2. تحلیل تطبیقی نظام بهداشتی کشورها: ژاپن Comparative Analysis of the health systems of the countries: Japan ******** دکتر روح الله زابلی* ، محمدرضا سلطانی زرندی ** *استادیار، گروه خدمات بهداشتی درمانی، دانشکده ی بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی بقیه الله تهران ،ایران **دانشجوی کارشناسی ارشد، گروه مدیریت خدمات بهداشتی درمانی، دانشکده ی بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی بقیه الله تهران، ایران 2

3. مقدمه 1.1 جغرافیا و جمعیت شناسی اجتماعی 3

4. ژاپن در لبه شرقی قاره آسیا واقع شده است و مساحت آن 835377 کیلومتر مربع است. این کشور در سال 2005 با حدود 127800000 نفر 2.1٪ از جمعیت جهان را دارا بود (اوج دوران جمعیتی). پایتخت آن شهر توکیو است با 8.4 میلیون نفر جمعیت. در سال 2003، ژاپن رتبه نهم در جهان را از لحاظ جمعیت داشت اما تا سال 2007 به واسطه رکود رشد جمعیت به رتبه دهم رسید. نسبت جمعیت 65 سال و بالاتر از 7.1% در سال 1970 به 21% در سال 2005 رسید و تخمین زده شده است که این نسبت در سال 2030 به 29.6% خواهد رسید. 4

5. پیش بینی میشود در سال 2050 جمعیت آن به 100.6 میلیون و ،نسبت جمعیت 0 تا 14 به 10.8 درصد کاهش و نسبت جمعیت 65 سال و بالاتر به 35.7 % افزایش یابد. ژاپن با داشتن متوسط سنی 78.53 سال برای مردان و 85.49 سال برای زنان، بالاترین نرخ طول عمر را درجهان داراست که با کاهش نرخ تولد منجر به پیر شدن کل جمعیت منجر خواهد شد. نرخ باروری آن از 4 در 1948 به 1.25 در 2005 رسیده است. نسبت خانواده های تک نفره از 13.1% در سال 1986 به 22.4% در سال 2007 رسید در حالی که نسبت خانوار سه نفره به طور چشمگیری از 44.8٪ در سال 1986 به 20.5 درصد در سال 2006 کاهش یافته است. 5

6. تنوع خانوار همراه با افزایش مشارکت زنان در بازارهای کار، منجر به نیاز فزاینده برای مراقبت بیشتری در خانواده شده است ، که تا حدی از طریق سیستم بیمه مراقبت طولانی مدت تامین گردیده است. در سال 1990 تنها 0.7% از جمعیت آن اتباع خارجی بودند در حالی که در سال 2006 اتباع خارجی حدود 1.63% از جمعیت را شامل میشدند. 6

7. جدول 1.1 شاخص های جمعیتی 1970-2005 ( سال های انتخابی ) 7

8. جدول 1.2 پیش بینی جمعیت 8

9. جدول 1.1 شاخص های جمعیتی 1970-2005 ( سال های انتخابی ) 9

10. 10

11. 1.2 زمینه ی اقتصادی : ژاپن عضو گروه G8 کشورهای پیشرو صنعتی است. تولید ناخالص داخلی (GDP) آن 4088.92 بیلیون دلار در 2006 و 1045.5 بیلیون دلار در 1980 بود. GDP ژاپن در این 26 سال تقریبا 4 برابر افزایش یافته است. از دهه ی 1960 ژاپن به سرعت در حال پیشرفت برای تبدیل شدن به یکی از کشورهای صنعتی در جهان است. در طول این زمان، رشد اقتصادی واقعا قابل توجه بود : 11

12. مشارکت نیروی کار 66.6 میلیون در سال 2006 بود (39 میلیون مرد و 27.6 زن). فعالیت نیروی کار در میان جمعیت 15 ساله و بیش از آن 60.4 میلیون بود. نرخ بیکاری استاندارد کل از دهه 1990 افزایش یافته است، اما در سال 2006 در حدود4.1% نیروی کار باقی ماند. بر اساس گزارش سالانه ی بررسی نیروی کار، نسبت کارگران پاره وقت و مشروط از 20.2٪ در سال 1990 به 33.2% در سال 2006 افزایش یافته است. 12

