1. الدكتورة عمــام عمـــام دكتوراه دولة في أمراض وجراحة اللثة DDs, MS c, Ph. d مدرِّس في الجامعة الدولية الخاصة للعلوم والتكنولوجيا iust الداء السكري والأمراض الفموية

2. Introduction Disease of metabolic dysregulation Hyperglycemia Defects in Insulin secretion or action or both Chronic elevation Why important for a periodontist?

3. Oral manifestations and complications  Salivary glands  Xerostomia is common, but reason is unclear.  Tenderness, pain and burning sensation of tongue.  May secondary enlargement of parotid glands with sialosis.  Dental caries  Increase caries prevalence in adult with diabetes. (xerostomia, increase saliva glucose)  Hyperglycemia state shown a positive association with dental caries.

4. Cheilosis Alteration of flora of oral cavity – Predominance of candida albicans

5. Cracking of Oral Mucosa Increased tooth sensitivity Increased incidence of Enamel Hypoplasia

6. جفاف الفم وذلك بسبب: زيادة كمية الماء المطروح بسبب البوال المتكرر والحس الدائم بالعطش. قلة اللعاب المفرز وذلك بسبب تغيرات تطرأ على الغدد اللعابية. حس الحرقة في الفم: وذلك بسبب جفاف الفم خاصة على الغشاء المخاطي لباطن الخد واللسان. إصابة اللسان وقبة الحنك بـ Candida الإصابة بالفطور

7. التهاب اللثة المعمم. التهاب السنخ الجاف: التالي للقلع عند مريض السكري والسبب هو اضطراب التوعية ويلعب القلع الراض والتخدير في الرباط عوامل مساعدة في حدوثه. في مراحل متقدمة يترافق مع امتصاص العظم وتشكل جيوب عظمية متعددة. التهاب النسج الداعمة.

9. مراحل التهاب النسج حول السنية 1 234

10. تموت الأسنان: دون وجود النخر بسبب اضطرابات التوعية وتصلب الأوعية الصغيرة وبالتالي عدم ورود الدم إلى اللب بشكل جيد. اللسان المعيني: فقط في النوع الشبابي. تأخر في شفاء الجروح وقابلية الإصابة بالإنتان والتعرض للنزف بشكل كبير: إن زيادة السكر وسط ملائم لزيادة نمو الجراثيم تعرض الجروح لإنتانات بسبب بقاء فوهة الجرح مفتوحة وذلك يؤدي إلى عدم حدوث إيقاف للنزف وتشكل العلقة الدموية بسبب سوء تغذية المنطقة ونقص الأوكسجين الذي يسببه تصلب الأوعية الناتج عن السكري.

11. Oral manifestations and complications  Delayed healing of wounds  Due to microangiopathy and ultilisation of protein for energy, may retard the repair of tissues.  Increase prevalence of dry socket.  Miscellaneous conditions  Pulpitis : degeneration of vessels  Neuropathies : may affect cranial nerves. (facial)  Drug side-effects : lichenoid reaction may be associated with sulphonylurea. (chlopropamide)  Ulcers Walter et al 1985

12. Oral manifestations and complications  Increased risk of infection  Reasons unknown, but macrophage metabolism altered with inhibition of phagocytosis.  Thickening of vascular endothelium – altering tissue hemostasis  Peripheral neuropathy and poor peripheral circulation  Immunological deficiency  High sugar medium  Decrease production of Ab  Candidial infection are more common and adding effects with xerostomia

13. Diabetes and Periodontal Diseases

14. Gingivitis Higher risk of developing gingivitis ( Jenkins et al 2001 Perio 2000) The prevalence of gingivitis in children and adolescents is nearly twice when compared with non diabetics (DePommereau et al 1998 JCP) “Diabetes mellitus- associated Gingivitis” – Specific entity in the recent classification of gingival diseases ( Holmstrup et al 1999 Ann Periodontol, Issue 4) Normalizing the glycemic levels may significantly reduce the severity and extent of gingivitis in diabetics (Karjalainen et al 1996 J Dent Res )

