1. SEDACIÓN EN CUIDADOS PALIATIVOS Competencias en Cuidados Paliativos: Nivel básico Ana María Navarro Valiente. Médico ESAD Área VII Murcia

2. LEYES TERAPEÚTICAS ( LOEB) –Si lo que estás haciendo es bueno, sigue haciéndolo –Si lo que estás haciendo no es bueno, deja de hacerlo –Si no sabes qué hacer, no hagas nada –Nunca hagas que el tratamiento sea más insufrible que la propia enfermedad

3. SEDACION Administración de fármacos adecuados para disminuir el nivel de conciencia con el objetivo de disminuir o anular la percepción de síntomas o para realizar una intervención estresante o dolorosa.

4. SEDANTES Sustancias que disminuyen la sensación de dolor, o más exactamente la excitación del sistema nervioso central. En algunos esta acción se relaciona con sus cualidades analgésicas, tranquilizantes o hipnóticas, y el tipo de acción dependerá de la dosis utilizada.

5. SEGÚN EL OBJETIVO –Sedación primaria –Sedación secundaria

6. SEGÚN LA TEMPORALIDAD –Intermitente –Continua

7. SEGÚN LA INTENSIDAD –Superficial : permite la comunicación –Profunda: estado de inconsciencia

8. En Cuidados Paliativos entendemos por sedación exclusivamente la administración de fármacos apropiados para disminuir el nivel de conciencia con el objetivo de controlar algunos síntomas.

9. Conceptos fundamentales en sedación –Sedación paliativa –Sedación terminal –Síntoma refractario

10. SEDACIÓN PALIATIVA –Enfermedad avanzada o terminal –Síntoma refractario –Consentimiento

11. SEDACIÓN TERMINAL/ EN AGONÍA –Para aliviar un sufrimiento físico y/o emocional –Inalcanzable con otras medidas –Sedación profunda y previsiblemente irreversible –Cuya muerte se prevé muy próxima –Con consentimiento

12. SÍNTOMA REFRACTARIO Cuando no puede ser adecuadamente controlado a pesar de intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable sin que comprometa la conciencia del paciente

13. SINTOMA DIFÍCIL Es aquel que precisa para su adecuado control una intervención terapéutica intensa, más allá de los medios habituales, tanto desde el punto de vista farmacológico, instrumental y/o psicológico

14. No supone un problema ético en Cuidados Paliativos el uso de sedantes per se Dudas cuando existen síntomas refractarios. Sedación/ eutanasia

15. CAUSAS MÁS FRECUENTES –Delirium –Disnea –Dolor –Distrés emocional

16. ESTUDIOS CLÍNICOS –La sedación en situación de agonía es requerida por una cuarta o quinta parte de los pacientes –La supervivencia es breve en sedación terminal –El fármaco más utilizado es el MIDAZOLAM Otros utilizados: haloperidol y morfina ??

17. CONSIDERACIONES ÉTICAS Objetivo prioritario preservar la calidad y no la vida Obstinación terapéutica> sufrimiento de paciente y familia>rechazo social> solicitud de legalización de la eutanasia

18. CONSIDERACIONES ÉTICAS En enfermedad avanzada y terminal es maleficente permitir el sufrimiento del enfermo por el miedo de que se pueda adelantar la muerte al buscar el alivio del sufrimiento.

19. CONSIDERACIONES ÉTICAS Podría aplicarse el principio de doble efecto Efecto deseado: alivio del sufrimiento Efecto no deseado: privación de la conciencia No puede considerarse la muerte como efecto indeseado, ya que fallecerá inexorablemente por la evolución de su enfermedad y complicaciones

20. CONSIDERACIONES ETICAS No para aliviar el dolor, pena o aflicción de la familia o el equipo sanitario. Requiere mayor dedicación a la familia y mecanismos de apoyo al equipo.

