1. Sostenibilidad fiscal en el contexto de la Ley Estatutaria de Salud Jaime Eduardo Cardona Rivadeneira Director General de Regulación Económica de la Seguridad Social Ministerio de Hacienda y Crédito Público Junio de 2015

2. Agenda Diagnóstico del Sistema ¿Qué cambios afectan el Sistema? Retos y próximos pasos Ingresos Gastos Categoría de riesgo ESE No POS Ordenes judiciales: Unificación Plan de Beneficios y Unificación de UPC Ley Estatutaria Habilitación Financiera Igualación UPC Ley Estatutaria: Nueva forma de concebir el Plan de Beneficios (Caso de Alemania) y Exclusiones Ingresos: Evasión (PND) y Comisión Tributaria Habilitación Financiera: Decreto Subcuenta de Garantías

3. Financiación del Sector $32 billones 3,96% del PIB SGP Salud $ 5.6 billones CREE $6.5 billones Nación $3.5 billones Cotizaciones $ 14.3 billones Rentas Cedidas $ 1 billón Otras fuentes (Regalías, FONSAT-SOAT, CCF) $ 1 billón Cifras 2015. Fuente: DGRESS CREE incluye Punto Adicional ($0.5 billones) Financiación del Aseguramiento en Salud 2015 Régimen Contributivo 56,2% UPC Contributivo 45,4% Licencias de Maternidad, Enfermedades y otros 3,4% No POS 7,3% Régimen Subsidiado 43,8%

4. Fuentes de financiamiento del Régimen Subsidiado Fuente: MHCP (Cifras en Billones de pesos corrientes) Los recursos destinados para el régimen subsidiado se han duplicado en pesos corrientes del 2011 al 2015

5. Clasificación por nivel de riesgo de los Hospitales Públicos Fuente: Cálculos MHCP - MSPS Las medidas de compra de cartera ($457 mm) y los mecanismos de la ley 1608 (Saneamiento fiscal $380mm y Pago servicios PPNA y No Pos $265mm) han tenido un efecto positivo en las finanzas de los hospitales públicos

6. Las fuentes de financiamiento del Régimen Contributivo muestran un comportamiento creciente de más de 21% en el periodo 2012-2015 Fuente: Cálculos MHCP - FOSYGA Régimen Contributivo Cotizaciones y CREE

7. Recobros de prestaciones asistenciales no contenidas en el POS Fuente: Fosyga CTC para No POS Valores máximos de recobro Regulación de precios y giro directo a proveedores

8. Agenda Diagnóstico del Sistema ¿Qué cambios afectan el Sistema? Retos y próximos pasos Ingresos Gastos Categoría de riesgo ESE No POS Ordenes judiciales: Unificación Plan de Beneficios y Unificación de UPC Ley Estatutaria Habilitación Financiera Igualación UPC Ley Estatutaria: Nueva forma de concebir el Plan de Beneficios (Caso de Alemania) y Exclusiones Ingresos: Evasión (PND) y Comisión Tributaria Habilitación Financiera: Decreto Subcuenta de Garantías

9. Igualación de Planes de Beneficios y crecimiento de UPC Contributiva y Subsidiada Igualación del POS Se realizó un piloto de igualación de UPC en varias ciudades para el año 2015/16. Se tiene previsto realizar escenarios con distintas metodologías de unificación de pool de riesgo. El costo de la medida depende de la evaluación de estos escenarios.

10. Ley Estatutaria de Salud Sanción Presidencial en 2015. Dos años de transición (2017) La salud como derecho fundamental Plan Implícito, exclusiones explícitas Autonomía médica con autorregulació n Integralidad, eliminación de barreras, políticas para abordar determinantes Elementos del derecho fundamental: Disponibilidad Aceptabilidad Accesibilidad Calidad e idoneidad profesional

11. Escenarios de Costos por Igualación de UPC y Ley Estatutaria Escenario Alto Escenario medio Escenario Bajo Igualación de primas puras $ 2.8 B$ 1.3$ 0.7 B Gasto adicional en medicamentos por Ley Estatutaria $ 2 B$1.65$ 0.7 B Total $4.8 B$ 2.95$ 1.4 B El incremento adicional que se de por la nueva realidad del sistema dependerá de qué metodología se adopte para la igualación de la UPC y cómo se incluyen las tecnologías del No POS al POS.

