1. “ДРУГАТА ЕНДОДОНТИЯ” ИЛИ ЗА МИТОВЕТЕ В СЪВРЕМЕННАТА ЕНДОДОНТИЯ
“ДРУГАТА ЕНДОДОНТИЯ” ИЛИ ЗА МИТОВЕТЕ В СЪВРЕМЕННАТА ЕНДОДОНТИЯ
Д-р Валери Стефанов
Плевен

2. В днешно време обучението по ендодонтия у нас се изразява най – вече в двудневни курсове, “възхваляващи” машинните пили, топлата кондензация за запълване на кореновите канали с гутаперча и микроскопа.

3. Основните и съществени неща, от които зависи добрият краен резултат на едно кореново лечение, изглеждат забравени за сметка на това зъболекарят да бъде накаран да инвестира хиляди левове в апаратура и инструменти

4. Противно на това, което в днешно време се казва и показва по курсове, конгреси и симпозиуми, успехът на едно ендодонтско лечение не зависи от това дали използвате най-новия модел машинни пили и най-новите апарати за топлинна кондензация на гутаперчата !

5. Защо това е така ? Ето какво пише колегата Roberto Cristescu в блога си :
От 2002 година аз попивах като гъба знания и информация за ендодонтски техники от различни уеб сайтове и форуми, от ендо курсове, слушайки “ГОЛЕМИ” имена в ендодонтията. През цялото това време се вълнувах за качеството на моето ендодонтско лечение, задавайки си постоянно въпроси, даже и при витални случаи: дали проходих каналите както трябва, запълних ли добре, колко латерални канала запълних ? Първо само мечтаех да постигна тези неща, после започнах да ги постигам всеки ден в последните 4-5 години. Витален случай – обработени канали до ренгенографския им край, запълване с апикално “пухче” и запълнени един или повече латерални канали. Бях много горд със себе си и животът беше хубав !

6. Продължение от блога :
След почти 3 години специализация по ендодонтия и след прочитането на хиляди страници литература бях шокиран да разбера, че противно на това, в което съм вярвал досега, доказателствата сочат съвсем друго ! Оказа се, че това, което се борех да постигна през последните девет години, просто не е вярно.

7. ВИТАЛНИТЕ СЛУЧАИ НЕ ТРЯБВА ДА СЕ ОБРАБОТВАТ НА ПЪЛНА ДЪЛЖИНА !

8. НАЛИЧИЕТО НА ЗАПЪЛНЕНИ ЛАТЕРАЛНИ КАНАЛИ НЕ ОЗНАЧАВА ИДЕАЛНО ПОЧИСТВАНЕ НА КАНАЛНАТА СИСТЕМА !

9. НЕЩО ПОВЕЧЕ – ЗАПЪЛВАНЕТО НА ЛАТЕРАЛНИ КАНАЛИ НЕ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛНО УСЛОВИЕ ЗА УСПЕШНО ЕНДОДОНТСКО ЛЕЧЕНИЕ, ОСОБЕНО ПРИ ВИТАЛНИТЕ СЛУЧАИ !

10. ПРИ ВИТАЛНИ СЛУЧАИ ЗАПЪЛВАНЕТО НА КАНАЛА НА 1
ПРИ ВИТАЛНИ СЛУЧАИ ЗАПЪЛВАНЕТО НА КАНАЛА НА 1.5 мм до 2 мм ОТ КРАЯ МУ Е НАЙ- ДОБРОТО И ДАВА НАЙ-ГОЛЕМИ ШАНСОВЕ ЗА УСПЕХ !

11. ТОГАВА КОИ СА НЕЩАТА, КОИТО ИМАТ ЗНАЧЕНИЕ ЗА УСПЕХА НА ЕДНО КОРЕНОВО ЛЕЧЕНИЕ ?

12. КОФЕРДАМ – ДА ИЛИ НЕ ? По литературни данни по-малко от
5 % от зъболекарите по света използват кофердам при кореново лечение, като в същото време над 80 % от кореновите лечения в света се правят от общопрактикуващи зъболекари.

13. Над 70 % от тези коренови лечения са успешни !
Тогава дали кофердамът е от значение за крайния успех ?
Аз лично мисля, че НЕ !
Иначе той създава повече комфорт при работа за стоматолога особено при лечение на дистални зъби

14. Ето няколко случая, лекувани без кофердам от мен и проследени във времето
14 год. пациентка с некроза на пулпата, периапикални лезии и субпериостален абсцес – начално състояние

15. Състояние веднага след запълване с биокерамична паста iRoot SP

16. Състояние една седмица след завършеното кореново лечение

17. Състояние 3 седмици след кореновото лечение

18. Състояние 6 месеца след кореновото лечение – налице е пълно въз-становяване

19. Състояние 19 месеца след кореновото лечение

20. Релечение на долен първи молар с периапикални лезии – начално състояние

21. Състояние 4 месеца след релечението – запълване с биокерамична паста iRoot SP

22. Пулпопериодонтит на долен втори ляв премолар– състояние преди лечението

23. Състояние след запълване на канала с биокерамична паста iRoot SP
Перфорацията е запълнена с биокерамика iRoot BP Plus

24. Състояние седем седмици след края на кореновото лечение

25. Състояние ДВЕ години след лечението

26. Горен десен втори премолар - състояние преди релечението

27. Състояние непосредствено след релечението
Каналите са запълнени с биокерамична паста iRoot SP

28. Състояние СЕДЕМ месеца след релечението

29. МИКРОСКОП ИЛИ УВЕЛИЧИТЕЛНИ ЛУПИ ?
Според Dr. Glen Van As предимствата на микроскопа са :
Подобрена визуализация
Подобрена ергономика
Дигитално документиране
Видео документиране
От тези предимства само подобрената визуализация има пряко отношение към лечението и резултата от него

30. В прави канали можем да минем и без микроскоп !
Микроскопът и лупите “не виждат” в извити канали !
В прави канали можем да минем и без микроскоп !

