1. VARIAÇÕES GEOGRÁFICAS E INDICADORES SOCIAIS DE SAÚDE MATERNA E PERINATAL EM SANTA CATARINA Área de Conhecimento: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS/CIÊNCIAS MÉDICAS E DA SAÚDE PUIC/UNISUL Eduardo Pereira Savi 1 e Paulo Fontoura Freitas 2 1. Acadêmico do Curso de Medicina da Unisul 2.Orientador: Médico Epidemiologista, Professor do Curso de Medicina, Núcleo de Orientação em Epidemiologia (Unisul) INTRODUÇÃO Apesar dos avanços da perinatologia nos últimos anos, a prematuridade continua sendo a principal causa de morbidade e mortalidade neonatal, representando um dos maiores desafios para a obstetrícia atual. O conceito de prematuridade inclui todo recém-nascido (RN) vivo com menos de 37 semanas completas de gestação (<259 dias) contadas a partir do primeiro dia do último período menstrual 6. A incidência de prematuridade tem-se elevado nos últimos anos, em muitos países ainda que seja bastante variável entre os diferentes grupos populacionais em função da presença ou não de fatores de risco 6. De acordo com dados Sistema Único de Saúde – SUS (citado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar [ANS], 2005) em média 5,6% dos nascimentos no Brasil naquele ano eram prematuros 5. Dados do SINASC indicam que, no período de 1994 e 2005, ocorreu um aumento na taxa de prematuridade no Brasil em geral, partindo de 5%, em 1994, para 5,4%, em 1998, 5,6%, em 2000, atingindo 6,6%, em 2005. Existem ainda diferenças regionais importantes: em 2005, a prevalência de prematuridade foi de 7,4% na Região Sudeste e 5,1% na Região Norte. Este achado é consistente com artigo de revisão de estudos brasileiros de base populacional que identificou uma tendência de aumento da prematuridade ao longo dos anos 7. Prematuridade constitui um dos principais determinantes da mortalidade perinatal, estando também associada com importante parcela de morbidade infantil, incluindo comprometimento neuromotor, problemas respiratórios crônicos e infecções 1,9. Segundo Cascaes et al 2 (2008), a maior prevalência de prematuridade foi encontrada entre mães com idade superior a 40 anos (8,8%) e menor entre aquelas com 21 a 29 anos (5,6%). Simões et al 8 (2003), mostram que as maiores taxas de prematuridade, baixo peso ao nascer, recém-nascidos pequenos para a idade gestacional e mortalidade infantil foram observadas no grupo de adolescentes com menos de 18 anos. A taxa de prematuridade encontrada em Santa Catarina no ano de 2005 foi semelhante à encontrada na Europa (5% a 7%) e Canadá (6,5%), porém inferior à dos Estados Unidos, onde 11% dos partos foram prematuros 4. Quando comparada às taxas de outras cidades e de estados brasileiros, a prematuridade em Santa Catarina apresentou-se superior à de Goiânia (5,5%) e inferior à do Estado de São Paulo (7,3%) 3, e às cidades de São Luís, no Maranhão (13,8%) 4 e Pelotas, no Rio Grande do Sul (15%) 2. O presente estudo teve como objetivo investigar como variáveis reprodutivas, da gestação e parto e da utilização dos serviços de atenção pré-natal, influenciam e se associam ao risco de prematuridade em Santa Catarina. Os bancos de dados de informação em saúde disponibilizados na internet vem apresentando um crescimento tanto em quantidade quanto em qualidade.O incentivo á utilização e divulgação dos resultados obtidos a partir da análise desta informação podem ser visto como um passo importante no entendimento dos determinantes em saúde de nossas populações. Em particular, a boa qualidade do Sistema de Nascidos Vivos para Santa Catarina (SINASC-SC) faz destes dados uma fonte essencial de pesquisa em nosso meio. Diferenças no perfil do risco individual, ao considerar a influência conjunta da dimensão coletiva, apresentadas em nosso estudo, podem