1. Гнійно-запальні захворювання черевної порожнини у дітей.
Лекція №2
Гнійно-запальні захворювання черевної порожнини
у дітей.

2. Гострий апендицит та перитоніт у дітей

3. Клінічна анатомія Середня довжина 8-10 cм (коливання 2-20 cм)
З’являється на 5-му місяці гестації
Кровопостачання:a.appendicularis (від a.ileocolica)
Венозний відтік: верхня брижова в. системи v.portae.
Місце сходження teniae coli є орінтиром для визначення основи відростка

5. АФО черевної порожнини у дітей
Мобільний ілеоцекальний кут
Нервові сплетення мають ембріональний характер, їх диференціювання завершується аж до 14 років
У новонароджених апендикс має форму конуса без чіткої межі із сліпою кишкою. Апендикулярний клапан нерідко відсутній
Низькі пластичні властивості очеревини
Висока всмоктувальна здатність очеревини

6. Сальник тонкий, бідний жировою клітковиною, короткий, до 7-ми річного віку опускається у здухвинну ділянку, що обмежує його участь в адгезивному процесі, у випадку перитоніту цю функцію виконує тонка кишка, що посилює явища злукового динамічного ілеуса.

8. Будова стінки апендикса:
1- слизова (містить лімфатичні фолікули, які з’являються у віці понад 1 місяць, їх кількість поступово зростає до трьох років. 2a – внутрішній м’зовий шар (циркулярний ) 2b - зовнішній м’зовий шар (поздовжній, дериват taenia coli) 3 – серозна оболонка 4 - mesoappendix 4 2a 2b 1 3

9. Клініко-морфологічна класифікація апендициту
Клініко-морфологічна класифікація апендициту
Простий (катаральний) апендицит.
Флегмонозний апендицит.
Гангренозний апендицит.
Перфоративний апендицит.

10. Простий (катаральний) апендицит.
На даній стадії виникають локальні зміни. Відросток гіперемований, набряк стінки у дистальному відділі, визначається ін’єкція поверхневих судин.

11. Флегмонозний апендицит
Відросток збільшений в об’ємі,
виражений набряк його стінки та брижі,
на поверхні петехії, застійні судини, фібринозно-гнійні нашарування.
В черевній порожнині є випіт, прозорий або злегка мутний

12. Гангренозний апендицит
Тромбоз дрібних артерій та вен
брудно-зелені або темно-червоні ділянки змертвіння.
Ще до розриву відростка виникає багато мікроперфорацій,
Кількість випоту в черевній порожнині збільшується, він набуває неприємного запаху

13. Перфоративний апендицит
Прогресусуюча ішемія спричинює перфорацію стінки органа
Перфоративний отвір локалізується по вільному краю, де найгірше кровопостачання.
Випіт в черевній порожнині гнійний, мутний, із неприємним запахом.

15. Вік: Апендицит може виникати у будь-якому віці
Вік: Апендицит може виникати у будь-якому віці. Середній вік у дітей 6 – 10 років. Рідко виникає у новонароджених, зазвичай діагностується після перфорації. Діти молодшого віку мають високий ризик перфорації, частота якої досягає %. Стать: Співвідношення хлопчики/дівчатка в середньому 2:1.

16. Бактеріальна флора апендициту
Гострий апендицит є аутоінфекційним захворюванням, що викликається полімікробною флорою товстої кишки
Bacteroides fragilis: грам-негативний, облігатний анаероб.
Escherichia coli, грам-негативний, факультативний анаероб.
Інші анаероби: Streptococcus, Pseudomonas, Klebsiella і Clostridium

17. Розміщення верхівки апендикса: Типове: точка McBurney (2/3 відстані між пупком і spina iliaca anterior superior) Нетипова локалізація: Ретроцекальний – 74 %; Тазовий – 21 %; Медіальний – 1 – 5 %; Латеральний – 5%; У правому підребір’ї – 2%; Лівобічний – рідко

18. Класичні клінічні симптоми апендициту (їх поєднання не перевищує 60% випадків)
Біль у навколопупковій чи епігастральній ділянці, що переміщується у праву здухвинну ділянку
Нудота, блювота
Анорексія
Абдомінальний біль передує блювоті
Субфібрильна температура

