1. PROGRAMA DE FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL LOCAL ESCUELAS DE LIDERAZGO Y/O GOBIERNO NIVEL 5- MODULO 2 CONTROL SOCIAL

2. TALLER 7 CONTROL SOCIAL A LA SALUD

3. El aseguramiento de la salud de todos los colombianos es una responsabilidad que comparten el Estado y la sociedad. Para cumplir este propósito, es necesario planear la gestión del sector de la salud, tanto a nivel nacional como territorial. Y la planeación se expresa en planes. LOS PLANES DE SALUD

4. Plan de desarrollo: es la definición amplia de la forma en que se busca mejorar la calidad de vida de todos los habitantes de una localidad, un municipio, un departamento o el país; en el corto, mediano y largo plazo. Es el marco que integra los otros planes sectoriales, uno de los cuales es el Plan Local de Salud.

5. Plan Local de Salud: es el que orienta las acciones y recursos que se ejecutarán en el corto, mediano y largo plazo para mejorar la salud de los habitantes.

6. Plan de Atención Básica (PAB): orienta las acciones y recursos que ejecuta una administración, en conjunto con su comunidad, para promover la salud y prevenir la enfermedad.

7. El Plan debe dirigirse a cumplir las responsabilidades que el municipio tiene frente a la salud de sus habitantes, las cuales son:  Prevenir la enfermedad y promover la salud de todos los habitantes del municipio, lo cual se hace a través del Plan de Atención Básica (PAB).  Lograr de manera progresiva que todos los habitantes tengan seguridad social en salud. PLAN LOCAL DE SALUD

8.  Garantizar que se presten servicios de salud buenos y a tiempo, es decir, con calidad, oportunidad y efectividad.  Vigilar y controlar el sistema municipal de seguridad social en salud y hacer que todo lo planeado se cumpla. PLAN LOCAL DE SALUD

9. ¿CUÁLES SON LOS COMPROMISOS DEL MUNICIPIO CON LA SALUD? PABPAB Garantizar que las condiciones en que viven las comunidades no afecten negativamente la salud. Garantizar el derecho a la información. Orientar sobre cómo mantener la salud, cómo evitar las enfermedades y a qué servicios acudir en caso de enfermedad.

10. ¿CÓMO SE PUEDE ENTRAR A LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD?

11. El seguro de salud lo administran las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) Las EPS son el medio por el cual se afilian al régimen contributivo el trabajador dependiente con salario, el pensionado, el trabajador independiente, el empresario y en general toda la población con capacidad de pago. Las ARS son las entidades por medio de las cuales la administración municipal afilia al régimen subsidiado a la población más pobre y vulnerable, identificada en los niveles 1 y 2 del Sisbén y en el Listado Censal. ¿QUIÉN ADMINISTRA EL SEGURO DE SALUD?

12. Para atender las necesidades de salud de los usuarios, las EPS y las ARS contratan o crean Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), que son los hospitales, clínicas, centros de salud, consultorios o laboratorios. Las IPS pueden ser públicas o privadas; cuando son públicas se les conoce como Empresas Sociales del Estado (ESE) ¿QUIÉN PRESTA LOS SERVICIOS DE SALUD?

13. Comités de Participación Comunitaria y Comités de Planeación : Participan en la planeación. Veedurías Comunitarias: participan en la inversión pública en salud, velando por la ejecución de los recursos, proyectos y programas en cada vereda y en cada barrio. Asociaciones de Usuarios: vigilan la calidad y la oportunidad de la prestación de los servicios de salud. ¿CUÁLES SON LOS MECANISMOS PARA VIGILAR Y CONTROLAR?

14. Régimen subsidiado: las afiliaciones, la contratación con las Administradoras del Régimen Subsidiado, la libertad para escoger una ARS, el libre traslado de ARS, la entrega de carnés y el pago oportuno de recursos. ¿QUÉ CONTROLAN LAS VEEDURÍAS EN SALUD?

15. Plan de Atención Básica (PAB): la correcta inversión de los recursos destinados al PAB, la definición de programas y actividades con la población de las zonas urbanas y rurales, y la ejecución de lo planeado. Construcción, dotación o remodelación de hospitales, centros y puestos de salud. ¿QUÉ CONTROLAN LAS VEEDURÍAS EN SALUD?

16. La comunidad controla que los que entren en el régimen subsidiado sean los que deben ser. Que el contrato con las Administradoras del Régimen Subsidiado o ARS funcione correctamente durante el año. CONTROL AL RÉGIMEN SUBSIDIADO

17. Se hace lectura pública de listados de afiliados: para vigilar si las personas que están afiladas son las que deberían estar, se hacen asambleas con las comunidades del área rural y urbana para realizar una "lectura pública" de listados de afiliados al régimen subsidiado. CONTROL AL RÉGIMEN SUBSIDIADO

18. Antes de realizar la lectura pública hay que:  Conformar un equipo de trabajo, que organice las tareas y vaya a las comunidades a hacer las lecturas públicas.  Revisar datos o listados existentes en el municipio, en las ARS y cruzarlas o depurarlas, es decir, compararlas y ver si existen afiliados repetidos.  Ordenar los listados de afiliados por zonas, inspecciones o veredas y barrios. CONTROL AL RÉGIMEN SUBSIDIADO

19. Estos listados deben llevar la siguiente información: CONTROL AL RÉGIMEN SUBSIDIADO

20. Convocar a la comunidad para las asambleas en veredas, corregimientos, barrios o zonas.  Durante la asamblea de lectura pública: 1. El equipo encargado debe tener información sobre funcionamiento del régimen subsidiado, quién tiene que estar afiliado, derechos deberes. 2. Las personas pueden opinar. No se reemplazan cupos, ni se retienen carnés, ni pierden su derecho, sólo se establecen compromisos de verificación en el acta. CONTROL AL RÉGIMEN SUBSIDIADO

21. 3. Las listas se deben leer públicamente, despacio, en voz alta, clara y preguntar con frecuencia si hay recomendaciones. Es importante insistir en que no sirve de nada tener doble carné y si le quita el cupo a alguien que lo necesita. CONTROL AL RÉGIMEN SUBSIDIADO

22. 4. Después de la lectura de los afiliados, la administración municipal debe completar los listados de potenciales beneficiarios con las personas que son nivel 1 ó 2 de SISBEN y que aún no pertenecen al régimen subsidiado. CONTROL AL RÉGIMEN SUBSIDIADO

23. 5. Pueden reportarse personas realmente muy pobres que han quedado en niveles 3, 4, 5 ó 6 del Sisbén; se tienen en cuenta para realizar la encuesta nuevamente. 6. Se listan también las personas muy pobres a quienes no se les haya realizado encuesta, para que los encuesten. 7. Posteriormente, la comunidad elige un mínimo de tres veedores que hará el seguimiento y control a los resultados de la asamblea. Los veedores deben informar los resultados a la comunidad que los eligió. CONTROL AL RÉGIMEN SUBSIDIADO

24. 8. Al final de la asamblea se registran todos los compromisos en un acta y se organiza la verificación de los casos detectados como inconsistentes. (Ver Anexo 3: Modelo acta de convenio de conformación veedurías) CONTROL AL RÉGIMEN SUBSIDIADO

25.  Después de la asamblea de lectura pública: Se deben verificar todas las observaciones e inconsistencias detectadas en la asamblea, de la siguiente manera: Desconocidos: se debe verificar por medio de una visita. Si realmente no existen, se deben reemplazar por otras personas en el siguiente período de contrato, pero inmediatamente reportar la novedad al municipio. CONTROL AL RÉGIMEN SUBSIDIADO

26. Fallecidos: se tiene que presentar la partida de defunción para que puedan ser sacados de los listados de afiliados.

27. CONTROL AL RÉGIMEN SUBSIDIADO Trasladados a otro municipio: se les sustituye por otra persona o recién nacido. Doble afiliación: inmediatamente se podrá sustituir por otra persona de la lista de potenciales beneficiarios priorizados, en la misma ARS y por el mismo periodo del contrato, de conformidad con lo establecido en el Acuerdo 131 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

