מצבי-חרום ביתר-לחץ-דם

Mortality rates from malignant hypertension in New York City Lee&Alderman, N Y State J Med. 1978;78:

Increased survival of patients affected by malignant hypertension in relation to the discovery of new drugs

Incidence of malignant hypertension from 1974 to 2000, Florence, Italy Scrapelli PT, J NEPHROL 2002; 15:

Improving Survival of Malignant Hypertension Patients Over 40 Years Lane DA, Am J Hypertens 2009;22:

Hypertensive Crises Hypertensive Emergency- מצב המחייב הורדה מידית של לחץ-הדם בדרך הוריד בשל פגיעה חריפה או מתקדמת באברי מטרה. Hypertensive Urgency- י.ל.ד גבוה מאד ללא תסמינים או פגיעה מתקדמת באברי מטרה שיש להורידו בתוך שעות (ואולי ימים) בד"כ באמצעות תרופות דרך הפה.

תאור מקרה בן 36 קבלן שיפוצים, פנה למיון בשל כאבי ראש, טשטוש ראיה והקאות חוזרות משך עשרה ימים. טופל בזריקות פרמין חוזרות ע"י רופא. בד"כ בריא. מעשן 60 סיגריות ליום שנים רבות.לא שותה אלכוהול, לא נוטל תרופות. אין סיפור משפחתי של יתר לחץ-דם, סוכרת, מחלות לב או כליה. אך שני ההורים נפטרו מסיבות שאינן ידועת לו.

בחדר-מיון-בדיקה גופנית ל"ד- מימין 268/147, משמאל 259/166 ממ"כ דופק 106 סדיר, חום 36.6 מעלות, 20 נשימות לדקה. אינו מסוגל לעמוד. ריאות נקיות, קולות הלב מהירים נשמע 4 S בטן רכה ללא רגישות, או אוושות. ברגלים אין בצקת, דפקים תקינים. מעט שקוע אך מדבר לעניין החזרים תקינים, אין סימני צד.

בחדר-מיון-בדיקת עיניים אישונים שווים מגיבים לאור והתקרבות. בקרקעית, היצרות עורקיות, סימני הצלבה, שטפי דם בצורת להבה, תפליטים קשים, ובצקת עצב הראיה.

Malignant Hypertension with Papilledema Tajunisah I &Patel DK, J Emerg Med 2013; 44:164-5

Bilateral Blurred Vision in a “Healthy” Adult Levi&Lifshitz, N Engl J Med 2010; 363:964

בחדר מיון-מעבדה א.ק.ג- קצב סינוס טכיקרדיה, הגדלת עליה שמאלית וולטאז' גבוה, היפוך גלי T בדופן צדדי שינויי ST-T בדופן צדדי ותחתון. צלום חזה בישיבה – בגדר התקין. נתרן 136, אשלגן 2.8 ממול/ליטר. קריאטינין 523 מיקרומול/ליטר, המוגלובין 12 גר'/ליטר LDH 930 יח'. במשטח שיברי תאים. בשתן משקע תקין חלבון +2.

אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית

אבחנה יתר לחץ-דם ממאיר אנצפלופתיה היפרטנסיבית-בצקת מוחית אי-ספיקת כליות חריפה על כרונית (?) פרוטאינוריה היפרטרופיה של שריר החדר השמאלי אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית התיבשות

טיפול-נמרץ: מהלך הוחל ניטרופרוסיד לוריד, אסמולול לוריד ופרמין לוריד. ל.ד ודופק ירדו ל 200/110ממ"כ,80 פעימות לדקה. אוליגוריה, שיפור אחרי מתן תמיסת מלח, 4 ליטר. המשך הקאות שפחתו אחרי יומיים. ניסיון הפסקת ניטרופרוסיד ומתן הידרלזין לוריד הביא לחידוש הקאות. הפסקת הידרלזין שיפרה ההקאות. הופסק אסמולול וניתן לבטלול לוריד בהטבה מבחינת הקאות. ל"ד 180/100ממ"כ, דופק 70 לדקה.