16. Periodontitis GCF shows an increased glucose level. Diabetic status increases the host susceptibility to periodontal infection due to impaired immune response. (Dranchman et al 1966, Crook et al 1998) Increased calculus formation in patients with diabetes, may be due to an increased concentration of serum calcium in both parotid and submandibular saliva. (Marder et al.1975 JOP)

17. Periodontal Abscess

18. Periodontium in Brittle Diabetes More susceptible to gingivitis, gingival hyperplasia and periodontitis Increased cytokines in gingival tissues Increased levels of serum triglycerides may be related to greater probing depths and attachment loss

19. Double Edged Sword

20. Periodontitis influence on Diabetes Systemic inflammation plays a major role in insulin sensitivity and glucose dynamics. Periodontal diseases can induce or perpetuate an elevated systemic chronic inflammatory state Increased serum C-reactive protein, Increased interleukin-6, Increased fibrinogen levels (D’Aituo 2004 JDR, Loos et al 2000 JOP) Periodontal infection may elevate the systemic inflammatory state and exacerbate insulin resistance.

21. Periodontitis and Glycemic Control Adapted from Janket et al 2008 Endo

22. دور طبيب الأسنان في الكشف عن الداء السكري وجد مجموعة من الباحثين من معهد كولومبيا الجامعي لطب الأسنان في نيويورك أن طبيب الأسنان يستطيع قبل غيره تشخيص الإصابة بالسكر قبل أن ينتبه إليه أى طبيب آخر, واعتبروا أن تمكن أطباء الأسنان من تحديد إصابة أشخاص بالسكر يجعل من الفحص الدوري للأسنان فرصة للمساعدة في مكافحة هذا المرض الذي يعد وباءاً على البشرية. عمد الباحثون في دراستهم إلى مراقبة 600 شخص يزورون عيادة الأسنان ولم يسبق لأي شخص منهم إصابتهم بمرض السكري, أو اعتبروا من المعرضين للإصابة بالمرض, وتبين أن 350 شخص من الـ 600 شخص لديهم عامل خطير واحد على الأقل للإصابة بالسكر مثل : ارتفاع في ضغط الدم, أو البدانة, وتم إخضاعهم لفحص الأسنان و اللثة والغدد اللعابية واللسان واختبارات دم لتشخيص كم هم عرضة للإصابة بمرض السكري, وجد الباحثون أن تحديد عدد الأسنان الناقصة ونسبة الجيوب العميقة قد يكون فعالاً في التعرف على الأشخاص الذين لم يتم تشخيص إصابتهم بمرض السكر أو لم يتم تبليغهم بأنهم معرضون للإصابة به.

23. Dental management considerations Medical history :  Glucose levels  Frequency of hypoglycemic episodes  Medication and dosage.  Consultation

24. Dental management considerations Scheduling of visits – Morning appt. – Do not coincide with patients peak activity. Diet – Ensure that the patient has eaten normally and taken medications as usual. Blood glucose monitoring – Measured before beginning. (<70 mg/dL) Prophylactic antibiotics – Established infection – Pre-operation contamination wound – Major surgery

25. Dental management considerations During treatment  The most common complication of DM is hypoglycemic episode.  Hyperglycemia After treatment  Infection control  Dietary intake  Medications : Salicylates increase insulin secretion and sensitivity  avoid aspirin.

26. Periodontal Treatment and Diabetes  Epinephrine should not be used in concentration greater than 1:100,000 due to epinephrine effects on insulin.  Diet recommendations should be made to maintain proper glucose balance.  Frequent recall and fastidious home oral care should be stressed (Grossi, et al. JOP, Vol. 68, No. 8)

27. اختيار نوع التخدير لمريض السكري : يعطى مريض السكري مخدر بدون مقبض وعائي هناك مدرستان حول هذا الموضوع: عندما يصل الأدرينالين إلى الكبد يؤدي إلى تحرر الغليكوجين وبالتالي زيادة سكر الدم وهذا يسبب خطورة لمرضى السكري. يسبب الأدرينالين تقبض وعائي ونقص في التوعية ومريض السكري لديه بالأصل نقص في التوعية لذلك ترفض هذه المدرسة إعطاء حتى مقبضات مثل الفازوبريسين والأكتابريسين فنقص التوعية يزيد من احتمال الإنتان والتهاب السنخ الجاف والتهاب العظم والنقي والقرحات التموتية وتموت موضعي.

