核后，方可取得抗菌药物处方权和调配权  普通医师只能开具非限制抗菌药；  使用限制抗菌药需主治医师开具；  对应用特殊使用类抗菌药物，应当具有严格的临床用药指征或确凿依 据，经抗菌药物管理委员会认定的抗感染或有关专家会诊同意，由具有 抗菌药物处方权的高级专业技术职务任职资格医师开具处方。

 住院患者抗菌药物使用率（按人次） TARGET

 门诊患者抗菌药物使用率（按处方） TARGET

 全院累积 DDD 数（抗菌药物使用强度） TARGET

抗菌药物治疗性应用的基本原则  诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物  尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物 敏感试验结果选用抗菌 药物  按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药  抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订

内科及儿科预防用药原则  用于预防一种或两种特定病原菌引起的感染可能有效  预防在一段时间内发生的感染可能有效  患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效  病毒感染、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤等不 宜常规预防性应用抗菌药

外科手术预防用药原则

 外科手术后为什么要使用抗生素预防感染

胃手术 肝、胆管、胰手术 胆囊切除术 大肠手术 子宫切除术 骨折开放复位 截肢术 人工膝关节  常见外科手术术后感染发生率 11.0% 12.5% 2.4% 9.7% 2.4% 4.1% 14.8% 1.9%

在一些重大手术，器官、腔隙感染可占三分之一， 手术部位感染病人死亡， 77% 与感染有关，其中 90% 是器官 / 腔隙感染 ——Infect Control and Hospital Epidemiology [1999,20(4): ]

TARGET 预防手术后切口感染，以及清洁 - 污染 或污染手术后手术部位感染及术后可能发 生的全身性感染 外科手术预防用药原则

并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切 口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植 入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤 维腺瘤切除术等，大多无须使用抗素 ——— 全球权威性循征医学 GUIDELINE——SIGN （ Scottish Intercollegiate Guideline Network ）

适应症  Ⅱ类清洁 - 污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术  清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者  使用人工材料或人工装置的手术  病人有感染高危因素 外科手术预防用药原则

手术类型 最可能的病原菌 预防用药选择 心脏手术 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定，头孢呋 辛 神经外科手术金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定，头孢曲 松，哌拉西林 血管外科手术 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 乳房手术金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定

外科手术预防用药原则 经口咽部粘膜切口的大手术金黄色葡萄球菌，链球菌口 咽部厌氧菌（如消化链球菌） 头孢唑啉（或头孢拉定）＋ 甲硝唑 一般骨科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性 葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉 应用植入物或假体的骨科手 术(包括用钢板、螺钉、金 属关节置换) 金黄色葡萄球菌凝固酶阴性 葡萄球菌革兰阴性杆菌 头孢唑啉或头孢拉定；头孢 呋辛；头孢曲松 胸外科手术（食管、肺）金黄色葡萄球菌凝固酶阴性 葡萄球菌肺炎链球菌，革兰 阴性杆菌 头孢唑啉或头孢拉定；头孢 呋辛；头孢曲松 胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌口咽 部厌氧菌(如消化链球菌) 头孢呋辛；头孢美唑

SUMMARY  应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物头孢菌 素列为首选 素列为首选  心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢  进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多用二代头孢，少 数用三代头孢 数用三代头孢  氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意  一般不用喹诺酮类药物 外科手术预防用药原则

 外科手术用药的时机 赶在污染发生之前， “ 严阵以待 ” 过早给药无益，属无的放矢 头孢菌素应在手术开始前 30 min 开始给药；万古霉 素、克林霉素为 2h 头孢菌素应在手术开始前 30 min 开始给药；万古霉 素、克林霉素为 2h 要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度 要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度

G+G+G+G+ G－G－G－G－绿脓肾毒性酶稳定性我院品种 第一代 +++++－+++ 头孢唑林；头孢拉定 第二代 ++++－+++ 头孢呋辛；头孢替安；头孢 美唑；头孢米诺；头孢西丁； 头孢孟多 第三代 / + —+++ 头孢甲肟；头孢哌酮；头孢 噻肟；头孢曲松；头孢他啶； 头孢匹胺；头孢唑肟 第四代 —++++ 头孢吡肟 我院常用头孢菌素类 抗菌药物分类及特点 SUMMARY