Kincaid-Smith P, in “Hypertension Manual” 1973

טיפול-נמרץ: מהלך למחרת בעת ניסיון ביצוע CT מוח בצקת ריאות. שיפור עם פורוסמיד לווריד, מורפין והנשמה BIPAP. תחת לבטלול ופורוסמיד ל"ד 160/86 ממ"כ, דופק 80 לדקה. הקאות פסקו. התחלת אמלודיפין 10 מג', מטופרולול 100מג' פעמיים ביום,פורוסמיד 40 מג' פעמיים ביום הביאה לשיפור נוסף,הקאות פסקו, כאב ראש חלף, ל"ד 148/92 ממ"כ. קריאטינין עלה ל630 וירד ל 430 מיקרומול/ליטר.

טיפול-נמרץ: מהלך למחרת בעת ניסיון ביצוע CT מוח בצקת ריאות. שיפור עם פורוסמיד לווריד, מורפין והנשמה BIPAP. תחת לבטלול ופורוסמיד ל"ד 160/86 ממ"כ, דופק 80 לדקה. הקאות פסקו. התחלת אמלודיפין 10 מג', מטופרולול 100מג' פעמיים ביום,פורוסמיד 40 מג' פעמיים ביום הביאה לשיפור נוסף, כאב הראש חלף, ל"ד 148/92 ממ"כ. קריאטינין עלה ל630 וירד ל 430 מיקרומול/ליטר.

Malignant Nephroslerosis

Fibrinoid Necrosis

Lack of impact of pulse pressure on outcomes in patients with malignant phase hypertension: the West Birmingham Malignant Hypertension study Shantsila A, J Hypertens 2012, 30:974–979

Lack of impact of pulse pressure on outcomes in patients with malignant phase hypertension: the West Birmingham Malignant Hypertension study Shantsila A, J Hypertens 2012, 30:974–979

“As a result the GFR begins to decline at a blood pressure that would not affect renal function in a normal subject…in patients in whom renal function remains reduced the long term renal outcome is still improved by the better blood pressure control.” Palmer BF N Engl J Med 2002;347: Renal Dysfunction Complicating The Treatment of Hypertension

Pattern of self-measured blood pressure over the period (patient: male, 57 years old at onset, in 1977). Blood pressure was measured 5 times a day for one week every month. Each point represents the weekly mean (35 self-measurements), where available.

Significance of baseline serum creatinine concentrations on renal prognosis in 28 essential malignant hypertension patients Scrapelli PT, J NEPHROL 2002; 15:

Renal Prognosis in Microangiopathic Hemolytic Anemia van den Born BJH, Hypertension 2005;45:246-11

Putative vascular pathophysiology of hypertensive emergencies Delanty&Vaughan Lancet 2000;356:

Kaplan NM, Clinical Hypertension 2005

Impact of malignant arterial hypertension on the heart Gosse P, J Hypertens 2011; 29:

Impact of malignant arterial hypertension on the heart Gosse P, J Hypertens 2011; 29:

Persistent Macrovascular and Microvascular Dysfunction in Patients With Malignant Hypertension Shantsila A, Hypertension. 2011;57:490-6

Persistent Macrovascular and Microvascular Dysfunction in Patients With Malignant Hypertension Shantsila A, Hypertension. 2011;57:490-6

Persistent Macrovascular and Microvascular Dysfunction in Patients With Malignant Hypertension Shantsila A, Hypertension. 2011;57:490-6

A comprehensive assessment of cardiac structure and function in patients with treated malignant phase HTN: The West Birmingham Malignant Hypertension project Shantila A, Int J Cardiol 2013;167:67-72

Vascular ventricular coupling in patients with malignant phase hypertension: the West Birmingham malignant hypertension project Shantila A, Hypertens Res 2012; 35:725-8