12. Ley Estatutaria de Salud Nueva Forma de entender el Plan de Beneficios La experiencia Alemana para incorporar nuevas tecnologías al Plan de Beneficios $280 $250 $200 $100 $50 $150 Evaluación Regulación de Precio y Registro Sanitario Marcas Grupos tecnologías similares Exclusiones Valor agregado Sin evidencia de efectividad

13. Ley Estatutaria de Salud Nueva Forma de entender relación EPS - IPS La experiencia Alemana para administrar relación y flujos de recursos entre actores del sistema Gobierno UPC con ajuste de riesgo ex ante EPS Grupos similares a precio promedio Tecnologías con valor agregado a precio regulado IPS Pagos por grupos relacionados de diagnóstico Esquema de riesgo compartido

14. Fuente: UGPP – Cifras 2012 La evasión total en el Sistema de Seguridad Social Integral se estima en: $ 14,6 billones anuales (26,8% del total de cotizaciones)

15. La evasión (omisión e inexactitud) de los independientes que declaran renta ante la DIAN se estima en: $ 3,0 billones anuales  El 94% de las personas que declaran renta por ingreso no cotizan (omisión) o cotizan por menos de 5 SMMLV (inexactitud).  Aunque solamente representan el 1,6% de la PEA, explican más del 20% de la evasión total en el Sistema de Seguridad Social Integral Fuente: MHCP – DGRESS- Cifras 2012.

16. Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018 Todos por un Nuevo País Artículo 135. Ingreso Base de Cotización (IBC) de los independientes. Cotización Mes Vencido sobre un IBC mínimo del 40% del valor mensualizado de sus ingresos Deducción de expensas en los términos del Estatuto Tributario (Art. 107) Sistema de presunción de ingresos (periodicidad y estacionalidad)Retención de la cotización de los contratistas por parte de los contratantesSe cotiza por los ingresos de todas las actividades económicas desempeñadas

17. Decreto de Habilitación Financiera (Decreto 2702 de 2014) Normas prudenciales progresivas a 7 años de Capital Mínimo, Patrimonio Adecuado, Reservas Técnicas y Régimen de Inversión de las Reservas Técnicas Se generan reservas en el Sistema Se protege financieramente a los prestadores de servicios de salud Se evita crisis fiscal de Hospitales por Liquidación de EPS Patrimonio Adecuado (Capital Primario + Capital Secundario) 8% de Ingresos x % de costos y gastos netos de siniestros relativos a la cobertura de riesgos en salud  (Al menos 7,2% de los ingresos de los últimos 12 meses) Constitución de Reservas Técnicas Se constituye una reserva (amparada por activos líquidos) al momento de autorizar un servicio, aún sin haber sido facturada por la IPS Régimen de Inversión de las Reservas Técnicas Deben invertirse en activos seguros y líquidos (depósitos a la vista, títulos de renta fija y títulos de deuda fija interna)

18. Habilitación Financiera  Necesidades de Capitalización  Decreto Subcuenta de Garantías  Liquidez a las Instituciones del Sector Línea de crédito con tasa compensada Línea de crédito directa Compra de activos Suscripción de contrato de capital garantía Apoyo financiero en intervención y liquidación Compra de cartera

20. Ley Estatutaria de Salud ¿Qué se requiere para conjugar el derecho a la salud planteado en estas condiciones con la sostenibilidad fiscal? Fortalecer acciones de salud pública, APS y enfoque de prevención Evaluación de tecnologías Control de precios Uso racional de tecnologías, basados en evidencia científica Autonomía en el marco de la autorregulac ión Gran acuerdo nacional alrededor (por ejemplo) de los siguientes puntos: