2. AJIUS O AJIUS é um ambiente virtual para negociações das contestações do intercâmbio, eliminando as faturas de contestação e re-contestação, que antes eram emitidas de forma manual. A UNIMED Origem utilizará o AJIUS para questionar as cobranças realizadas pela UNIMED Executora nos casos em que houver discordância dos itens cobrados, cujas negociações serão efetuadas através do sistema.

3. Maior controle e organização Elimina o retrabalho Economia e agilidade Fácil histórico das negociações Melhor controle de prazos com redução dos mesmos. Ganhos do AJIUS

4. Administrativo Enfermagem Médico AJIUS: Perfis de atendimento

5. AJIUS: Situação hoje Total de faturas circulando no AJIUS: 68964 Total de notas desta faturas: 2.071.686 Total de questionamentos (itens): 13.855.650 Total de questionamentos em Camara Técnica: 4.236.472 Corresponde a 30,57% do total Valor Financeiro Tafegado: R$ 746.696.869,33 (set/2012)

6. AJIUS: Situação hoje Câmaras com maior movimentação:  UNIMED Brasil  65,9%  UNIMED Federação Minas Gerais  18,8%  UNIMED FESP  10,4%

7. AJIUS: Prazos Comitê do Intercâmbio – julho/2012  Alteração aprovada – 50 dias: Credora: 10d para iniciar + 20d para analisar e repassar Neste momento, vencido o prazo, o AJIUS fecha a contestação Devedora: 10d para analisar e repassar Neste momento, vencido o prazo, o AJIUS fecha a contestação Credora: 5d para analisar e repassar Devedora: 5d para analisar e finalizar Início dos novos prazos: 01/11/2012

8. AJIUS: Termo de Responsabilidade Estou ciente que a partir de minha inscrição no software de contestação denominado “AJIUS” da Unimed do Brasil, terei acesso aos dados e informações sigilosas constantes no perfil de auditoria médica e enfermagem, ao qual fui indicado, não podendo em hipótese alguma, divulgar ou facilitar o manuseio da senha, que tem caráter personalíssimo, a terceiros. Por meio da disponibilização da senha pessoal e intransferível, fico obrigado a realizar as análises das contestações médicas online, nos prazos previamente divulgados, me responsabilizando exclusivamente pelos pareceres emitidos, bem como por eventuais questionamentos de terceiros envolvidos. Comprometo-me a encaminhar, em prazo hábil, qualquer retificação e/ou complementação relativas aos pareceres e esclarecimentos divulgados, sendo de minha única e exclusiva responsabilidade o conteúdo dessas informações.

9. AJIUS: Termo de Responsabilidade Reconheço que a UNIMED DO BRASIL CONFEDERAÇÃO NACIONAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, inscrita no CNPJ/MF sob o nº 48.090.146/0001-00, não será responsável, em nenhuma hipótese, pelo teor dos pareceres, análises, entre outros, nem mesmo seus empregados, prepostos, colaboradores, etc. Por ser o aqui declarado a mais pura expressão da verdade, assumo a responsabilidade pela fidedignidade das declarações e informações emitidas, via sistema, estando qualquer inveracidade sujeita às cominações legais do Código Penal.

10. AJIUS: Câmara Técnica UNIMEDs de mesma federação  Câmara Técnica da Federação UNIMEDs federações diferentes  Câmara Técnica UNIMED Brasil

11. AJIUS: Câmara Técnica As decisões em câmara técnica são pautadas em regras existentes no Manual de Intercambio, Manual de Normas de Auditoria Médica e de Enfermagem e decisões do Colégio Nacional de Auditores Médicos registradas em ATAS. Casos duvidosos, inéditos ou controversos serão particularizados e sempre que possível avaliados de forma colegiada. O Comitê de Intercâmbio está viabilizando um fórum de ajuste para Câmaras Técnicas.

12. AJIUS: Principais motivo de glosa e discordância entre as auditorias  Vias de acesso  Cirurgias bilaterais  Procedimentos excludentes  Anestesiologista, quando realizado mais de um procedimento  Taxa de vídeo para procedimentos diagnósticos

13. AJIUS: Principais motivo de glosa e discordância entre as auditorias médicas ROL UNIMED: 14. VALORAÇÃO DOS ATOS CIRÚRGICOS 14.1 Quando previamente planejada, ou quando se verificar, durante o ato cirúrgico, a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões a partir da mesma via de acesso, a quantificação do porte da cirurgia será a que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos médicos praticados, desde que não haja um código específico para o conjunto. 14.2 Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, deve ser adicionado ao porte da cirurgia considerada principal o equivalente a 70% do porte de cada um dos demais atos praticados. 14.3 Obedecem às normas acima as cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incisões (70%), ou pela mesma incisão (50%). Exceto as que tiverem codificação especifica para bilateralidade neste Rol.