31. Под 5 % от случаите, индицирани за кореново лечение, изискват задължително използването на микроскоп.

32. Микроскоп се използва най-често :
за работа с МТА в апикалната трета на канала
при случаи на перфорация или резорбция на стената на канала
при зъби с “неконвенционална” анатомия
зъби с дентикли или с калцифицирани канали
В първите две ситуации можем спокойно да минем и без микроскоп, ако запълним канала с биокерамична паста iRoot SP с помоща на обикновен пълнител тип Лентуло

33. СЛУЧАИ, В КОИТО НЕ МОЖЕМ ДА ПРОЛЕКУВАМЕ КАЧЕСТВЕНО БЕЗ МИКРОСКОП

34. Dens invaginatus
Д-р Марга Рий
Холандия

35. Горен премолар с
три канала
Д-р Имран Касим
Южна Африка

36. Горен латерален резец с 3 канала
Д-р Роберто Кристеску
Холандия

37. Използването на микроскоп не означава автоматично, че заради това случаят ще бъде задължително успешен !

38. 9 години след ре-лечение – голяма киста, въпреки че зъбът е лекуван с използване на микроскоп от един от най-добрите ендодонти в САЩ – Д-р Тери Панкук

39. Използването на микроскоп и машинни пили не премахва необходимостта от много доброто почистване на апикалната трета на канала с ръчни инструменти !
Успеваемост на един изключително добър и искрено представящ резултатите си ендодонт Д-р Тери Панкук – Санта Барбара, Калифорния, САЩ
NB ! Да се има предвид, че става въпрос за комплицирани случаи на лечение най-вече на молари !
61 % при лечение без микроскоп – 59 случая проследени за период над 20 години !!!
68 % при лечение с микроскоп – над 200 случая проследени за период над 5 години !
/вероятно този % ще пада още при проследяване за 20 години /

40. Практиката показва, че :
Над 95 % от случаите можем да лекуваме успешно и само с помощта на увеличителни лупи 3Х или 5Х.

41. ЕДНО ИЛИ НЯКОЛКО ПОСЕЩЕНИЯ ?

42. ВИТАЛНИ СЛУЧАИ
Няма научни данни, които да потвърждават, че лечението в повече посещения на витални случаи е с по-голяма успеваемост от това извършено адекватно само в едно посещение !

43. Лечение в няколко посещения се налага:
при некротични случаи
наличие на апикална киста
зъби, които не търпят херметичност или са престояли отворени по-дълго от 48 часа
акутни пулпопериодонтити
периодонтити на границата на образуването на гнойна колекция или с вече развил се абсцес

44. CaOH – ДА или НЕ ?
Калциевият хидроксид може да упражни своето антибактериално действие САМО, ако е в пряк контакт с микроорганизмите !

45. Но как изглежда една канална система ?
Micro CT
Проф. Марко Версиани
Бразилия

46. При такава анатомия е трудно да повярваме, че вкараният в главните канали калциев хидроксид достига до всичките тези рамификации, делти, латерални канали. Ние трудно можем да “закараме” промиващи разтвори до тези части на каналната система, камо ли пък калциево хидроксидната паста да достигне до тях !

47. Оздравяването на периапикални лезии при поставяне на СаОН, за месец и повече, в канала е резултат от доброто състояние на имунната с-ма на конкретния пациент, а не на действието на СаОН.

48. Ако едно кореново лечение се е провалило това става по следните причини :
персистираща инфекция в кореновия канал
екстра радикуларна инфекция
коронарно просмукване
реакция тип “чуждо тяло” при препресване
вертикална коренова фрактура
развила се апикална киста 
грешна диагноза – тумор

49. Използването на калциев хидроксид не може да гарантира премахването на персистиращата в канала инфекция според данните от литературата и така цялата история свършва до тук !

50. Не вярвам някой стоматолог да започне да лекува екстра радикуларна инфекция, апикална киста, вертикална фрактура на корена или тумор на челюстта с калциев хидроксид.

51. СаОН има индикации за приложение само като временна “тапа” в първите 1-2 мм от кореновия канал, когато не можем да обработим / почистим канала качествено в рамките на едно посещение.

52. Каналите са пълни с “течна вложка” с високоефективно антибактериално действие – р-ор на Октенисепт. Орифициите имат “тапа” от СаОН. Върху “тапата” е поставена фотополимеризираща временна вложка и най-отгоре е поставен Темпфил. При следващото посещение така поставеният СаОН се премахва много лесно с промивка с физиологичен р-ор. Каналите също се промиват с физиологичен р-ор преди продължаване на обработката им.

53. ОПРЕДЕЛЯНЕ НА РАБОТНАТА ДЪЛЖИНА
Трябва винаги, когато е възможно, да се прави комбинирано с апекслокатор и рентгенография !

54. За да е точно измерването апекслокаторът трябва да се използва с инструмент в канала не по-малък от номер 10.02
Апекслокаторът понякога лъже !

55. При наличие на рентген в кабинета – снимка директно с инструмент в канала. Ако рентгенът е на друго място – гута щифт 04 номер 15 или 20 в канала.
Винаги имайте оклузионна референтна точка върху зъба при определяне на раб. дължина ! Ако трябва, отнемете от зъба, за да си създадете такава. При резци това например е инцизалният ръб.

56. Апикалното стеснение се намира винаги на не по-малко от 0
Апикалното стеснение се намира винаги на не по-малко от 0.65мм от анатомичния край на кореновия канал.
Затова работната дължина при витални случаи трябва винаги да е 1.5 – 2 мм по-къса от измерената тотална дължина на канала.

57. ИНСТРУМЕНТИ Няма абсолютно кръгли коренови канали в природата !
Канална с-ма на долен резец
Micro CT
Проф. Марко Версиани
Бразилия

58. Природата създава всякакви форми !
Различни форми на кореновия канал
Проф.Марко
Версиани
Бразилия

59. Тогава как се почистват канали с неправилна форма ?
“Важен е пианистът, а не толкова марката на пианото !”

60. Машинна или ръчна обработка ?
Matos Neto M, Santos SSF, Leao MVP, Habitante SM, Rodrigues JRDD, Jorge AOC. Effectiveness of three instrumentation systems to remove Enterococcus faecalis from root canals. International Endodontic Journal, November 2011
Заключение
И трите видове пили - ProTaper машинни
- ProTaper ръчни
- ръчни K пили .02
премахват в еднаква степен Ентерококус Фекалис от кореновия канал !

61. Хибридната техника е за предпочитане
Комбинацията от машинни и ръчни инструменти ни дава най-добри шансове за качествена обработка на каналите.
Аз използвам комбинация от машинни и ръчни пили, но работя с тях САМО РЪЧНО !
Ръчното инструментиране отнема повече време, но качественото почистване на каналите изисква МНОГО време !

62. Обработка на канала с една пила ?
Wave One – DentSply
Reciproc - VDW
SAF - ReDent
OneShape – Micro-Mega
Да се твърди, че с една единствена машинна пила може да се почисти сложната канална с-ма е несериозно !

63. С-мите “Една пила” прохождат бързо канала – дали това обаче е предимство или недостатък ?
Постигането на качествено дебридиране и дезинфекциране на сложната канална с-ма е резултат от комбинираното механично действие на каналния инструмент и химичното действие на разтворите за промивка
за достатъчно дълго време !
Това е възможно само при ръчно инструментиране на каналите !

64. Ръчни К files или ръчни K reamers. Предимства на К риймърите по Dr
Ръчни К files или ръчни K reamers ? Предимства на К риймърите по Dr.Barry Musicant
не се чупят даже и при многократна употреба
достигат до края на канала с много по – малко съпротивление от К пилите
по – гъвкави и затова по – ефективно отнемат дентина без заклинване
“записват” извивките на канала
остават “центрирани” при навлизане апикално
с тях можете тактилно да усетите разликата между тесен канал и плътна канална стена
“усещат” разликата между кръгъл и овален канал
могат да обработят даже много крив канал до номер 35 без да променят формата на канала

65. При извити канали и използване на инструменти над #30
При извити канали и използване на инструменти над #30.02 би трябвало да се използват ръчни или машинни NiTi инструменти !

66. ОБРАБОТКА НА КАНАЛА

67. Ендодонтски достъп
Винаги трябва да има директен достъп до входа на канала

68. Видове достъп до каналите
А. Директен достъп, изграждане и корона
Б. Малък достъп “а ла Джон Кадеми” - сложно кореново лечение, задължителен микроскоп
Прекият достъп до входа на канала не трябва да е предмет на компромис заради запазването на повече зъбни тъкани.

69. Коничност на обработения канал
Максимум 6 % в горната трета на канала
Максимум 4 % # 30 в апикалната трета
За разширение в апикалната трета по-голямо от #30 – използвайте пили с тейпър .02 (2%)
По-голяма коничност– само ако е естествена – при първи горни резци или горни кучешки зъби например

70. Гладък път
Постигането на гладък път е най-трудната част от едно кореново лечение !

71. Принципно има 3 техники за оформяне:
Достигане на края на канала с много малък размер ръчни пили и последващо оформяне с ръчни пили с по-голям номер или с машинни пили
Обработване и разширение първо на горната трета от канала и после достигане до края му и оформяне на апикалната му трета
Комбинация от двете

72. При оформяне на гладкия път НИКОГА не трябва да се бърза
При оформяне на гладкия път НИКОГА не трябва да се бърза ! Достигането до края на канала трябва винаги да става пасивно !

73. Бързането да обработим канала с машинни пили или по-големи по размер ръчни пили може да доведе само до “запушване” на канала или създаване на стъпало.
Опитът показва, че това обикновено не е голям проблем при виталните случаи, но когато се касае за некротичен случай или релечение това може да се окаже причината за неуспеха.