Cerebra Blood Flow at Varying Blood Pressures Mackenzie ET,et al Circ Res 1976;36:33

Cerebra Blood Flow at Varying Blood Pressures Strandgaard et al, BMJ 1973;1:507-10

Copyright ©2004 American Heart Association Immink, R. V. et al. Circulation 2004;110: Systemic and cerebral hemodynamic responses to SNP

Copyright ©2004 American Heart Association Immink, R. V. et al. Circulation 2004;110: Impaired cerebral autoregulation in patients with malignant hypertension

Cerebral hemodynamics during treatment with sodium nitroprusside versus labetalol in malignant hypertension Immnik RV, Hypertension 2008;52:236-40

Cerebral hemodynamics during treatment with sodium nitroprusside versus labetalol in malignant hypertension Immnik RV, Hypertension 2008;52:236-40

Mortality and Cardiovascular Risk in Patients With a History of Malignant Hypertension: A Case-Control Study Amraoui F, J Clin Hypertens 2014;16:122-6

Axial magnetic resonance images of a patient with hypertensive encephalopathy Delantny et al Neurology 1997;49: 686–689

Hypertensive Emergencies Accelerated/Malignant HTN Cerebrovascular conditions: Hypertensive Encephalopathy Ischemic Brain Infarction with severe HTN Intracerebral Hemorrhage Subarachnoid Hemorrhage Head Trauma

דמם תוך מוחי

Hypertensive Emergencies (continued 1) Cardiac Conditions: Acute Aortic Dissection Acute Pulmonary Edema Acute or impending Myocardial Infarction After CABG Renal Conditions: Acute Glomerulonephritis Renovascular Hypertension Renal Crises from Collagen-Vascular Disease ( e.g. Scleroderma) Severe Hypertension after Kidney Transplantation

Aortic Dissection

Hypertensive Emergencies (continued 2) Excess circulating cathecholamines: Pheochromocytoma Crisis Food/drug interaction with M.A.O inhibitors Sympathomimmetic drug abuse (Cocaine) Rebound hypertension after sudden cessaion of antihypertensive therapy. Autonomic hyperreflexia after spinal cord injury. Eclampsia Thrombotic Thrombocytopenic Purpura Severe Epistaxis

Hypertensive Emergencies (continued 3) Surgical Conditions: Severe hypertension in patients requiring immediate surgery. Postoperative hypertension. Postoperative bleeding from vascular suture lines. Severe Body Burns.

מאפיינים קליניים של י.ל.ד ממאיר/ מואץ לחץ-דם: דיאסטולי בד"כ > 140 ממ"כ בקרקעית העיניים: דימומים, תפליטים, בצקת עצב הראיה PAPILLEDEMA )). סטטוס נוירולוגי: כאב ראש, בילבול, ישנוניות, איבוד ראיה, חסר מוקדי, פירכוסים, חסר-הכרה. תפקוד כלייה: מיעוט שתן, אזוטמיה. סטטוס גסטרואינטסטינלי: בחילות, הקאות.

טיפול תוך ורידי במצבי חירום ב י.ל.ד (1 )

טיפול תוך ורידי במצבי חירום ב י.ל.ד (2)

טיפול ב י.ל.ד חמור ברעלת הריון Hydralazine 5mg i.v or 10mg I.m repeat (20 min interval) if BP not controlled if no success with total 20mg i.v or 30mg I.m try other drug. Once BP controlled repeat as needed (usually every 3 hours) Nifedipine 10mg p.o repeat in 30 min if BP not controlled Labetalol 20mg i.v if BP not controlled in 10 min, 40, 80 mg repeatedly maximum 220 mg. Avoid in asthma, CHF Nitroprusside 0.25micg/kg/min to a maximum 5micg/kg/min. Only rarely, when other medications not effective or encephalopathy. Fetal cyanide poisening may occur drugrecommendations NHBPEP Am J Obst Gynecol 2000;183:s1-s22