13. 13

14. 1.3 زمینه سیاسی : ژاپن دارای یک سلطنت مشروطه با حکومت پارلمانی متشکل از 47 اداره و 1844 شهرداری به عنوان مقامات اداری محلی است که 23 بخش آن در توکیو است. رئیس دولت نخست وزیر است، و کابینه توسط نخست وزیر منصوب می گردد. مجلس مسئول تعیین نخست وزیر است. همانند دیگر زمینه های سیاست، پارلمان ساختار اصلی را مشخص مینماید در حالی که سیاست های دقیق توسط وزارتخانه هایی همچون وزارت بهداشت، کار و رفاه مورد تصمیم گیری قرار میگیرند. سیاست ها همچنین تحت تاثیر گروه های رایزنی مانند اتحادیه ی صندوق بیمه ی سلامت، انجمن ملی صنعت، اتحادیه کار و انجمن پزشکی ژاپن قرار دارند. آنگاه بیشتر سیاست ها به هنگام تصویب بودجه سالانه توسط پارلمان تایید می گردند. 14

15. نظام حکومت های محلی در ژاپن دارای دو سطح است : اداره ( واحد محلی حکومت ) ، و شهرداری ها ( واحدهای دولتی در سطح محلی ساده ). ژاپن به 47 اداره تقسیم شده و هر کدام به تعداد بیشتری شهرداری تقسیم شده است. نقش دولت های محلی به طور فزاینده ای در سازماندهی ارائه مراقبت های بهداشتی و خدمات اجتماعی اهمیت پیدا کرده است با این حال، وزارت بهداشت، کار و رفاه کنترل قابل توجهی به شکل برنامه پرداخت هزینه تحت سیستم بیمه درمانی همگانی دارد. 15

16. به طور سنتی، ژاپن سیاست های مهاجرتی دارد که مهاجران برای کار دستی غیر ماهرانه را نمی پذیرد با این حال، در پاسخ به بین المللی سازی بازار کار و همچنین به عنوان یک نیاز رو به رشد به کارکنان مراقبت سلامت، شروع به باز کردن درهای خود را به روی پرستاران خارجی و کارکنان مراقبت سلامت نموده است به طوری که در سال 2007 اندوزی طی توافق نامه ای اولین فرستنده ی پرستار و کارکنان مراقبت سلامت به ژاپن گردید. 16

17. .1.4 وضعیت سلامت : 1.4.1 امید به زندگی سالم : امید به زندگی سالم در بدو تولد 72.3 سال برای مردان و 77.7 سال برای زنان در سال 2002 برآورد گردیده است. 17

18. 1.4.2 مرگ ومیر : روند مرگ و میر ناشی از علل اصلی در فواصل 1900-2000 نشان می دهد که مرگ و میر ناشی از پنومونی و سل (TB) به طرز چشمگیری کاهش یافته است، در حالی که مرگ ناشی از سرطان افزایش یافته است. تعداد مرگ و میر و میزان مرگ و میر خام در جدول ، از حدود سال 1980 یک افزایش تدریجی داشته است ونشانگر پیر شدن جمعیت می باشد. 18

19. علت اصلی مرگ و میر برای مردان سرطان و برای زنان بیماری های گردش خون گزارش شده است. این دو علت به همراه بیماری های تنفسی سه علت اصلی مرگ را شامل می شوند. اما تغییرات تدریجی در شیوه زندگی و عادات غذایی در حال تغییر الگوهای مرگ و میر به سمت دیگر کشورهای صنعتی است.. در حالی که ژاپن از طولانی ترین نرخ امید به زندگی در جهان برخوردار است، خودکشی به طور فزاینده ای تبدیل به یک تهدید سلامت عمومی شده است و ژاپن دارای بالاترین نرخ خودکشی در میان کشورهای صنعتی است. 19

20. در سال 1975 ، ژاپن تقریبا به پایین ترین میزان مرگ و میر گزارش شده نوزاد در جهان دست یافت (10 در 1000). در سال 2006 ، نرخ مرگ و میر نوزادان در ژاپن 2.6 در هر 1000 تولد زنده بود ( پایین تر از حد متوسط ​​ در بین کشورهای ( (5.2) OECD. کاهش مرگ و میر نوزادان از طریق تلاش های هماهنگ در ارائه خدمات موثر بهداشت مادر و کودک به دست آمد. میزان مرگ و میر در هر 100000 تولد زنده نیز کاهش یافته و از 176.1 در سال 1950 به 6.6 در سال 2000 رسیده است. 20