21. ACTITUDES ÉTICAS CONSENTIMIENTO Siempre que sea posible, explícito Puede ser delegado Implícitos en valores y deseos expresados a la familia o al equipo. Necesario explorar y registrar

22. ACTITUDES ÉTICAS Contemplar y registrar: Procedimientos diagnósticos y terapéuticos utilizados Obtención del consentimiento. Es suficiente registrarlo en la historia Descripción del proceso de ajuste de la sedación y respuesta

23. SEDACIÓN Y EUTANASIA No es eutanasia encubierta Intencionalidad Aliviar sufrimiento/ provocar la muerte Proceso Indicación clara, dosis ajustadas a la respuesta, evaluación y registro. Resultado Alivio de sufrimiento/ muerte

24. HIDRATACIÓN Y SEDACIÓN Motivo de debate y controversia en CP EACP. Si no está en situación agónica debe garantizarse por vía parenteral. En el contexto de agonía es opcional. Aliviar síntomas como sed/boca seca. Individualizar circunstancias del paciente y los deseos de la familia. Sed/ boca seca

25. MANEJO FARMÁCOLÓGICO –Simplificarlo todo lo posible. –Elegir la vía más apropiada. –Posibilidad de mezclar fármacos. –Dosis de inducción y dosis extras. Instrucciones muy claras –BZD: efecto máximo y riesgo de agitación paradójica

26. MANEJO DE FÁRMACOS –Deben tener rapidez de acción –Ser fácilmente titulables –Deben tener los mínimos efectos secundarios

27. DOSIS INICIAL – TITULACIÓN Exposición previa a opioides y tolerancia Edad Historia previa de abuso de drogas o alcohol Disfunción orgánica

28. TITULACIÓN Uso de la escala de Ramsay Iniciarla con dosis bajas

29. ESCALA DE RAMSAY Nivel I Agitado, angustiado. II Tranquilo, orientado y colaborador. III Respuesta a estímulos verbales. IV Respuesta rápida a estímulos dolorosos. V Respuesta perezosa a estímulos dolorosos VI No respuesta

30. SEGUIMIENTO Revisar periódicamente el nivel de conciencia Evaluar sistemáticamente y dejar constancia en la historia clínica: Nivel de sedación Respuesta a estímulos Temperatura Secreciones Movimientos musculares espontáneos SEGUIMIENTO :

31. SEGUIMIENTO Proporcionar siempre Presencia Comprensión Privacidad Disponibilidad

32. FÁRMACOS Benzodiazepinas: midazolam Neurolépticos : levomepromazina, haloperidol, clorpromazina Anestésicos: propofol, fenobarbital FÁRMACOS Benzodiazepinas: midazolam Neurolépticos : levomepromazina, haloperidol, clorpromazina Anestésicos: propofol, fenobarbital

33. El fármaco de elección es el midazolam, salvo en caso de delirium refractario en que usamos los neurolépticos. Barbitúricos y anestésicos no deben ser utilizados en primera línea.

34. CONCLUSIONES Es una maniobra destinada al alivio de síntomas refractarios Debe seguir un protocolo y disponer de conocimientos, habilidades técnicas y actitudes éticas En situación de agonía puede ser necesario en 1 de cada 4 ó 5 pacientes

35. CONCLUSIONES La correcta identificación de la fase agónica implican cambio en la actitud profesional Los principios éticos guiarán la toma de decisiones

36. CONCLUSIONES Es indispensable el consentimiento informado del paciente capaz o de su familia. No es necesario documento Registrar en la historia es garantía de ética y calidad

37. CONCLUSIONES No es eutanasia encubierta Hidratación si no está en situación de agonía. Siempre individualizar según las circunstancias del paciente y los deseos de la familia

38. CONCLUSIONES Debe garantizarse la disponibilidad de fármacos necesarios. La calidad de muerte es tan importante como la calidad de vida. Presencia, comprensión, privacidad y disponibilidad.

39. BELLO MORIR TODA LA VIDA HONRA PETRARCA

40. GRACIAS