28.  Vigilar quienes deben entrar a contrato de beneficiados: La lista debe estar conformada por la población de los niveles 1 y 2 del SISBEN y del listado censal, teniendo en cuenta el siguiente orden:  Población del área rural  Población indígena  Población urbana. CONTROL AL RÉGIMEN SUBSIDIADO

29.  Vigilancia de los listados: Las veedurías deben vigilar estos listados y a las personas que se afilien cada año para que sean los que corresponden. CONTROL AL RÉGIMEN SUBSIDIADO

30.  Vigilar el Contrato con la ARS: Para la firma del contrato se debe vigilar que las ARS tengan:  Póliza de reaseguro para las enfermedades de alto costo, como sida, cáncer, gran quemado, enfermedades de corazón, operaciones de cráneo y columna, reemplazo de rodilla, riñón, cuidados intensivos. CONTROL AL RÉGIMEN SUBSIDIADO

31.  Red de servicios de salud con la que van a contratar las ARS, es decir, hospitales locales, departamentales y nacionales públicos o privados y que garanticen todos los servicios de salud a los que se tiene derecho en el Plan de Salud.  Entrega de listados de afiliados a las IPS con las que tienen contrato, en los cinco (5) días posteriores a la firma del contrato.

32. Después de firmado el contrato se debe vigilar: 1. La entrega efectiva del carné a los afiliados nuevos, treinta días después de firmado el contrato. 2. Que la ARS entregue cada dos meses los registros de novedades de los afiliados: traslados, fallecimientos, nacimientos, entre otras. 3. Que el municipio pague a la ARS en tiempo oportuno, cada dos meses. Se solicita esta información por escrito al municipio y las ARS. CONTROL AL RÉGIMEN SUBSIDIADO

33. 4. Que las ARS paguen a los hospitales a tiempo, para que los hospitales y los afiliados no se perjudiquen. Se solicita esta información por escrito a hospitales y ARS, según contrato entre ARS y hospital. CONTROL AL RÉGIMEN SUBSIDIADO

34. 5. Con la comunidad, revisar los listados de afiliados y las bases de datos para detectar lo que no sea correcto (ver lectura pública de afiliados al régimen subsidiado) CONTROL AL RÉGIMEN SUBSIDIADO

35. El Plan de Atención Básica o PAB es uno de los planes de beneficios del Sistema General de Seguridad Social en Salud; presta servicios gratuitos, es para todos y lo integran actividades y acciones para prevenir la enfermedad y mantener la salud. CONTROL AL PLAN DE ATENCIÓN BÁSICA

36. Promoción de la salud: proyectos intersectoriales como Escuelas Saludables, acciones dirigidas a adolescentes, niños, niñas, grupos de riesgo, prevención de violencia intrafamiliar, convivencia pacífica, cuidado del medio ambiente, alcoholismo, tabaquismo, drogadicción. CONTENIDO DEL PLAN DE ATENCIÓN BÁSICA

37. Prevención de la enfermedad: vacunación de animales, revisión de los establecimientos públicos, salud reproductiva y otras. CONTENIDO DEL PLAN DE ATENCIÓN BÁSICA

38. Acciones de vigilancia en salud pública: vigilar y garantizar el tratamiento de enfermedades muy peligrosas o frecuentes. CONTENIDO DEL PLAN DE ATENCIÓN BÁSICA

39. Instituciones del municipio: Personería, Alcaldía, Dirección de Salud, Oficina del SISBEN, Secretaría de Gobierno, Personería Municipal y Oficina de Atención a la Comunidad, en los hospitales. Entidades de control del nivel departamental y nacional: Procuraduría, Contraloría, Defensoría del Pueblo, Secretaría de Gobierno Departamental, Superintendencia Nacional de Salud. ¿EN QUIÉN SE PUEDE APOYAR EL COMITÉ DE VEEDURÍA EN SALUD?

40. Entidades de salud del nivel departamental y nacional: Secretarías o Direcciones de Salud Departamentales, Ministerio de Salud (Dirección de Aseguramiento, Grupo de Promoción de la Afiliación y la Participación Ciudadana, y Oficina de Atención al Usuario), Superintendencia Nacional de Salud (División Atención al Usuario) ¿EN QUIÉN SE PUEDE APOYAR EL COMITÉ DE VEEDURÍA EN SALUD?