21. 21

22. 1.4.3 عفونت های ویروسی : از اواخر دهه 1960 به بعد بیماری های عفونی سنتی به طور قابل توجهی کاهش یافت اما بیماری ایدز مجددا در سالهای بعد به ویژه در در بین مردان همجنس باز شیوع پیدا کرد. ژاپن از میزان مرگ و میر بالا ناشی از سل در بین کشورهای توسعه یافته رنج می برد اما با ارائه ی قانون پیشگیری از سل میزان سل قادر به انتقال در آن کاهش یافته است. هپاتیت ویروسی یکی از تهدیدات عمده بهداشت عمومی در ژاپن مدرن است و حمایت از این فرضیه است که برخی از بیمارستان ها و درمانگاه ها برای ارائه درمان وریدی و برنامه های ایمن سازی انبوه در گذشته گاهی اوقات بدون تعویض سرنگ و سوزن انجام شده اند. 22

23. 1.4.4 فاکتورهای سبک زندگی موثر بر سلامت نسبت چاقی و مصرف مواد الکلی در حال افزایش است. 1.4.5 وضعیت سلامت ادراک شده و استفاده از مراقبت سلامت در پاسخ به این سوال که " درک شما از وضعیت سلامت خود چگونه است؟ " ، 41.3 درصد از جمعیت 6 ساله و بالاتر در سال 2004 پاسخ دادند که سلامتیشان " خوب " یا " مناسب " است، در حالی که 11.9 ٪ جواب دادند : " خوب نیست " و یا " بد " و 40.4 درصد باقی مانده سلامت خود را " متوسط ​​ " ارزیابی کردند. بر اساس یک بررسی یک روزه در اواسط ماه اکتبر 2005 تعداد 7.09 میلیون بیمار سرپایی و 1.46 میلیون بیمار بستری گزارش شده است. 95.1 ٪ از بیماران در بیمارستان ها پذیرش شده بودند و 4.9 ٪ در کلینیک ها؛ 26.3 ٪ از بیماران سرپایی در بیمارستان، 55.7 ٪ در کلینیک های عمومی و 18.0 ٪ در کلینیک دندانپزشکی ویزیت شده اند. 23

24. 2. ساختار سازمانی : 2.1 بررسی اجمالی نظام سلامت: نظام سلامت ژاپن بر اساس مدل بیمه ی سلامت اجتماعی پایه گذاری شده است. طب درمانی و خدمات پیشگیرانه ژاپن به طور موثر از یکدیگر جدا بوده اند. مورد اول توسط بیمه تامین بودجه میشود و ارائه خدمات توسط بخش خصوصی و پزشکان عمومی صورت میگیرد در حالی که مورد دوم توسط مالیات عمومی تامین می شود و ارائه خدمات به طور عمده توسط مقامات بهداشت عمومی محلی است. بیشترین خدمات بهداشت عمومی توسط دولت های محلی ارائه میشود ( شهرداری و مراکز شهری مراقبت سلامت ). همچنین نظام بیمه سلامت بیشتر بر جنبه ی درمان تاکید دارد تا پیشگیری. 24

25. 25

26. 2.2 پیشینه تاریخی: در 1555 ، یک جراح پرتغالی ( لوئیس د آلمیدا ) در بازدید از ژاپن برای اولین بار یک یتیم خانه در اویتا تاسیس کرد. پس از آن، در سال 1557 ، ساخت یک بیمارستان، که تصور می شود اول بیمارستان به سبک غربی در ژاپن باشد به مرحله ی اجرا درآمد. ویلیام هاروی (1578-1657) با انجام آزمایش نشان داد که قلب خون را از طریق عروق به گردش در می آورد. این یافته ها تاثیر زیادی در علم پزشکی داشت و آغازگر یک رویکرد جدید به طب در جهان غرب شد. در سال 1838 فردی به نام اوگاتا دانشکده ای برای آموزش پزشکی تاسیس کرد و بعدها در اکتبر سال 1849 ، یک محل برای واکسیناسیون آبله، به نام Jotokan ، در کیوتو تاسیس نمود. در سال 1861 محلی به نام Seiyo Igakusho ، به معنی " محلی برای یادگیری طب غربی " توسط صدراعظم ژاپن ایجاد گردید و از سال 1874 به عنوان دانشکده پزشکی دانشگاه توکیو معرفی شد. 26

27. 2.2.1 تکامل بهداشت عمومی اولین قانون در خصوص مراقبت های بهداشتی (Isei قانون پزشکی ) در سال 1874 تعیین شد. این قانون طیف گسترده ای از خدمات ( از ساختار اداری بهداشت عمومی تا امور دارویی و آموزش پزشکی ) را شامل می شد. در آن زمان هدف فوری بهداشت عمومی پیشگیری از بیماری های عفونی بود. در سال 1940 برنامه ساخت 550 مرکز بهداشتی و درمانی عمومی برای 10 سال آینده تنظیم شد. این مراکز با هدف آموزش بهداشت و مشاوره و به طور عمده برای مبارزه با تهدید ملی سل به وجود آمدند. کارکنان هر یک از این مرکز شامل دو پزشک، یک داروساز، یک کارمند، سه مربی بهداشتی و سه پرستار سلامت عمومی بودند. در قانون سمت پرستار بهداشت عمومی به طور رسمی برای اولین بار به رسمیت شناخته شد و مونث بودن و حداقل 18 سال سن از شرایط آن بود. اصلاح قانون در 1947 باعث شد که این مراکز نه تنها خدمات شخصی بلکه نظارتی همچون امور دارویی، بهداشت مواد غذایی و بهداشت محیط زیست داشته باشند. در طی 60 سال بعد تغییر در طرح های بهداشت عمومی به سمت بهبود شیوه زندگی سالم پیش رفت. 27

28. 2.2.2 تکامل سیستم مراقبت های بهداشتی در سال 1874 ، تعداد کل بیمارستان در کشور 52 بود، و درسال 1882 این رقم به 626 افزایش یافته بود. در سال های 1871 تا 75 اساتیدی از آلمان برای آموزش پزشکی به ژاپن آمدند. در سال 1877 دانشگاه توکیو 23 دپارتمان داشت و تمامی اساتید آن ژاپنی بودند. 28

29. 2.2.3 تکامل بهداشت حرفه ای تعداد پزشکانی که به تحصیل طب مدرن غربی پرداخته بودند از 9.5 ٪ در سال 1884 به 55.3% در سال 1904 و 99.5% در 1939 رسید. در سال 1970 تعداد 50 مدرسه پزشکی وجود داشت و در سال 1981 به 80 مدرسه افزایش یافت. تعداد پزشکان نیز به تدریج افزایش و از 111.3 به ازای هر صد هزار نفر در 1965 به 217.5 نفر در 2006 رسید. تعداد دندانپزشکان 2.3 به ازای هر 100000 نفر در سال 1910 بود و در 1939 به 76.1 رسید. تعداد داروسازان در سال 1924 به ازاء هرصدهزار نفر 9.4 بود ودر سال 2006 به 35.8 رسید. تعداد پرستاران به ازای هر صد هزار نفر از 23.5 نفر در 1910 و به 78.6 نفر در سال 1939 رسید. 29

30. 2.2.4 اساس وزارت بهداشت و رفاه : در سال 1916 ، شورای بررسی سلامت و بهداشت با 34 عضو تحت مسئولیت معاون وزیر تشکیل شد. گروههای مورد تحقیق نوزادان، کودکان، دانش آموزان و نوجوانان و همچنین بیماری های سل، مقاربتی، جذام، بیماری های روانی، غذا، لباس و مسکن، شرایط بهداشتی در مناطق روستایی و آمار بودند. در سال 1921 ، تعداد ادارات در دفتر بهداشت وزارت کشور به پنج موضوع تخصیص داده شد : سلامت، پیشگیری، قرنطینه، درمان و بررسی. در سال 1938 همزمان با تاسیس بیمه سلامت ملی (NHI) وزارت بهداشت، درمان و رفاه نیز تاسیس شد،. دفاتر وزارت جدید مشتمل بر پنج حوزه بود : فعالیت جسمی، بهداشت، پیشگیری، جامعه و کار. در سال 1947 ، قانون مرکز بهداشت عمومی به تصویب رسید و مراکز بهداشت عمومی به عنوان پایه و اساس دولت های محلی شناخته شدند. ترویج سیاست های بهداشت عمومی در پاسخ به نیازهای ساکنان محلی ). قانون مراقبت پزشکی و قانون پرستاران بهداشت عمومی ، ماماها و پرستاران در سال 1948 تصویب گردید. در سال 2001 وزارت بهداشت، درمان و رفاه با وزارت کار ادغام شدند و وزارت بهداشت، کار و رفاه را به وجود آوردند. 30