74. По - добрата комбинация от инструменти за гладък път
C Pilot #06 (VDW Germany ) +
D Finders (Mani Japan )# на тотална/пълна дължина

75. Следва обработка на канала с К пили, или по – добре с К риймъри, #15
Следва обработка на канала с К пили, или по – добре с К риймъри, #15.02 и #20.02 на работна дължина
“Стигнем ли до работна дължина с #20.02 значи сме направили поне 50 % от кореновото лечение !”
/ Д-р Роб Кауфман - Канада/

76. С “D Finder” #10 или #12 в повечето случаи може вече точно да се определи тоталната дължина на канала с апекслокатор,а от там и работната дължина.
При анатомично по-широки канали измерването трябва да се прави директно с пила номер 15 или 20.

77. Детайлите правят разликата !
Не преминавайте към по - голям размер инструмент преди свободно да сте проходили канала с по-малкия размер !
Винаги правете рекапитулация с
“D Finder” # 08 или #10 и промивка с 2 мл хипохлорит преди преминаване към по-голям номер инструмент.

78. Не забравяйте ! Формата на каналите по хода им е различна !
Не забравяйте ! Формата на каналите по хода им е различна !
Микро СТ – Д-р Роналдо Запата - Бразилия

79. При обработката е желателно да се запазва формата на оригиналния канал
Не отнемайте излишно стените на канала !

80. Оригиналната форма на канала е максимално запазена и след обработката му – горен латерален резец

81. Извити канали винаги се прохождат с инструмент с извит връх
Извити канали винаги се прохождат с инструмент с извит връх ! Извивката на инструмента трябва да следва извивката на канала !
Когато използваме извит инструмент е желателно да сме отбелязали на коя страна на инструмента е извивката му. Това може да стане с използване на цветен гумен стоп със стрелка или с белег с черен маркер върху пластмасовата дръжка на пилата.

82. Детайлите правят разликата !
При витална екстирпация всяка пила е желателно да се обмазва с ЕДТА крем съдържащ и урея до достигане до #30.02
След това се промива с физиологичен р-ор и се продължава с промивки с хипохлорит при разширението с по-голям номер инструмент.

83. NB ! C Pilot #06 може да се използва няколко пъти
Малките номера инструменти - #06 и #08 трябва да се използват еднократно. Тези с размери #10, #15 и #20 от 3 до 5 пъти. Инструменти с размер от #25 /червено / нагоре могат да бъдат използвани и повече пъти.
C Pilot #06 може да се използва няколко пъти
Стоманените “D Finder” #08, #10 и #12 могат да се използват многократно заради добрата си гъвкавост и голяма здравина.

84. Не всички канали могат да бъдат проходени докрай !

85. РАЗШИРЕНИЕ НА КАНАЛИТЕ В АПИКАЛНАТА ТРЕТА по Тронщад Много важно при невиталните случаи ! Прави се с ръчни инструменти с тейпър .02 ( 2 % )

86. Защо трябва да обработваме и запълваме некротичните случаи до края на канала ?
Защото в над 90 % от тези случаи процесът е разрушил апикалното стеснение и на практика такова няма !
При некротичните случаи и при ре-лечение трябва да се прави апикално разширение /оформяне по таблицата на Тронщад за постигане на максимално механично отстраняване на бактериите от апикалната трета на канала !

87. Запълване на зъби с некротизирала пулпа и много големи канали
Допреди няколко години запълването на канали с много големи размери можеше да става само с МТА, специални инструменти и микроскоп.
След появата на биокерамичната паста iRoot SP през 2008 год. запълването на канали с размер над # 50 и разрушено от инфекциозния процес апикално стеснение вече не е проблем за всеки добър зъболекар. Нужно е само зъболекарят да разполага с биокерамичната паста, пълнители тип Лентуло и необходимите размери гутаперчови щифтове.

88. Запълване на горен централен резец с размер на канала # 110
Голяма радикуларна киста в резултат на некроза на пулпата на горен централен резец.Апикалното стеснение е напълно разрушено.
Запълването е направено само с помоща на пълнител тип Лентуло и гутаперчов щифт с отрязан връх # 40.06
Каналът е запълнен с биокерамична паста iRoot SP уплътнена към стените с единичен гутаперчов щифт #40.06, който е с 2мм по-къс от дължината на канала.

89. “Извънредни ситуации”
Витални случаи със силна болка при опит за витална екстирпация въпреки анестезията - арсен за 4 – 6 часа и после продължаване на екстирпацията
При болни на антикоагуланти – риск от кръвоизлив при поставяне на проводна анестезия– арсен за 24 часа – лидомум за 24 часа

90. ПРОМИВКА СЛЕД МЕХАНИЧНАТА ОБРАБОТКА
Тя е важна поне колкото и механичната обработка. Изследванията на групата на Проф.Веселинк АСТА – Амстердам са показали, че и при възможно най-добрата механична обработка на овален канал цели 65 % от него могат да останат необработени от инструментите.

91. До днес не е открито средство за промивка на канала, което да се счита за оптимално ! Затова трябва да се ползва комбинация от средства за промивка в правилната последователност !
/ Проф. Хаапасало – Университет Ванкувър – Канада /

92. Разтвори за промивка на канала
Най- използваният продукт за промивка на кореновия канал от почти 100 години насам е хипохлоритът.
При промивката с хипохлорит ТРЯБВА ДА СЕ ПРОМИВА ОБИЛНО !

93. Минимумът използвано количество за един канал трябва да бъде поне 20 мл. за обработка в едно посещение. Ако лечението се прави в повече посещения количеството е препоръчително да бъде поне мл за всяко посещение за всеки канал.
Това включва количеството изразходвано по време на механичната обработка на канала и финалната промивка след края на механичната обработка.

94. Има ендодонти, които препоръчват промивката на един канал с хипохлорит да продължава 30 минути и повече. Няма научни доказателства, че такава продължителност на промивката подобрява крайния резултат от кореновото лечение.

95. Sim TP, Knowles JC, Ng YL, et al
Sim TP, Knowles JC, Ng YL, et al. Effect of sodium hypochlorite on mechanical
properties of dentine and tooth surface strain. Int Endod J 2001;34:120–32.
Marending M, Luder HU, Brunner TJ, et al. Effect of sodium hypochlorite on
human root dentine–mechanical, chemical and structural evaluation. Int Endod J 2007;40:786–93.
Има обаче изследвания доказващи, че по-дълготраен контакт на хипохлорита с дентина променя дентиновата еластичност. Това увеличава риска от вертикални фрактури на корена.

96. Хипохлоритът се използва в различни концентрации – от 0.1 % до 6 % !
По – голямата концентрация означава по-голяма токсичност.
Уместно е да се използва концентрация от %. Такава концентрация спокойно може да бъде използвана и без кофердам при осигурена добра аспирация директно от канала или пулпната камера на зъба.

97. Промивката с хипохлорит трябва да става БАВНО , без упражняване на голям натиск върху буталото на спринцовката. При промивката трябва да движите иглата съвсем свободно нагоре-надолу в канала. Тя не трябва да заклинва в него.Трябва да се използват малки спринцовки от 1 или 2 мл с игли
номер 27 или още по-добре номер 30.

98. Апикалната трета на канала не бива да се промива агресивно преди да е разширена поне до номер 30 (синьо)! При по- тесен канал не се получава завихряне и хипохлоритът навлиза в тази зона на канала под значително налягане и лесно може да премине периапикално !

99. Болка при промиване с хипохлорит
При излизане на хипохлорит в периапекса
Антидот - НЕАГРЕСИВНО обилно промиване на канала с 3 % кислородна вода
Има такъв риск при големи и некротични канали или апикална киста заради разрушеното апикално стеснение

100. Болка при промиване с хипохлорит
Наблюдава се и при пулпопериодонтити във фаза преди образуване на абсцес – гной, а понякога и при зъби със силна перкуторна болка и нетърпящи херметичност.
Тогава при началното посещение – качествена механична обработка и промивка с 3 % кислородна вода и октенисепт. При следващото посещение промивката с хипохлорит обикновено не е проблем.

101. Загрят р-ор на хипохлорит ?
Няма как загретият разтвор да стигне до апикалната трета без да изстине значително, освен ако не го загрявате директно в апикалната трета на канала.
Такова “упражнение” няма смисъл от практическа гледна точка и носи рискове от увреждане на периапекса.

102. Лимонена к-на или ЕДТА ?
Докато хипохлоритът се използва за разтваряне на органичните остатъци в канала, ЕДТА и лимонената к-на се използват за премахване на неорганичните остатъци по стената на канала – т.нар. размазан слой.
Няма особена разлика в ефекта от действието им.

103. И двете не влияят на органичните остатъци и нямат антибактериално действие. Почистват входа на дентиновите каналчета от размазания слой
Размазан слой след механична обработка на стената на канала
Състояние след промивка с ЕДТА
Почистени дентинови каналчета – промивка с ЕДТА и хипохлорит

104. Бактериите навлизат и по хода на дентиновите каналчета !
Отварянето на входа на дентиновите каналчета подобрява достъпа на антибактериалните агенти октенисепт / хлорхексидин по хода на инфектираните дентинови каналчета при финалната промивка на канала.

105. Използването на комбинацията от хипохлорит / ЕДТА / Октенисепт подобрява почистването и “дезинфекцията” на онези зони от каналната с-ма на зъба, които не могат да бъдат достигнати от инструментите .

106. Хлорхексидин 2% или Октенисепт 0.01 % ?
И двата продукта :
имат много добро антибактериално действие
не причиняват ерозия на дентина
общ недостатък - не разтварят органичните остатъци в канала

107. Хлорхексидин 2% или Октенисепт 0.01 % ?
Предимствата на Октенисепт 0.01% са :
по-добра антибактериална активност от хлорхексидина
унищожава над 90 % от бактериите в рамките на 1 минута
не се абсорбира и може да се оставя като “течна вложка” в канала
не образува канцерогенен преципитат с хипохлорита
на практика е нетоксичен даже и при инцидентно попадане периапикално

108. Октенисепт 0.01 %
Използването на Октенисепт, като финална промивка след ЕДТА вместо хипохлорит увеличава антибактериалния ефект и не причинява допълнителна ерозия на дентиновата стена на канала !
Редуването на кислородна вода и октенисепт увеличава силата на антибактериално действие на последния.

109. Протоколът на Д-р Валери Стефанов (т. е
Протоколът на Д-р Валери Стефанов (т.е. моят протокол ) за промивка на коренови канали
След завършена механична обработка всеки канал се промива накрая в следната последователност :
6 - 8 мл % р-ор на хипохлорит
2 мл физиологичен р-ор
2 – 4 мл р-ор на ЕДТА
4-8 мл р-ор на Октенисепт 0.01 %
между всеки 2 мл Октенисепт се промива с 2мл 3 % кислородна вода за потенциране на антибактериалния ефект на Октенисепта. След последните 2 мл Октенисепт се изчакват 2 минути !
финална промивка с 2 мл физиологичен р-ор
подсушаване с хартиени щифтове
запълване на канала с биокерамична паста iRoot SP

110. При нужда от няколко посещения след последните 2 мл Октенисепт подът на пулпната камера се подсушава със стерилен тупфер. В първия 1 мм на всеки канал се поставя “тапа” от СаОН и пода на пулпната камера се покрива с СаОН. Отгоре се поставя временна вложка. Каналите остават пълни с Октенисепт до следващото посещение
При следващото посещение СаОН се отстранява и всеки канал се промива с 2- 4 мл физиологичен р-ор. Продължава се с механичната обработка и после горният протокол за промивка се повтаря.

111. Прохождане на калцифицирани канали
Използваната пила трябва се обмазва с ЕДТА крем или ЕДТА гел.
Тези препарати размекват дентиновата стена на канала и затова трябва да се прилагат с голямо внимание поради риск от оформяне на праг или фалшив канал от твърдия стоманен инструмент в размекнатата дентинова стена на канала.

112. Рискът от оформяне на праг или фалшив канал е още по-голям, ако използваме ЕДТА в извит канал в комбинация със стоманена пила с размер по-голям от #30 !
Стоманените инструменти с такъв голям размер не са така гъвкави и лесно навлизат настрани в размекнатата дентинова стена на извития канал.
Затова в извити канали използваните ръчни инструменти над # 20 е желателно да са от никел титан.
В силно извити канали при механичната обработка трябва винаги по възможност да се промива само с хипохлорит !

113. Частична калцификация на каналите при горен първи премолар – преди и след обработка и запълване с iRoot SP

114. ЗАПЪЛВАНЕ НА КАНАЛИТЕ Гутаперча
Щифтове - гутаперча / резилон / полипропилен / експандиращ силикон
Няма научни доказателства, че гутаперчовите щифтове трябва да бъдат заменяни с други видове щифтове

115. ЗАПЪЛВАНЕ НА КАНАЛИТЕ Гутаперча
Студена латерална кондензация или топла кондензация на гутаперчата?
Няма научни данни, че топлата кондензация води до разлика в успеха на кореновото лечение при запълване на канала с гутаперка и сийлър.

116. ЗАПЪЛВАНЕ НА КАНАЛИТЕ Гутаперча
Недостатъци на запълването с гутаперча
изключително лоша запечатваща способност – затова винаги се използва със сийлър
голямо обемно свиване на топлата гутаперча
биоинертен материал - няма биоактивност
не се свързва химично с дентиновата стена на канала
няма антибактериална активност
топлата гутаперча може да бъде лесно екструдирана периапикално и тогава се отстранява само хирургично, реакция тип “чуждо тяло” при екструзия

117. ЗАПЪЛВАНЕ НА КАНАЛИТЕ Пасти и сийлъри
Цинков окис-евгенолова паста
не се втвърдява напълно
голямо обемно свиване
реакция тип “чуждо тяло” при
препресване
изразена токсичност при препресване –
възможна некроза на периапикалната кост
биотолерантен материал
няма биоактивност
не се свързва химично с дентина

118. Пасти и сийлъри Формалин – резорцинова паста
добра антибактериална активност
голямо обемно свиване
голяма токсичност – причинява некроза на периапикалната кост при препресване
няма биоактивност
не се свързва химично с дентина
оцветява зъбните тъкани в розово-кафяво
размеква дентина с времето

119. Пасти и сийлъри Сийлър на базата на епоксидна смола бързо втвърдяване
кратка антибактериална активност
значителна токсичност преди
втвърдяване
значимо обемно свиване
биотолерантен материал
няма биоактивност
не се свързва химично с дентина

120. Пасти и сийлъри Композитно базирани сийлъри значимо обемно свиване
нямат антибактериално действие след втвърдяване
реакция тип “чуждо тяло” при препресване
единствените с кисело рН
биотолератнен материал
нямат биоактивност
ненадежна връзка с дентина

121. значимо обемно свиване не се свързват химично с дентина
Пасти и сийлъри
Сийлъри с малък процент МТА пълнител (MTA Fillapex) или с СаОН на базата на салицилатна смола (Sealapex, Apexit )
значимо обемно свиване
не се свързват химично с дентина
нямат биоактивност
тези на база СаОН не се втвърдяват напълно

122. Пасти и сийлъри керамично базирани
TECH Biosealer Endo
флуоридно модифициран МТА
много малък размер на частиците на праха
може да се забърква с физиологичен р-ор за по-бавно втвърдяване – за предпочитане
опаковка – прах и течност за ръчно забъркване

123. TECH Biosealer Endo – F-MTA
хидрофилност
свързва се химично с дентина
отлични запечатващи с-ва
леко се разширява при втвърдяване
висока антибактериална активност
абсолютна биопоносимост
биоактивност
практически неразтворим
сравнително по - неудобен за приложение в сравнение с биокерамичната паста iRoot SP
оцветява зъба и затова не е желателно да се използва при фронтални зъби
задоволителна рентгеноконтрастност
забърква се ръчно

124. Пасти и сийлъри керамично базирани
Биокерамична паста
iRoot SP
на практика тя е
“идеалният” коренопълнежен
материал

125. iRoot SP
биокерамична корено – пълнежна паста на базата на хидроксилапатит – материалът използван и за заместване на липсваща кост !
НАНО размер на частиците
готов за употреба – няма нужда от допълнителна обработка / забъркване

126. iRoot SP –биокерамична паста
хидрофилност
свързва се химично с дентина
отлични запечатващи с-ва
леко се разширява при втвърдяване
отлична антибактериална активност
абсолютна биопоносимост
биоактивност
идеална консистенция позволяваща запълване на канала с пълнител тип Лентуло
отлична рентгеноконтрастност
бавно втвърдяване
практически неразтворима след втвърдяване
не оцветява зъбните тъкани

127. NB !!!
Запълването на канала с керамичен материал е по-добро от запълването с гутаперка и епокси сийлър !
Запълването на апикалната трета на канала само с биокерамичен / керамичен материал осигурява най-доброто запечатване на тази най-важна част на канала.

128. УСЛОЖНЕНИЯ Препресване на материал извън канала
видът на корено – пълнежния материал е от голямо значение

129. Веднъж препресната гутаперчата може да се отстрани само хирургично !
Случай на голямо препресване на гутаперча при топла кондензация
Д-р Джоузеф Довган

130. Препреснати коренопълнежни пасти / сийлъри
Цинков окис – Евгенол
Реакция тип “чуждо тяло”
Възможна некроза на костта
Формалин – Резорцинова паста
Причинява некроза на костта
Не се резорбира
Сийлър на база епоксидна смола
Сийлър на композитна основа

131. Биокерамика извън канала = “ендодонтски графтинг “
Биокерамичната корено-пълнежна паста след втвърдяване е на практика костно-заместващ материал
Затова при препресване на практика говорим за “биокерамичен графтинг” през кореновия канал
При периапикални изменения дефектът се запълва с абсолютно биопоносима костно – заместваща хидроксилапатитна биокерамика със силно антибактериално действие
Даже и при попадане на биокерамичната паста в максиларния синус не са налице проблеми
Единствено при попадане на материала в долночелюстния канал трябва веднага да се направи опит да се отстрани с промивки с физиологичен р-ор. Ако това е невъзможно, както и при другите материали биокерамиката се отстранява хирургично, за да не компресира механично долночелюстния нерв.
При попадане извън апекса понякога се наблюдава различно изразен 24 – 48 часов болков синдром, който лесно се купира с нестероидни противовъзпалителни средства – например Ибупруфен

132. Биокерамиката извън апекса е костно-заместващ материал с антибактериално действие
Веднага след запълване
ДВЕ години след запълването

133. Биокерамиката запълва и онези части от периапикалната лезия, които иначе не са видими на рентгенографията

134. Биокерамиката изпълваща периапикалната лезия постепенно се замества от новообразувана кост
преди
веднага след запълване
ДВЕ години след запълване

135. Счупени инструменти в канала
Прогнозата след счупване на инструмент в канала, ако не се премахне инструментът зависи от :
1. до какъв етап на почистване на канала сме стигнали преди счупването
2. дали се касае за витален или некротичен случай
3. дали инструментът се е счупил апикално след значима извивка на кореновия канал

136. Извивката на канала има значение относно създаването на директен път до инструмента защото даже и микроскопът "не вижда" в извити канали
Важно за прогнозата е какво количество зъбни тъкани трябва да се отнемат докато постигнете директен достъп до счупения инструмент

137. Ако трябва да се отнема голяма част от стените на канала опитът за изваждане губи смисъл защото зъбът ще бъде изложен на голям риск да се фрактурира в къси срокове след лечението

138. Резултати, ако не извадим счупения инструмент
Изследване на Fox
Проследени 204 случая с фрактуриран инструмент - само 12 неуспешни случая след 5 години

139. Резултати, ако не извадим счупения инструмент
Изследване на Spili
При 8460 лекувани зъби е имал 5.1 % фрактурирани инструменти / 4.4 % никел титанови машинни пили и 0.7 % ръчни стоманени пили /
Успехът при случаите без счупен инструмент за 5 години е 94.5 %, а при случаите със счупен инструмент %. Липсва статистически значима разлика
При случаите с периапикални изменения успехът съответно е бил % при липса на счупен инструмент и 86.7 % при наличие на счупен инструмент в канала. Отново липсва статистически значима разлика

140. Акутен пулпит на долен първи молар – счупена машинна пила
ДВЕ години след счупването
Веднага след счупването

141. Неволна перфорация на стената на канала / вътрешна резорбция
Запълването едновременно на канала и на зоната на перфорация / резорбция с iRoot SP или TECH Biosealer решава проблема без нужда от сложно кореново лечение и без нужда от микроскоп

142. РЕЛЕЧЕНИЕ
Индицирано е най-вече при прави канали !