病案分析  男性患者， 6 岁，上呼吸道感染  处方： 0.9%NS 100ml+ 头孢曲松 1.0 ， iv ， qd  用药分析：上呼吸道感染大多由病毒所致，病程有自限性， 抗生素对病毒感染是无效的，根本不需使用抗菌药物，只需 对症治疗。只有少数患者为细菌性感染或在病毒感染基础上 继发细菌性感染，此时才予以抗菌治疗。即使发生细菌感染 在小儿也主要以流感嗜血杆菌、链球菌为主，治疗以氨苄青 霉素、阿莫西林或一代头孢为首选，而不宜选用三代头孢。 青霉素过敏可选用大环内酯类或克林霉素。

病案分析  男性患者， 50 岁，胆囊切除术后  处方：来立信， 0.2g ， iv ， bid+ 氨曲南， 2.5g ， iv ， bid  用药分析：来立信作为喹诺酮类的抗生素，为广谱抗菌药， 抗菌谱均包括需氧革兰氏阴性菌，与氨曲南抗菌谱重叠，属 重复用药。另外，除特殊需要，上述两种抗生素一般不用于 外科手术后预防用药

病案分析  男性患者， 50 岁，胆囊切除术后  处方：来立信， 0.2g ， iv ， bid+ 头孢替安， 2g ， iv ， bid  用药分析：作为术后预防性用药，来立信一般不推荐，从本 案例来看，来立信和头孢替安都为广谱抗菌药，对 G - 和 G + 都 有很好的杀菌作用，两药抗菌谱重叠，无协同作用，增加了 患者的经济负担，还增加了不良反应发生的可能性。

病案分析  女性患者， 54 岁，骨折  处方：头孢西丁， 2g ， iv ， bid+ 克林霉素， 1.0g ， iv ， bid ；使 用两天后，将头孢西丁换成罗氏芬， 1.0 ， iv ， qd  用药分析：本例中克林霉素与头孢西丁联用，也许是为了弥补 克林霉素抗 G - 的不足，但我们发现临床在使用时，没有注意到 上述两药给药顺序对疗效的影响，像此例中先用克林霉素，会 影响到头孢西丁作用，导致耐药菌，二重感染等，正确的是先 用头孢菌素（杀菌剂），再用克林霉素（抑菌剂）；另外本例 中罗氏芬和头孢西丁同为三代抗生素，理论上两药抗菌谱是一 致的，中间更换使用的目的不明确

我院止血药简介及合理应用 武警医院药剂科

 凝血过程示意图及常用止血药作用机制 凝血块 内源凝血系外源凝血系 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 血小板 血管壁破损处 血凝酶 去氨加压素 止血敏 维生素 k 垂体后叶素 氨甲苯酸

严格掌握止血药的剂量，避 免因剂量不当带来不良事件  止血药的合理应用原则 必须要有用药指征 提倡术前、术中用，术后 原则上不用

止血药与深静脉栓塞的关系

 对于机体存在有高凝状态的患者，盲目大量使用止血药，可能会 促进深静脉血栓的形成  临床上常用止血药维护机体的凝血系统，达到止血目的 DVT 是在某一条深静脉中出现了血 液凝块，血液的正常流动受阻 DVT 通常出现在下肢，通常分成小 腿DVT和髂-股 DVT 髂-股 DVT 易导致肺栓塞

普通外科 心胸外科 神经外科 泌尿外科 骨科 49% 55% 54% 57% 35%  常见外科手术术后血栓发生率  各种外科手术术后血栓平均发生率

幸运的是，尽管术后深静脉血栓总的发生率近 50%，但发生于近端的深静脉血栓不足3% [2010,3(2): ] 中国实用外科杂志 ——

 深静脉血栓患者的病死率

 肺栓塞患者的病死率

 重视术后血栓的预防 改变旧有观念 手术精确微创 谨慎使用止血药 注重抗凝治疗

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