31. اساس بیمه درمانی : در سال 1905 ، یک شرکت نساجی خصوصی با 12 000 نفر کارگران سیستم کمک های متقابل را برای ارائه کمک های مالی در زمان بیماری، آسیب و سوگ سازمان دهی نمود. با تصویب " قانون کارخانه " از سال 1911 ، کارفرمایان برای کمک به کارگران خود موظف شدند در صورتی که کارگران در کارخانه بیمار و یا مجروح شدند به آنها کمک نمایند. از جنگ جهانی اول، تورم باعث کاهش کیفیت زندگی کارگران گردید و لذا جنبش هایی در جهت ایجاد یک سیستم رفاه برای نیروی کار صورت گرفت. قانون بیمه سلامت برای کارکنان در سال 1922 به تصویب رسید و در سال 1927 به اجرا در آمد. ویژگی ها : این بیمه موارد بیماری، آسیب و فوت ( به عنوان مثال هزینه های مراسم تشییع جنازه ( چه به علت شغلی یا غیر آن، و همچنین هزینه های زایمان را تحت پوشش قرار میداد. تمام کارگرانی که در کارخانه ها تحت قانون کارخانه و یا قانون صنعت و معدن استخدام شده بودند و یا 1200 ین در هر سال یا کمتر می پرداختند تحت پوشش بیمه قرار می گرفتند.. بیمه گر شرکت بیمه یا مجامع خصوصی بیمه سلامت بودند. مزایای بیمه به فرد بیمه گذار محدود می شد. این بیمه بایستی جنبه های پیشگیرانه را مورد حمایت قرار دهد. سهم بیمه بین بیمه گر و بیمه گذار تقسیم میشد 31

32. 2.2.6 قانون مراقبت پزشکی خدمات بهداشت و درمان در حال حاضر با توجه به قانون مراقبت پزشکی سازمان دهی میگردند. این قانون در ابتدا در سال 1985 ،برای برنامه ریزی منطقه ای جهت کنترل تخت های بیمارستان ارائه شد. سپس در سال 1993 برای شناسایی بیمارستان های دارای عملکرد خاص و یا دارای بیماران سالمند نیازمند به بستری طولانی مدت مورد تجدید نظر قرار گرفت. 32

33. 2.3 مرور سازمانی: 2.3.1 ساختار اداری ساختار اداری وزارت بهداشت، کار و رفاه در ژاپن در شکل نشان داده شده است. 33

34. 34

35. 2.3.2 سیستم سلامت عمومی فعالیت های سلامت عمومی به دو دسته تقسیم می شوند : خدمات شخصی و فعالیت های نظارتی. مراکز بهداشتی عمومی : در سال 2005 ، 411 مرکز بهداشت عمومی توسط اداره حکومتی ، 115 مرکز توسط شهرستانها و 23 مرکز توسط بخش ویژه ( جمعا 549) ساخته شد. این مراکز بهداشتی عمومی دارای کارکنان پزشک، دندانپزشک، داروساز، دامپزشک، رادیولوژیست بالینی، متخصص تغذیه و پرستار بهداشت عمومی بودند. مراکز بهداشتی شهری : عملکردها و مسئولیت های این مراکز در جهت پاسخگویی به نیازهای جامعه بود. موسسات تحقیقاتی محلی بهداشت : برای ترویج و بهبود بهداشت عمومی تاسیس شدند مؤسسات اصلی ملی برای بهداشت عمومی مشتمل بر : موسسه ملی علوم بهداشت (NIHS) موسسه ملی بهداشت موسسه مشکلات جمعیتی ( در حال حاضر موسسه تحقیقات امنیت اجتماعی جمعیت ) موسسه ملی تغذیه ) در حال حاضر موسسه ملی بهداشت و تغذیه ) موسسه ملی بهداشت ( در حال حاضر موسسه ملی بیماری های عفونی ( موسسه ملی بهداشت روان موسسه ملی تحقیقات جذام 35