14. Motivo da glosa: Conforme auditoria de enfermagem não procede a cobrança de taxa de vídeo para endoscopia Serviço: 80052622 – Endoscópio digestivo diagnóstico AJIUS: Situações cotidianas

15. Serviço: 92417396 – Omeprazol Sodico Genérico 40 MG CX 50 FA 50 DIL Motivo: Divergência de valor Credora: Acatado

16. AJIUS: Situações cotidianas Serviço: 80000037 - Taxa Genérica (*) Motivo: Não abonado. Incluso na diária conforme Manual de Auditoria Médica e de Enfermagem. Câmara Técnica: Taxa genérica cobrada sem descrição no PTU A500

17. AJIUS: Situações cotidianas Serviço: 41301340 - Urodinâmica completa Credora: Solicitamos à coirmã que a glosa seja revista e reconsiderada conforme justificativas anteriores. Informamos ainda que, se consideradas nossas justificativas, analisaremos as vossas cobranças com a mesma reciprocidade. Câmara Técnica: Verificamos que não houve a sinalização de pacote na cobrança do PTU A500. Sendo assim, a cobrança esta em desacordo com as regras do Manual de Intercâmbio Nacional

18. AJIUS: Situações cotidianas Serviço: 10101012 - Em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Motivo: Taxa de custeio administrativo fora do prazo Credora: Informou no arquivo PTU A500 data de atendimento 01/12/2012 Câmara Técnica: Verificamos na ferramenta WSD que o atendimento do cliente ocorreu em 27/07/2011 e não na data informada pela Unimed no PTU A500. Dessa forma, a glosa procede.

19. AJIUS: Situações cotidianas Serviço: 40808122 - Densitometria óssea (um segmento) Motivo: Favor informar a cobrança na codificação correta Credora: Favor considerar 1x o procedimento 40808130 e adequar o valor do mesmo, conforme Rol.

20. AJIUS: Situações cotidianas Serviço: 70536678 – Luva Plástica Descartável Estéril Valor Cobrado: 0,05 Serviço: 70536678 – Luva Plástica Descartável Estéril Valor Cobrado: 0,05 Credora: Realizado toque na gestante em trabalho de parto a fim de verificar dilatação. Grata. Devedora: Manteremos a glosa pois constatamos que não é da prática o uso de luva estéril para realizar exame de toque, utiliza-se luva de procedimento portanto não justifica a cobrança do material.

21. AJIUS: Situações cotidianas Serviço: 70947783 – Equipo Intrafix Valor Cobrado: R$28,35 Serviço: 70947783 – Equipo Intrafix Valor Cobrado: R$28,35 Motivo da glosa: Picada de inseto mosquito em tornozelo direito no sábado.

22. AJIUS: Situações cotidianas Serviço: 80.01.102-0 – Apartamento Simples 15 diárias Serviço: 80.01.102-0 – Apartamento Simples 15 diárias Período de Internação: 28/01/2012 à 11/02/2012 Óbito do paciente: 03/02/2012 Período de Internação: 28/01/2012 à 11/02/2012 Óbito do paciente: 03/02/2012 Credora: Realizamos a cobrança de acordo com a conta que recebemos do Hospital.

23. AJIUS: Percepção Faz-se necessário que as discussões realizadas no AJIUS sejam feitas de forma objetiva e na maior clareza possível. É necessário que as singulares UNIMEDs desempenhem seu papel no AJIUS, procurando ajustar ao máximo suas contestações a fim de que fique para avaliação da Câmara Técnica apenas os casos realmente conflituosos. A análise das decisões emitidas pelas Câmaras Técnicas deve ser utilizada como jurisprudência na análise de novas contestações entre as singulares.

24. AJIUS: Percepção A utilização do ambiente virtual do AJIUS possibilita um constante monitoramento das singulares em suas relações de intercâmbio por parte das Federações e da UNIMED Brasil.

25. Obrigado! Wiston Barredo Romero UNIMED Federação Mato Grosso Maria Lucia Santana Matos UNIMED Brasil