143. Защо релечението на извити канали е обречено на ниска успеваемост ?
Резултати
От 11 до 26% от стената на ПРАВИТЕ коренови канали остава покрита с гутаперча или сийлър при опит за премахване на кореновия пълнеж. Рентгенографията не открива материала останал по стените на кореновия канал. Той се открива само с използване на микроскоп след разрязване на корена.
Kfir A, Tsesis I, Yakirevich E, Matalon S, Abramovitz I.
The efficacy of five techniques for removing root filling material: microscopic versus radiographic evaluation.
International Endodontic Journal, 45, 35–41, 2012.

144. Ако % от гутаперчата и сийлъра остават в канала и при използването на последно поколение машинни пили за релечение на ПРАВИ канали какво да кажем за релечението на извити канали ?
Отстраняването на резорцин-формалинова паста от каналите е още по-трудно ! В тези случаи оставащата в канала паста е най-малко от порядъка на % в най-добрия случай.
Затова и процентът на успех при релечение на канали запълвани с резорцин-формалинова паста не надхвърля 40 % !

145. В такъв случай струва ли си да предприемаме релечение на такива зъби ?
Подходът трябва да е индивидуален според ситуацията в конкретния клиничен случай.

146. Да обличаме ли с корона зъба след кореново лечение ? Отговорът е ДА !
Nagasiri R, Chitmongkolsuk S. Long-term survival of endodontically treated molars without crown coverage: a retrospective cohort study. J Prosthet Dent Feb;93(2):
Ендодонтски лекуваните молари без поставена корона след кореново лечение са функционално годни
в 96 % от случаите през първата година
в 88 % от случаите след две години
в 36 % от случаите след третата година !

147. Критерии за успех
Най –големият проблем в ендодонтията е как да дефинираме успеха на едно кореново лечение ! Защо перфектно изглеждащият на рентген случай се проваля, а случай с лошо обработени канали остава без симтоматика и функционира повече от 20 години ?

148. Реалността ни показва, че не можем да говорим за “абсолютен” успех на кореновото лечение.
Целта ни трябва да бъде елиминиране на заболяването и запазване на зъба във функция за възможно най-дълго време

149. В крайна сметка кое реално има значение за успеха на кореновото лечение ?
ВСИЧКО ЗАВИСИ ОТ ВЪЗМОЖНОСТИТЕ НА ИМУННАТА С-МА НА КОНКРЕТНИЯ ПАЦИЕНТ ДА СЕ СПРАВИ С ИНФЕКЦИЯТА !

150. Случай на Д-р Антонис Ханиотис радикуларна киста – начално състояние

151. Състояние 4 години след това без всякакво лечение

152. Какво помага на имунната система да си свърши най-добре работата ?
осигуряване на възможно най-доброто запечатване на апикалната трета на канала с най-добрия от биологична гледна точка материал
Биокерамична паста iRootSP
F- МТА сийлър – TECH Biosealer Endo
осигуряване на най-доброто възможно запечатване на входа на каналите откъм пулпната камера
възможно най-малко количество отстранени зъбни тъкани при осигуряване на достъп до каналите
поставяне на корона върху пролекувания кореново зъб винаги когато това е възможно, особено, ако е премолар или молар.

153. Кореново лечение на временни зъби
витална ампутация, хемостаза и аплициране на керамично базиран материал в пулпната камера :
BioAggregate, TECH Biosealer Endo, MTA Angelus
може да се постави в първото посещение СаОН и след спиране на кървенето, при второто посещение да се аплицира дефинитивно керамично базираният материал
При некротични случаи – премахване на възможно най - голяма част от остатъците на пулпна тъкан и от каналите на временния зъб

154. Директно покритие на пулпата и перфорации на бифуркацията на пода на пулпната камера
Може да се използва всеки един керамично базиран материал – разлика има само в удобството за аплициране на материала в областта на дефекта

155. Къде да намерим необходимите ни продукти за качествена ендодонтия ?
ИНСТРУМЕНТИ
C Pilot #06 - VDW – от Ексел Дент
D Finders – MANI – от ФЕЙС
HERO Shaper Difficult Sequence files
#20.06, #20.04, #25.04, #30.04 – Micro-Mega – от Суисдент
K files & К reamers – Poldent – от Дентаком
Micro-Mega – от Суисдент
РАЗТВОРИ
Октенисепт 0.01 % - от ВАЛДЕНТАЛ
2 % хипохлорит, лимонена к-на, ЕДТА р-ор и крем можете да
намерите при повечето български дентални дилъри.

156. Къде да намерим необходимите ни продукти за качествена ендодонтия ?
Керамично базирани материали
BioAggregate, TECH Biosealer Endo и
iRoot SP
се предлагат от представителя и вносителя им за България
ВАЛДЕНТАЛ –
тел или

157. Д-р Валери Стефанов Плевен stefanov.valeri@abv.bg
Надявам се тази презентация да Ви бъде от полза за Вашата всекидневна практика.
Д-р Валери Стефанов
Плевен
Всички показани случаи на други колеги се ползват в тази презентация с тяхното съгласие.