36. 2.3.3 سیستم بیمه بهداشت و درمان در اوایل سال 1927 برای اولین بار نظام بیمه ای در کشور ژاپن مورد اجرا گذاشه شد، در سال 1961 تمام کارکنان و ساکنان کشور تحت پوشش بیمه قرار گرفتند و هم اکنون نیز تمامی مردم به عضویت بیمه های عمومی درآمده اند. بطور کلی دو نوع بیمه در کشور ژاپن وجود دارد : 1- بیمه مستخدمان : عموما کارکنان را تحت پوشش قرار می دهد ملوانان،کارکنان راه آهن ،تلفن و تلگراف ، مستخدمان روزانه ،کارگران کارخانه های بزرگ و کوچک و معلمها همگی تحت پوشش این نوع بیمه هستند. 2- بیمه همگان : کشاورزان ،پزشکان ،بازنشستگان و سایر افرادی که تحت پوشش بیمه نوع اول نبوده اند را شامل می شود، 43 میلیون نفر عضو بیمه نوع دوم هستند. بیمه های خصوصی نقش بسیار ضعیفی در نظام بیمه ای ایفاء می کنند. از تغییرات عمده که در نظام بیمه کشور زاپن به وجود آمده است، تاسیس یک موسسه جدید بیمه ای بنام retired health Insurance بود که تنها عهده دار بیمه بازنشستگان است. امروزه با افزایش جمعیت سالخوردگان بویژه آن دسته که قادر به حرکت نیستند مشکلات زیادی به خانواده ها تحمیل می شود. موسسه system for aged ) health service ( HSSA در حال حاضر مسوولیت رسیدگی به امور سالمندان را دارد. این موسسه زیر نظر شهرداری انجام وظیفه می نماید. بر اساس طرحی بیمه ای، سازمان های بیمه موظف شدند مبلغ مشخصی را به موسسه HSSA پرداخت کنند. سهم پرداختی سالخوردگان از هزینه های آنها نسبت به سایر مردم کمتر است این مبلغ ثابت و برابر 400 ین برای خدمات سرپايی و 300 ین برای خدمات بستری به ازاي هر روز بستری تا سقف 2 ماه است. انجام این امور تنها با کمک یارانه شهرداریها و دولت صورت می گیرد. 36

37. 2.4 تمرکز و عدم تمرکز: سیستم مراقبت های بهداشتی ژاپن توسط مجموعه ی ترکیبی از اداره های مرکزی و کنترل محلی است. بنابراین در سطح مدیریتی، سیستم مراقبت های بهداشتی ژاپن کاملا غیر متمرکز و متنوع است. در سطح درمانی نیز با افزایش اختیارات شهرداری ها به سمت غیر متمرکز شدن پیش رفته است. 37

38. 2.5 توانمند سازی بیمار: 2.5.1 اطلاعات رسانی بیماران از طریق تصویب قوانینی همچون قانون دسترسی بیمار به مدارک پزشکی و تجدید نظر در قانون دسترسی پزشکان به اسناد پزشکی با حفظ حریم خصوصی بیماران 2.5.2 حقوق بیمار جایگاه حمایت از حقوق بیمار مداوما در سیستم مراقبت های بهداشتی عمیق تر میگردد : لغو قانون پیشگیری از جذام و برگشت افراد به آغوش خانواده وسپس شکایت آنها از دولت در خصوص حیثیت از دست رفته منجر به تشکیل کارگروهی در سال 2006 برای کنترل تصویب قانون در جهت عدم تکرار موارد مشابه گردید. 2.5.3 حق انتخاب برای بیمار " دسترسی آزاد " یک کلمه کلیدی است که در سیستم مراقبت های بهداشتی مورد احترام است. سیستم ارجاع کاملی وجود ندارد اما رفتن مسقیم بیمار به مراکز تخصصی باعث افزایش هزینه میگردد. پوشش بیمه برای تمام خدمات یکسان است و انتخاب فقط به موارد بسیار کمی محدود میگردد. 2.5.4 رویه های رسیدگی به شکایت ایجاد مراکز پشتیبانی ایمنی پزشکی در هر استان در جهت پاسخ به انتظارات وشکایات به منظور بهبود کیفیت مراقبت و رضایت بیماران. 2.5.5 ایمنی بیمار و قصور پزشکی استقرار سیستمی برای تایید ایمنی در مراقبت های بهداشتی در تمام موسسات پزشکی و راه اندازی مراکز پشتیبانی ایمنی پزشکی در تمام اداره و شهرستانهای دارای مراکز بهداشت عمومی. 38

39. 3. تامین مالی: دولت ژاپن با اخذ مالیات به بیمه های عمومی کمک می کند. همچنین دولت بر کار ارایه دهندگان خدمات ( داروخانه ها ،کلینیک ها و بیمارستان ها ) نظارت می کند. برای پرداخت هزینه های انجام شده در بخش ارایه دهندگان خدمت از سیستم کارانه استفاده می شود. این سیستم باعث می شود تا بهترین نوع خدمت برای بیمار فراهم آید ولی البته این سیستم مشکلاتی نیز دارد، نسخه نویسی غیر ضروری و سوء استفاده های مختلف از جمله مواردی است که دولت سعی دارد این معایب را بر طرف کند. منبع اصلی در آمد بهداشت و درمان در کشور ژاپن، مالیاتهای بیمه است (CONTRIBUTION) 56 درصد در آمد از محل مالیات است و به بخش خصوصی اختصاص پیدا می کند؛ 25 درصد توسط دولت مرکزی به عنوان یارانه، 7 درصد یارانه دولت محلی و 12 درصد باقیمانده سهم پرداختی بیمار است. یارانه ها نقش مهمی در برقراری توازن در موسسات مختلف بیمه دارند. 39