19. Апендицит у грудних (2% випадків) і новонароджених (рідко) дітей
Сонливість або неспокій дитини;
Здуття живота,
Наростаюча блювота з домішками жовчі,
Ректальне дослідження в окремих випадках дозволяє виявити локальний біль і інфільтрат
гіперемія і набряк черевної стінки
напруження м’язів передньої черевної стінки виражене у всіх відділах

20. Патогномонічні симптоми апендициту
Кашлевий симптом (симптом Dunphy): посилення болю у правій здухвинній ділянці при покашлюванні,
Щоткіна-Блюмберга (у старших дітей)
Симптом дозованої порівняльної перкусії (у малих дітей аналогічний симптому Щоткіна-Блюмберга)Симптом Шуринка
Симптом “ручки, ніжки”

21. Симптом Роузінга біль у правій здухвинній ділянці при пальпації у лівій здухвинній ділянці

24. Ретроцекальний апендицит
При ходьбі виражений поперековий лордоз, у положенні лежачи дещо зігнуте праве стегно
Посилення болю при положенні на лівому боці (psoas симптом) і при внутрішній ротації стегна (напруження m. obturatorius)

25. Ректальне обстеження проводиться у всіх випадках, найбільш інформативним є при тазовому розміщенні відростка

26. Ознаки деструктивного апендициту
Тривалість захворювання з прогресуванням симптомів понад 36 год
повторне блювання чи діарея,
здуття живота, ослаблення перистальтики,
розлита болючість передньої черевної стінки при пальпації, у правій здухвинній ділянці – м’зовий дефанс,
висока температура,
лейкоцитоз

27. Лабораторне обстеження
Загальний аналіз крові: Лейкоцитоз у 70-90% пацієнтів.
Характерний нейтрофільний зсув вліво, кількість юних форм не перевищує 10 %
У недоношених частіше лейкопенія
Загальний аналіз сечі: промірна лейкоцитурія у випадку, коли запалений відросток прилягає до сечового міхура або сечоводу.
Виявлення у хлопчиків10 – 15 лейкоцитів у полі зору, у дівчаток – 20 – 30 свідчить про інфекцію сечових шляхів.
Рівень хоріонічного гонадотропіну в сечі (у дівчат-підлітків для виключення позаматкової вагітності)

28. Диференційний діагноз
Інфекційні захворювання, при яких біль у животі найчастіше пов’язаний із спазмом кишечника або його парезом, збільшенням печінки і селезінки, мезентеріальних лімфовузлів (продром вірусного гепатиту, сальмонельоз, ботулізм, дизентерія, лептоспіроз, аденовірусна інфекція, геморагічні гарячки тощо);
Харчова токсикоінфекція,
Правобічна плевропневмонія
Інвагінація
Дивертикул Меккеля
Хвороба Крона
Інфекція сечових шляхів

29. Місцеві ускладнення апендициту:
Апендикулярний інфільтрат
Апендикулярний абсцес
Апендикулярний перитоніт

30. Клініка апендикулярного інфільтрату
На 3 – 5-ий день від появи перших симптомів апендициту, біль в животі зменшується, утримуються явища інтоксикації, фібрильна температура.
Живіт дещо здутий, у диханні відстає права половина.
У перші дні - помірне напруження м’язів передньої черевної стінки, симптоми подразнення очеревини непостійні.
Пальпаторно -у правій здухвинній ділянці щільний, різко болючий, обмежено рухомий утвір без чітких меж, різних розмірі
Ректально: інфільтрація і болючість правої стінки прямої кишки, іноді ущільнення.
У периферичній крові: лейкоцитоз в межах 12 – 15 х 109/л, нейтрофільний зсув вліво і прискорення ШОЕ.

31. Ознаки формування абсцесу
висока температура тіла, гектичними коливаннями температурної кривої,
блювання,
посилення болю в животі,
наростання симптомів подразнення очеревини.
живіт здутий, асиметричний за рахунок вибухання його правої половини, можлива гіперемія шкіри.
Пальпаторно: - різкий біль в ділянці інфільтрату та флюктуація.
У загальному аналізі: крові наростає лейкоцитоз із нейтрофільним зсувом вліво.