fornecer informação essencial na busca pelos determinantes em Saúde da mãe e do recém-nascido. O presente estudo tem como objetivo investigar a influência e a associação das variáveis reprodutivas, da gestação e parto e da utilização dos serviços de atenção pré-natal, ao risco de prematuridade em Santa Catarina. RESULTADOS O total de partos no período do estudo para o Estado de Santa Catarina foi de 419.360 nascidos vivos. Foram excluídos desta amostra os partos de gestações com duração inferior à 22 semanas por incluírem um potencial e importante número de abortos e também os partos gemelares por carregarem uma importante incidência de prematuros. A amostra final consistiu de 409.972 partos com uma média anual de 81.994 partos/ano. A taxa de prematuridade para o conjunto dos 293 municípios do Estado de Santa Catarina no período estudado foi de 6,79% (DP: 1,68). As proporções municipais de prematuridade variaram de 0 a 15%. Ao investigar a evolução temporal das taxas de prematuridade nos últimos cinco anos (2003-2007), conforme apresentado na Figura 1, vemos que as taxas cresceram linearmente de 5,8% em 2003 para 6,5%, em 2007. Este resultado representa um aumento absoluto de 574 recém nascidos prematuros no período. Resultados da análise bivariada da influência dos fatores individuais nas taxas de prematuridade, apresentados na tabela 1, mostram as maiores taxas, quanto ao grupo etário, foram encontradas entre as mulheres adolescentes e entre aquelas com idade superior a 35 anos. Também foram mais elevadas entre as mulheres de mais baixa escolaridade, com menor freqüência ao pré-natal e de cor da pele/etnia branca. As diferenças continuaram importantes e estatisticamente significantes, após o ajuste para confundimento, para as variáveis idade materna, freqüência ao pré-natal e tipo de parto. As adolescentes, aquelas mulheres com idade maior do que 35 anos, as mulheres tendo parto Cesário e aquelas no grupo de menor freqüência ao pré-natal tiveram uma aumento no risco de prematuridade comparadas aos grupos de referência. Após o ajuste para confundimento os grupos de escolaridade das faixas de 1 a 7 anos passaram a apresentar um efeito protetor estatísticamente significante para prematuridade, comparados com a faixa mais alta (12 e mais anos). METODOLOGIA Delineamento Foi investigada a série histórica de todos os nascimentos ocorridos no Estado de Santa Catarina, no período de 2003-2007. O estudo utilizou métodos combinados de análise (ecológica e multivariada) tendo como base dados coletivos (variáveis socioeconômicas e demográficas) e dados individuais (eventos reprodutivos, da gestação e do parto). As variáveis individuais incluíram idade e escolaridade materna, etnia, idade gestacional, tipo de parto e freqüência ao pré-natal. Taxas de prematuridade forma calculadas tendo como base a proporção dos partos institucionais para cada um dos municípios da região. Informação foi obtida para cada um dos 293 municípios de residência da mãe, a partir do Sistema de Nascidos Vivos para o Estado de Santa Catarina (SINASC) em: <URL: [7 junho 2009]. O SINASC encontra-se disponibilizado como documento eletrônico e consiste em um banco de dados alimentado pelas declarações de nascidos vivos a nível municipal e gerenciado e armazenado pela secretaria de Saúde do Estado. Análise Estatística Analise bivariada foi utilizada na investigação do efeito de cada uma das variáveis individuais nas taxas de prematuridade e baixo peso ao nascer. Os grupos apresentando as prevalências de prematuridade mais baixas (idade 20-35; nenhuma escolaridade; menor freqüência ao pré-natal; parto vaginal e etnia não- branca) foram selecionados como referência para cálculo das Razões de Prevalência. Análise