40. 40

41. 41

42. 42

43. 43

44. 44

45. 45

46. 46

47. 47

48. 5.رفرم های های نظام سلامت: پاره ای از مشکلات دهه 80 در نظام بهداشت و درمان ژاپن 1- افزایش چشمگیر هزینه های بهداشتی به علت عدم نظارت دولت بر تاسیس مراکز درمانی از عمده مشکلات این دهه بود. افزایش بی رویه تعداد تختهای بیمارستانی هم از عوارض این عدم کنترل به شمارمی رفت. 2- پایین بودن سهم پرداختی بیمار که باعث شد بیمه شدگان بطور غیر ضروری به پزشک خود مراجعه کنند. 3- تفاوت نوع بیمه شدگان در موسسات مختلف بیمه، که بار هزینه زیادی برای موسساتی که افراد درآمد و یا افراد سالخورده را بیمه کرده بودند به همراه داشت و از آنجایی که افراد عادی موظف به پرداخت جبرانی بیمه سالخوردگان بودند این موضوع موجب نارضایتی در بین مردم گردید. 4- بالا بودن مصرف دارو و عدم کنترل صحیح بر توزیع و مصرف آن نیز از عواملی بود که نیاز به بررسی داشت. گفتنی است در هر مطب پزشکی در کشور ژاپن یک داروخانه وجود دارد. 5- افزایش سالخوردگی و نیاز به تغییر در نوع سیستم خدمت دهی به این دسته از مردم نیز از مشکلات این دوره بود. 6- افزایش چشمگیر تعداد پزشکان در سالهای اخیر که به جا مانده از اقدام وزارت بهداشت و رفاه عمومی در سال 1970 بود و کمبود تعداد پرستار در سالهای فوق از جمله مشکلات عمده به شمار می رفت. 7- عدم وجود یک سازمان مستقل جهت بر آوردن نیازهای بهداشتی و درمانی و بیمه ای بازنشستگان. 48

49. رفرم های انجام شده در دهه 90 در طی این دهه بحث های زیادی در مورد افزایش سهم پرداختی بیمار صورت گرفت، این تغییر مخالفان زیادی داشت ولی نهایتا افزایش نسبی در این سهم داده شد. آخرین مبلغ این میزان 800 ین برای خدمات سرپايی و 400 ین برای هر روز بستری بوده است. در طرح رفرم،تدابیر خاصی برای کاهش مدت بستری بیمار ،ارتباط صحیح بین بیمارستان و دانشگاه ،توسعه نظام مراقبت در منزل و کاهش مصرف زايد دارو نیز در نظر گرفته شد. همچنین دولت در سطح ناحیه موظف شد برنامه خاصی جهت تخصیص امکانات و تجهیزات در منطقه خود داشته باشد. دولت همچنین موظف شد توسعه غیر ضروری تخت ها و مراکز درمانی را محدود کند. نحوه اعمال اینگونه تغییرات توسط گروهی متشکل از شورای پزشکی ،دولت ناحیه ای ،شهرداری ها و سازمانهای مرتبط، نظارت و کنترل می شود. همچنین مقرر شد تا اطلاعاتی کافی در رابطه با امکانات موجود در کلینیک ها و بیمارستان ها دراختیار مردم قرار گیرد. ارتباط مراکز مختلف درمانی و نظام ارجاع نیز به وضوح تشریح شد تا مشکلات موجود در این رابطه به حداقل برسد. وزارت بهداشت و رفاه عمومی همراه با وزارت آموزش تلاش عمده ای جهت کنترل و کاهش دانشکده های علوم پزشکی به عمل آوردند و مقرر شد که تعداد پزشکان و دندانپزشکان 25 درصد کاهش یابد. 49

50. سالمندي از بارزترين تغييرات جمعيت شناسي قرن بيست و يكم سالخوردگي جمعيت است كه تمامي كشورهاي جهان منجمله ايران را درگير كرده است. كشورهاي پيشرفته در راستاي حل پيامدهاي سالخوردگي چاره اي انديشيده اند : در اين راستا كشور ژاپن طرح طلايي (gold plan) و بيمه مراقبتي درازمدت را با هدف ایجاد یک زیر ساختار ضروری جهت خدمات مراقبتی افراد مسن مشخص نمود و طرح فرشته (Angel) را براي ارتقاء ميزان زاد و ولد بكار گرفته است كه در برگيرنده ابعاد مختلف اقتصادي، رفاهي، بهداشتي، و درماني است. مجموع هزینه های نگهداری و پرستاری سالمندان 6.41% کل هزینه های درمانی ژاپن در سال 2005 بود. از طرفی این گونه خدمات باعث افزایش امید به زندگی در سالمندان شده و این افزایش سن ایجاد تجربه بیماری های مزمن را در افراد مسن اجتناب ناپذیر نموده است. 50

