1. CHOLECYSTECTOMIE: ATTENTION AU CANAL CYSTOHEPATIQUE Nom des auteurs :Y.El Brahmi;F.Mouhafid;M.Najih;N Nourredine;A Ehirchiou;A Zentar Service: chirurgie viscérale II Hôpital Militaire D’Instruction Med V Ville : Rabat Congrès National de Chirurgie

2. Introduction Congrès National de Chirurgie Objectifs Attirer l'attention sur la variation anatomique la plus dangereuse et la plus pourvoyeuse de traumatisme des voies biliaires. Le danger de la cholécystectomie est de blesser la voie biliaire principale et plus grave encore de méconnaître cet accident auquel exposent certaines variations anatomiques. Le canal cystohépatique correspond au glissement d’un conduit biliaire qui draine un segment, un secteur ou un hémifoie vers un point de la voie biliaire accessoire.Nous en rapportons une observation.

3. Matériel et méthodes (ou observation) Congrès National de Chirurgie Mme. T.K, 60 ans, est une patiente qui présentait des coliques hépatiques depuis quatre mois. L’examen clinique était normal en dehors d’une surcharge pondérale. L’échographie abdominale avait montré une vésicule biliaire multilithiasique non compliquée. La voie biliaire principale (VBP) n’était pas dilatée et ne contenait pas de calculs. Le bilan hépatique était normal. La patiente a été opérée par une laparotomie sous costale droite. La vésicule biliaire se prêtait à une cholécystectomie dite facile. Le canal cystique a été repéré dans le triangle de callot et disséqué au contact de l’infundibulum vésiculaire puis un fil est passé autour de lui sans être noué. La poursuite de la dissection du triangle de callot a mis en évidence un canal biliaire vertical, considéré comme étant le canal hépatique commun qui reçoit un canal cystique court. Nous avons incisé le canal cystique au ras du collet vésiculaire pour faire la cholangiographie au moyen d’un drain de Pidenielli charrière 6. L’étude du cholangiogramme a montré que le canal biliaire considéré initialement comme canal hépatique commun n’était autre qu’un canal cystohépatique qui draine le secteur latéral droit et se jette directement dans le canal cystique à 2 centimètre de la voie biliaire principale et au ras du collet vésiculaire à moins de un centimètre de son évasement. Le canal cystique était donc très court. La VBP était de calibre normal avec un bon passage duodénal (figure 1). La fermeture du canal cystique a été assurée par un nœud posé de façon telle que soit préservé le canal sectoriel. L’artère cystique a été ligaturée au ras du collet pour compléter la cholécystectomie rétrograde. Cholangiographie directe par ponction percutanée de la branche du segment III : anatomie normale des voies biliaires intrahépatiques et de la convergence.

4. Résultats Congrès National de Chirurgie La lésion de la VBP en rapport avec des variations anatomiques des canaux biliaires constitue l’une des plus grandes craintes du chirurgien au cours de la cholécystectomie. Dans moins de 2% le canal cystique se jette dans le canal hépatique droit ou dans un canal sectoriel droit pour former des canaux cystohépatiques qui vont drainer un territoire hépatique allant du segment jusqu’au foie droit [2]. C’est une variation imprévisible dont le traumatisme est parfois grave et dont la réparation est souvent difficile. Une dissection prudente complétée par la cholangiographie peropératoire sont les seuls moyens pouvant prémunir d’une interruption biliaire devant cette variante. La cholangiographie peropératoire par le canal cystique avant la section de celui ci ne met pas toujours à l’abri de l’accident car il peut ne pas être évident qu’un canal manque sur le cholangiogramme, s’il s’agit d’une branche sectorielle ou à plus forte raison segmentaire. La plupart des chirurgiens restent focalisés, lors de la cholangiographie, sur le passage duodénal et la détection d’une éventuelle lithiase méconnue de la VBP et ne se donnent pas le temps suffisant pour l’étude attentive du cholangiogramme qui doit opacifier toute les branches segmentaires du foie [1]. Les traumatismes biliaires surviennent chez les chirurgiens avérés après plus d’une centaine de cholécystectomies [3]. La meilleure prévention d’une plaie du canal cystohépatique est une dissection méticuleuse prudente et non hâtive du canal cystique au contact de l’infundibulum vésiculaire aussi bien en chirurgie laparoscopique qu’en chirurgie classique. La dissection du collet vésiculaire en dehors sur environ deux centimètres permet une ouverture large du triangle de callot et de repérer les variations à risque (canal cystohépatique, convergence étagée). Représentation schématique des variationsd’abouchement de voies biliaires intrahépatiques droites dans le collet vésiculaire ou dans le canal cystique.

5. Conclusions Congrès National de Chirurgie La cholangiographie doit être réalisé au terme de la cholécystectomie (après les temps risqués) pour permettre au chirurgien quand il quitte le champ opératoire d’être sûr de l’intégrité de l’arbre biliaire.