Multivariada (Regressão de Cox) foi utilizada na investigação do efeito independente destas variáveis na ocorrência de prematuridade. A significância estatística das associações foi calculada no nível de significância pré- estabelecido de 95%. Os modelos multivariados também foram examinados separadamente para cada um dos cinco anos tendo como objetivo explorar de variações temporais no efeito independente de cada uma das variáveis individuais no desfecho. Pode ser uma figura ou foto a ver com o tema CONCLUSÕES Prematuridade constitui um dos principais determinantes da mortalidade perinatal, estando também associada com importante parcela de morbidade infantil, incluindo comprometimento neuromotor, problemas respiratórios crônicos e infecções. Resultados do presente estudo mostram que as adolescentes, mulheres com idade superior a 35 anos, que realizaram parto cesário e aquelas com menor freqüência ao pré-natal apresentaram um aumento no risco de prematuridade quando comparadas aos grupos de referência. A taxa de prematuridade de 6,79% encontrada para o conjunto dos municípios do Estado de Santa Catarina com variações regionais alcançando até 15% e uma evolução temporal das taxas de prematuridade crescente nos últimos cinco anos, é preocupante. BIBLIOGRAFIA 1 Berkowitz GS, Papiernik E. Epidemiology of preterm birth. Epidemiol Rev 1993;15:414-42. 2 Cascaes AM, Gauche H, Baramarchi FM, Borges CM, Peres KG. Prematuridade e fatores associados no Estado de Santa Catarina, Brasil, no ano de 2005: análise dos dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos. Cad Saúde Pública 2008 Mai;24(5):1024-32. 3 Gray RH, Ferraz EM, Amorim MS, Melo LF. Levels and determinants of early neonatal mortality in Natal, Northeastern Brazil: results of a surveillance and case-control study. Int J Epidemiol 1991;20:467-73. 4 Kilsztajn S, Rossbach A, Carmo MSN do, Sugahara GTL. Assistência pré-natal, baixo peso e prematuridade no Estado de São Paulo, 2000. Rev Saúde Pública 2003 Jun;37(3):303-10. 5 Pinto EB. O desenvolvimento do comportamento do bebê prematuro no primeiro ano de vida. Psicol Reflex Crit 2009;22(1):76-85. 6 Rades E, Bittar RE, Zugaib M. Determinantes diretos do parto prematuro eletivo e os resultados neonatais. Rev Bras Ginecol Obstet 2004 Set;26(8):655--62. 7 Silveira, MF, Santos IS, Matijasevich A, Malta DC, Duarte EC. Nascimentos pré-termo no Brasil entre 1994 e 2005 conforme o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC). Cad Saúde Pública 2009 Jun;25(6):1267-75. 8 Simões, VMF, Silva AAM da, Bettiol H, Lamy-Filho F, Tonial SR, Mochel EG. Características da gravidez na adolescência em São Luís, Maranhão. Rev Saúde Pública 2003 Out;37(5):559-65. 9 Wilcox AJ, Skjfoerven R. Birth weight and perinatal mortality: the effect of gestational age. Am J Public Health 1992;82:378-82. Tabela 1. Número de partos, taxas de prematuridade e razões de prevalência, de partos prematuros, brutas e ajustadas, de acordo com variáveis sócio-demográficas e reprodutivas. Santa Catarina. 2003-2007 RP B : Razões de Prevalência brutas RP AJ : Razões de Prevalência ajustadas para todas as variáveis no modelo Variáveis Partos n Prematuridade %RP B RP AJ IC 95% Idade Materna 0-19 768707,3%1,30* 1,23*1,19 -1,27 20-34 286908 5,6%Ref. 35 + 460677,0%1,25 1,22*1,17-1,27 Escolaridade materna (anos) Nenhuma 28267,9%1,36* 1,030,90-1,18 1-3 249696,0%1,04 0,82*0,77-0,87 0–7 1466126,0%1,03 0,85*0,82-0,89 8–11 1664506,3%1,09* 0,970,94-1,01 12 + 66154 5,8%Ref. Consultas pré-natal 0-6 1506159,5%2,35* 2,50*2,44-2,57 7 > 255589 4,0%Ref. Tipo do parto Vaginal 207495 5,6%Ref. Cesariana 2023176,6%1,19*1,36*1,33-1,40 Etnia/cor da pele Branca 393119 6,1%Ref. Todas as outras 152916,4%1,05* 0,960,89-1,02