28. المعالجات السنية التي تحتاج للوقاية بالصادات لدى المصاب بالداء السكري معالجات تحتاج إلى وقايةمعالجات لا تحتاج أي تداخل يسبب نزف ( تقليح – تجريف – جراحة ) التداخلات التي لا تسبب نزف شق وتفجير خراجقلع الأسنان المؤقتة الحقن ضمن الرباطالمعالجات التقويمية المداواة الترميمية التي يتوقع أن تترافق بنزف لثوي التخدير الموضعي والناحي الحشوات البعيدة عن اللثة التعويضات الصناعية

29. Diabetes and Dental Implants

30. Diabetic Disturbances in Implant Wound Healing Blood Clot Formation Changes in wound healing Proteins Bone Resorption phase Decreased number of Osteoclasts Matrix Formation phase Inhibition of Collagen Formation Bone Deposition phase Decreased Osteoblasts Maintanence of Osseointegration Reduced bone turn over and altered bone homeostasis

31. “ Dental Implants and Diabetes ! ”  The National Institute of Health Consensus Development Conference Statement on Dental Implants(USA) 1998 “A well-controlled diabetic has no contraindications provided that proper preoperative assessment is carefully done.”  No longer an absolute contraindication (Nevins et al.Int J Oral Maxillofac Implants. 1998)  Implants can be placed in controlled diabetic patients  Hassan et al. Implant Dent 2002 showed 95.7% success rate (only 5 implants failed in 113 implants)  Kapur et al 1998 concluded that implants can be successfully used in diabetic patients with low to moderate levels of metabolic control  Shernoff et al 1994 showed 92.7% success

32. Recommendations on clinical care for people with diabetes 1. Enquire annually as to whether each person with diabetes follows local recommendations for day-to-day dental care for the general population, and (where access permits) attends a dental professional regularly for oral health check-ups. 2. Enquire at least annually for symptoms of gum disease (including bleeding when brushing teeth, and gums which are swollen or red). 3. Education of people with diabetes should include explanation of the implications of diabetes, particularly poorly controlled diabetes, for oral health, especially gum disease. http://www.idf.org/webdata/docs/OralHealth_EN_RTP.pdf

34. تعليمات الصحة الفموية لمريض السكري المحافظة على نظافة الفم والأسنان من خلال تفريش الأسنان. استخدام الخيط السني يومياً. تفريش اللسان يومياً بفرشاة الأسنان. تجنب استعمال أي مواد صلبة كالأعواد الخشبية في تنظيف الأسنان. استخدام المضمضات الطبية أو الماء والملح والخيط الطبي السني لإزالة بقايا الطعام والتي تعتبر من العوامل التي تساعد على الحد من النخور السنية وأمراض اللثة.

35. استخدم الخيط السني يوميًّا لتنظيف المنطقة التي بين السن واللثة، والتي لا تستطيع الفرشاة الوصول إليها

36. تفريش الأسنان بعد كل طعام و قبل النوم. استخدام فرشاة ناعمة ويفضل أن يحتوي معجون الأسنان على الفلور فرِّش أسنانك بالطريقة الصحيحة. حافظ على أدوات تنظيف الأسنان نظيفة، خاصة فرشاة الأسنان ويجب أن تكون معقمة وجافة وتجنب تغطيتها مباشرة أو بعد الاستخدام؛ لأن ذلك يعزز نمو البكتيريا عليها. تأكد من تغيير فرشاة الأسنان كل 3-4 أشهر، خاصة عند تلف شعيرات الفرشاة. الفرشاة المناسبة هي التي تستطيع الوصول إلى جميع أسطح الأسنان بيسر والتي ترتاح لملمسها ووزنها في يدك

37. المراجعة الدورية لطبيب الأسنان. إزالة الترسبات ومعالجة الجيوب جول السنية. المحافظة على نظافة التركيبات الثابتة والمتحركة. تشجيع الامتناع عن التدخين.

38. Conclusion Complete medical history to be known by the dentist Dentist should be aware of hypoglycemia and should be in a position to manage it Dentist plays a major role in oral hygiene education Patients should be made aware of the periodontitis-diabetes inter relationship

39. Thank You for your attention