51. 6.نظام ارائه ی خدمات: در حال حاضر مراکز درمانی در ژاپن کلا به دو دسته بیمارستان و کلینیک تقسیم می شود که بیمارستانها خود انواع مختلفی دارد که بشرح زیر می باشد : 1. بیمارستانهای عمومی : تمام بیماران از جمله بیمارانی که بیماریهای حاد دارند در این نوع بیمارستان ها بستری میشوند. 2. آسایشگاه های اختصاصی : به دسته ای از بیماریها بویژه بیماریهای مزمن مانند سل ریوی و غیره اختصاص دارد. 3. مراکز پزشکی ویژه : که مجهز به امکانات ویژه برای بیماریهای خاص مثل جراحی قلب است که معمولادر کنار این موسسات مراکز تحقیقاتی نیز وجود دارد. از لحاظ مالکیت نیز بیمارستانهای این کشور را می توان به انواع زیر تقسیم کرد : الف ) بیمارستانهای دولتی : که به طور کلی وابسته به وزارت بهداشت ،ناحیه و شهرداری ها هستند. ب ) بیمارستان های عمومی : که وابسته به دولت است و فقط از لحاظ بودجه و قوانین مستقل هستند. ج ) بیمارستانهای خصوصی : که دولت تنها اجازه تاسیس به آنها می دهد و نظارت و کنترل کلی را اعمال می کند ،در ضمن سازمان صلیب سرخ ژاپن نیز بیمارستان مستقل به خود دارد. 51

52. تحلیل نهایی با توجه به نظام بهداشت و درمان ژاپن می توان نقاط قوت را در نظام این کشور متذکر شد : بهداشت و سلامت عمومی تا حد وصف ناپذیری در این کشور پیشرفت کرده است. اکثر شاخصهای بهداشتی نشان از موفقیت نظام این کشور دارد. میزان مرگ و میر نوزادان در هر 1000 تولد، برابر 4 و میزان امید به زندگی ،برابر 4/78 برای مردان و 2/85 برای زنان ،خود دلیلی بر این ادعا است. آنچه که باید متذکر شد اینکه مفهموم بیمه همگانی به معنی واقعی آن در این کشور تحقق یافته است. دو نوع بیمه مستخدمان و بیمه همگانی همراه با بیمه های خصوصی، 100 درصد جمعیت این کشور را پوشش داده اند. کشور ژاپن از لحاظ تعداد بیمارستان ،تخت بیمارستانی ،پزشک و متخصص مورد نیاز کاملا غنی است و همچنین دسترسی مردم به موارد ذکر شده نیز از وضعیت قابل قبولی برخوردار است. در ضمن اگر تجهیزات مدرن و پیشرفته یک مزیت محسوب شود ،اینگونه وسایل در این کشور به وفور یافت می شود ،بعنوان مثال دستگاهای سی تی اسکن این کشور 2 برابر آمریکا و 10 برابر انگلستان است. دولت پشتوانه قانونی محکمی را در تمام سطوح ایجاد کرده است بطوریکه ارتباط سطوح مختلف نظام بهداشتی و درمانی توسط این قوانین به سهولت امکان پذیر شده است. قیمت خدمات پزشکی در تمام ژاپن یکسان است که البته هر دو سال یکبار مورد تجدید نظر قرار می گیرد. بامقایسه گرانی و سطح بالای قیمتها در ژاپن ،قیمت خدمات پزشکی پایین است. گرچه 80 درصد بیمارستانهای ژاپن خصوصی است اما بیمارستانهای دولتی از کیفیت بهتری برخوردارند. از تمام بیمارستانهای ژاپن به نحو مناسبی استفاده می شود و درصد اشغال تخت در اکثر بیمارستانها بالای 80 درصد است. در تمام سطوح نظام بهداشت و درمان بویژه در بیمارستانها، مدیریت قوی و با تجربه وجود دارد بطوریکه این مدیران اغلب به مدت طولانی در پست خود مشغول فعالیت هستند. 52

53. با تشکر از توجه شما در کف دست زمين گوهر ناپيدايي است که رسولان همه از تابش آن خيره شدند پي گوهر باشيم 53