32. Лікування апендициту
Апендектомія: відкрита (класична) та лапароскопічна
Антибактеріальна терапія
Посиндромна терапія

39. Переваги лапароскопічної апендектомії
зменшення післяопераційного болю,
зниження ризику інфікування рани,
зменшення терміну перебування дитини у стаціонарі
Кращий косметичний ефект

41. Недоліки лапароскопічної апендектомії
Збільшення часу проведення операції
Вища вартість
Існують протипокази: злуки, променева або хіміотерапія, важка портальна гіпертензія, коагулопатії

42. “Відкрита” апендектомія: перев’язка брижі апендикса

43. Відсічення апендикса

44. Занурення кукси апендикса кисетним швом

45. Занурена кукса апендикса

46. Лігатурний метод апендектомії

47. Класифікація перитоніту
За етіологією:
інфекційний (мікробний);
асептичний (ферментний, хімічний тощо).
За механізмом виникнення:
первинний
вторинний
третинний

49. Клінічні форми перитоніту:
відмежований;
розлитий (невідмежований).
Стадії відмежованого перитоніту:
інфільтрат рихлий (несформований);
інфільтрат щільний (сформований);
Абсцес:
Абсцес який дренується або з’єднується з черевною порожниною;
ізольований абсцес.

50. Стадії невідмежованого перитоніту
місцевий (характеризується наявністю запальних змін в анатомічній ділянці, що відповідає розміщенню причинного органу (фактора));
розлитий (запальні зміни виявляються в ділянках, анатомічно суміжних з ділянкою розміщення причинного органу (фактора));
загальний (розповсюдження запалення на анатомічно несуміжні ділянки, ознаки паралітичного ілеуса)

51. Фази перитоніту (згідно класифікації К. С
Фази перитоніту (згідно класифікації К.С.Симоняна (1983) із доповненнями клініко-лабораторних ознак, запропонованих узгоджувальною конференцією наукових товариств ряду країн (Чікаго, 1991)
Реактивна
Токсична
Термінальна
(зворотна і незворотна)

52. Реактивна фаза перитоніту
порушення моторно-евакуаторної і травної функції шлунково-кишкового тракту;
підвищення функцій систем кровообігу і дихання в межах їх функціональних резервів;
відсутність ознак порушення обміну речовин (метаболізму);
відсутність функціональних порушень центральної нервової системи.

53. Токсична фаза
порушення гемодинаміки і системи дихання внаслідок гіповолемії, дегідратації, централізації кровообігу, зниження вентиляційного об’єму легень;
пригнічення функції шлунково-кишкового тракту, нирок, печінки,внаслідок порушення органної мікроциркуляції;
токсико-гіпоксична енцефалопатія, яка проявляється збудженням або церебральною депресією;
зміни метаболізму проявляються клініко-лабораторними симптомами субстратно-енергетичного, теплового, гідроіонного дисбалансу, зміною осмолярності, показників кислотно-основного стану.

54. Термінальна фаза
генералізовані розлади гемодинаміки (центральної і мікроциркуляторної) і порушення системи гомеостазу;
порушення функції системи дихання;
виключення шлунково-кишкового тракту із процесів життєзабезпечення, ниркова, печінкова недостатність, пригнічення загальної та місцевої імунної реактивності;
повна дискредитація метаболізму на фоні порушення механізмів регуляції обміну речовин;
ураження центральної нервової системи, зміни психіки хворого.

55. Класифікація перитоніту новонароджених
І. За етіологічною ознакою:
Перфоративний
Неперфоративний
ІІ. За часом виникнення:
Пренатальний
Постнатальний
ІІІ. За характером випоту у черевній порожнині
Фіброадгезивний
Фібринозно-гнійний
Фібринозно-гнійний, каловий.

56. Лікування перитоніту
Діагноз перитоніту є показом до невідкладного оперативного втручання.
Тривалість передопераційної підготовки визначається індивідуально у кожному клінічному випадку. Вона повинна бути максимально короткою, особливо у дітей із групи ризику, і залежить від глибини вітальних порушень.

57. Лікування в п/о періоді:
1.Підвищене положення в ліжку;
2.Корекція водно-електролітного обміну;
3.А/Б терапія;
4.Ліквідація парезу кишок;
5.Фізіотерапевтичні процедури(з 3 доби)
Взяття на диспансерний облік.