1. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 Les réseaux de santé: une analyse à travers le manuel d’évaluation Marius Fieschi Faculté de Médecine Université de la Méditerranée

2. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 Evaluation des réseaux Les quatre chapitres de l’analyse : Evaluation de l’intégration des usagers et des professionnels dans le réseau, Evaluation du fonctionnement du réseau, Evaluation de la qualité de la prise en charge, Evaluation économique,

3. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 Présentation du fonctionnement et l’évaluation des réseaux à travers le guide d’évaluation (source ANAES) 1.Quel est l'objectif général du réseau, ses origines, son historique ? 2. Quel est le domaine d’action du réseau, la population et l’aire géographique concernés? (ex: prise en charge des personnes âgées dans le Vaucluse) 3. Quels sont les objectifs opérationnels du réseau, en particulier la nature des différents services rendus? (ex: mise en place une prise en charge multidisciplinaire sur le plan médical et médico-social) 4. Quelles sont les actions mises en oeuvre pour atteindre ces objectifs, avec éventuellement l’échéancier des actions mises en oeuvre ? Décrire la nature des différentes actions et services mis en place (ex. : rencontre interdisciplinaire pour faire une revue des patients suivis) 5. Quels sont les résultats à atteindre par le réseau pour répondre aux objectifs opérationnels? (ex: retarder placements en institution, diminuer taux de placement de x %)

4. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 Le fonctionnement et l’évaluation des réseaux: les usagers (1) 1.Quels sont les moyens de communication utilisés pour faire connaître l’existence du réseau auprès des usagers ? 2.Quels sont les critères d’inclusion et d’exclusion du réseau ? Ont-ils évolué dans le temps ? 3.Comment les usagers sont-ils informés qu’ils sont/seront pris en charge par un réseau? 4.Quelles sont les modalités d’adhésion et de formalisation de cette adhésion dans le réseau ? 5.Comment l’avis du patient est-il pris en compte dans les décisions de prise en charge par le réseau ? 6.Comment les usagers sont-ils impliqués dans le fonctionnement du réseau ? (ex. : participation au comité de pilotage)

5. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 Le fonctionnement et l’évaluation des réseaux: Les usagers 7.Procédez-vous à des mesures de la satisfaction des usagers et/ou de l’entourage dans le réseau ? 8.Avec quels outils ? Depuis quand ? À quelle fréquence ? (ex. de critères de satisfaction: amélioration de la prise en charge de la douleur, respect des engagements pris, rapidité de réaction en cas d’incident imprévu) 9.Quelle utilisation faites-vous des résultats de ces mesures ? 10.Quelles mesures correctrices avez-vous mises en place pour améliorer la satisfaction des usagers ?

6. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 Le fonctionnement et l’évaluation des réseaux: Les professionnels 1.Quels sont les moyens de communication utilisés pour faire connaître l’existence du réseau auprès des professionnels ? 2.Les modalités d’adhésion au réseau sont-elles appliquées ? Ont-elles évolué depuis la naissance du réseau ? 3.Quels sont les critères d’inclusion et d’exclusion des professionnels ? Ont-ils évolué depuis la naissance du réseau ? 4.Quel est le rôle des professionnels dans la définition des modalités de prise en charge par le réseau et de fonctionnement du réseau ? 5.Selon quelles modalités les professionnels du réseau assurant la prise en charge sont-ils indemnisés ?

7. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 Le fonctionnement et l’évaluation des réseaux: Les professionnels 6.Ce système d’indemnisation est-il, selon eux, adapté à la pratique en réseau ? Si non, pourquoi ? 7.Procédez-vous à des mesures de la satisfaction des professionnels dans le réseau ? Avec quels outils ? Depuis quand ? À quelle fréquence ? 8.Quelle utilisation faites-vous des résultats de ces mesures ? 9.Quelles mesures correctrices avez-vous mises en place pour améliorer la satisfaction des professionnels ?

8. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 Le fonctionnement et l’évaluation des réseaux: La coordination 1.Existe-t-il un/plusieurs coordonnateur(s) du réseau ? 2.Le coordonnateur remplit-il les missions définies dans sa fiche de poste précisant ses fonctions et compétences ? 3.Son rôle est-il clairement perçu par les utilisateurs du réseau ? 4.Selon quelles formes rend-il compte de son activité ? À qui et comment ? 5.Par quels moyens et par qui est-il informé : oen provenance du réseau ? oen provenance des organes de pilotage ? 6)Par quels moyens informe-t-il les membres du réseau ? Quel est son rôle dans la définition et l’application des procédures organisationnelles/règles de fonctionnement du réseau ?

9. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 Le fonctionnement et l’évaluation des réseaux: L’organisation 1.Quelle est la forme juridique de la structure porteuse du projet de réseau ? A-t-elle évolué ? 2.Quel est l’effectif salarié du réseau ?

10. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 Le fonctionnement et l’évaluation des réseaux: Le fonctionnement interne 1.Quels sont les circuits d’information entre les membres du réseau ? 2.Comment s’assure-t-on que les procédures organisationnelles/règles de fonctionnement sont respectées ? 3.Existe-t-il une recherche et une analyse des causes du non-respect des procédures/règles ? Qui en est chargé ? 4.Ces procédures/règles ont-elles évolué ? Pourquoi et comment ? 5.Existe-t-il une analyse systématique des mouvements d’adhésion et de départ du réseau : odes professionnels ? odes usagers ? 6.Les conclusions de cette analyse ont-elles amené des modifications dans le fonctionnement du réseau ? Si oui, lesquelles ?

11. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 Le fonctionnement et l’évaluation des réseaux: Le pilotage 1.Quel est/quels sont le/les organe(s) chargé(s) du pilotage du réseau ? 2.Les organes initialement chargés du pilotage du réseau remplissent-ils les fonctions définies à la constitution ? (analyse des écarts entre les textes constitutifs et les réalités de fonctionnement) 3.À quelle fréquence se réunit-il/réunissent-ils ? 4.Les décisions collectives sont-elles formalisées ? Comment ? 5.Les décisions sont-elles fondées sur des données ou indicateurs ? 6.Qui fournit les données ? Qui les analyse ? Qui est à l’origine de la conception du recueil des données ? 7.Avez-vous déjà mis en place des actions correctrices sur la base de ces données ou indicateurs ? Comment les avez-vous choisies ?

12. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 Le fonctionnement et l’évaluation des réseaux: L’environnement 1.Le réseau a-t-il réalisé une analyse de l’offre sanitaire existante dans le territoire de santé ? Est-elle régulièrement mise à jour ? Cela change-t-il les objectifs du réseau? 2.Quel type de relations entretient le réseau avec les acteurs institutionnels ? (analyse des partenariats mis en place, avec d’autres réseaux par exemple). Quelles relations entretient le réseau avec les professionnels en dehors du réseau ? 3.Existe-t-il un plan d’action futur/plan de développement du réseau ? 4.Par qui et pour quelle durée a-t-il été élaboré ? A-t-il fait l’objet d’une décision formalisée ? De qui est-il connu (le bureau, le comité de pilotage, les membres du réseau, les usagers, les financeurs) ? Quand est prévue sa mise en oeuvre ? 5.Le réseau sur la base de son activité entreprend-il des projets de recherche ? (ex: observance thérapeutique chez les personnes âgées)

13. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 Le fonctionnement et l’évaluation des réseaux: Les procédures organisationnelles 1.Le réseau a-t-il créé des procédures organisationnelles permettant la prise en charge globale du patient (impliquant l'intervention de personnes de catégories professionnelles différentes) ? Lesquelles ? 2.A-t-il créé des procédures organisationnelles permettant la continuité de la prise en charge (harmonisation du parcours du patient) ? Lesquelles ? 3.A-t-il mis en place des procédures organisationnelles spécifiques en cas de situations à risque ou d'urgence (hospitalisation d'urgence notamment) ? Lesquelles ? 4.Existe-t-il une procédure de gestion des risques ?

14. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 Le fonctionnement et l’évaluation des réseaux: Les référentiels de prise en charge (1) 1.Le réseau applique-t-il des référentiels ou protocoles de prise en charge existants ? 2.Le réseau adapte-t-il des référentiels de prise en charge existants ? 3.Le réseau crée-t-il des référentiels propres/protocoles de prise en charge ? 4.Quelles sont les modalités : od'appropriation des référentiels ? od'adaptation ? od'élaboration ? ode révision périodique des référentiels/protocoles ?

15. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 Le fonctionnement et l’évaluation des réseaux: Les référentiels de prise en charge (2) 5.Existe-t-il des procédures ou des indicateurs « alertes » permettant de s’assurer du respect des référentiels/protocoles ? 6.Qui est en charge du recueil de ces indicateurs et de l’analyse des dysfonctionnements ? 7.Quelles actions correctrices peuvent être mises en place ? Qui en a l’initiative ? 8.Existe-t-il des démarches d’évaluation/auto-évaluation des pratiques professionnelles au sein du réseau ?

16. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 Le fonctionnement et l’évaluation des réseaux: Les échanges de données de santé (1) 1.Existe-t-il un échange formalisé de données concernant le patient au sein du réseau? 2.Comment et par qui ont été définis la structure et le contenu de cet échange? 3.Le contenu et la structure ont-ils évolué depuis la création du réseau? 4.Quelles sont les modalités d’accès aux données patient? Quels moyens sont développés pour garantir la confidentialité des échanges? 5.Le système est-il renseigné par tous les intervenants du réseau ? Si non, pourquoi?

17. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 Le fonctionnement et l’évaluation des réseaux: Les échanges de données de santé (2) 6.Des actions correctrices ont-elles été mises en place pour améliorer l’efficacité des échanges ? Lesquelles ? 7.Qui est garant de la qualité, de la maintenance, de la mise à jour et de l’hébergement des données ? 8.Quelle coordination existe-t-il dans le partage entre la ville et l’hôpital ? Le réseau améliore-t-il le délai de transfert d’information intra-réseau et/ou extra-réseau ?

18. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 Le fonctionnement et l’évaluation des réseaux: L’impact sur l’état de santé (1) 1.Le réseau a-t-il modifié les principes et pratiques de prise en charge des populations dans son territoire de santé ? Une étude auprès de professionnels permet-elle d’évaluer de façon quantitative ou qualitative ces changements ? 2.Le réseau a-t-il modifié le comportement des usagers du territoire de santé ? Notamment au travers d’actions d’éducation pour la santé ? Si oui, lesquelles ? Des groupes témoins permettent-ils d’identifier ces évolutions ?

19. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 Le fonctionnement et l’évaluation des réseaux: L’impact sur l’état de santé et la prise en charge 3.Existe-t-il des indicateurs recueillis par le réseau permettant d’évaluer les modifications ? Si oui, lesquels ? Comment ont-ils été définis ? 4.Le réseau a-t-il un effet sur son environnement ? (réorientation de l’offre de soins, changement de flux de patients, etc.) 5. De quelles données aurait besoin le réseau pour entamer ou compléter les mesures d’impact sur l’état de santé des patients ? Sur l’environnement sanitaire ?

20. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 Le fonctionnement et l’évaluation des réseaux: Le financement 1.Quelles sont les sources de financement du réseau ? 2.Quels autres moyens matériels et/ou humains sont mis à votre disposition ? 3.Ces ressources sont-elles identiques depuis le lancement du réseau ? 4.Les ressources sont-elles affectées à des charges particulières ? Pourquoi ? Comment ?

21. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 Le fonctionnement et l’évaluation des réseaux: La gestion budgétaire 1.Qui élabore le budget ? 2.Qui valide le budget ? 3.Quels sont les principaux postes de charge du réseau ?

22. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 Le fonctionnement et l’évaluation des réseaux: L’analyse budgétaire 1.Existe-t-il une comptabilité analytique du réseau ? 2.Les frais liés à la fonction coordination de la prise en charge, à la fonction qualité de la prise en charge et à la fonction délivrance des soins sont-ils identifiés ? 3.Qui en a la charge ? 4.Quelle utilisation en faites-vous ?

23. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 Le fonctionnement et l’évaluation des réseaux : L’évaluation économique de l’action du réseau 1.Avez-vous déjà réalisé, ou avez-vous en projet de réaliser, des études d’évaluation économique de l’action du réseau ? Si oui, quels types d’études? 2.Pourquoi avez-vous/souhaitez-vous réaliser ce type d’étude? 3.Qui est en charge de la réalisation ou de la planification de ces études? 4.De quels éléments disposez-vous en interne ? À quelles données externes avez- vous recours?

24. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 Le fonctionnement et l’évaluation des réseaux: L’évaluation économique du réseau (suite) 5.Le réseau est-il capable d'identifier les éléments permettant d'approcher le coût d'un patient pris en charge par le réseau ? Si oui, comment ? Sinon, envisage-t-il de le faire? 6.Le réseau a-t-il identifié des données internes ou externes dont il aurait besoin pour effectuer une comparaison du coût du réseau avec une prise en charge traditionnelle?

25. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 Mieux définir le système basé sur les réseaux Création des réseaux Régulation Prise en charge Coordination Responsabilités Outils

26. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 Inscrire le système d’information des réseaux dans le système d’information de santé La construction doit être cohérente, les initiatives complémentaires, le système d’information intègre et évolutif Coopération des acteurs Mobilité des acteurs Interopérabilité des systèmes informatiques « Penser globalement, agir localement »

27. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 Inscrire le système d’information des réseaux dans le système d’information de santé Quels échanges d’information ? De connaissances ? Quelles architectures ? Quelles technologies ? Quels services?

28. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 Définir des outils communs pour le système d’information des réseaux et le système d’information de santé Dossier du patient et du citoyen Outils de coordination Outils d’aide à la prise en charge, au management de la personne (y compris l’auto prise en charge) Outils mobiles

29. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 Le développement de systèmes d’information dans les réseaux répond à des besoins de coordination Transmettre des informations entre l’hôpital et la ville Mettre en place des outils de communication  entre les professionnels pour la mise en commun des pratiques  pour faciliter l’éducation thérapeutique des patients Informer  les professionnels de santé sur l’état sanitaire local  les citoyens  les acteurs de santé sur les services sociaux

30. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 Les outils des réseaux centrés sur le patient pour sa prise en charge globale et améliorer la qualité des soins - Groupes de malades on-line, Forums - Email sécurisé, télé conseil, vidéo Conférence - Guides de bonne pratique, aide mémoire / Web ou Mobile - Prise de rendez- vous, gestion des listes d’attentes - Accès à son dossier patient électronique en ligne - Education du patient « partagée »: évaluation du risque on-line,… Evaluation de l’information: Quality ratings

31. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 Les outils des réseaux centrés sur le patient pour sa prise en charge globale et améliorer la qualité des soins - Email sécurisé, télé conseil, vidéo Conférence - Prise de rendez-vous, gestion des listes d’attentes - Accès au dossier patient électronique en ligne Outils (connectés ou mobiles) de coordination et de supervision des activités dans les processus: WORKFLOW Agendas des patients et/ou des professionnels annotés dynamiquement …

32. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 Les outils des réseaux centrés sur le patient pour sa prise en charge globale et améliorer la qualité des soins - Guides de bonne pratique, aide mémoire / Web ou Mobile - Accès à son dossier patient électronique en ligne - Education du patient « partagée »: évaluation du risque on-line,… Evaluation de l’information: Quality ratings Outils d’aide Alertes Alarmes intelligentes Indexation semi-automatique de documents Faciliter la consultation d’information

33. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 Les outils des réseaux centrés sur le patient pour sa prise en charge globale et améliorer la qualité des soins - Groupes de malades on- line, Forums - Email sécurisé, télé conseil, vidéo Conférence - Guides de bonne pratique, aide mémoire / Web ou Mobile - Accès au dossier patient en ligne - Education du patient « partagée »: évaluation du risque on-line,… Partage de connaissance entre experts Guides de bonne pratique, Critères de décision partagés Soutien de la consultation médicale pluridisciplinaire

34. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 Les outils des réseaux centrés sur le patient pour sa prise en charge globale et améliorer la qualité des soins - Groupes de malades on- line, Forums - Email sécurisé, télé conseil, vidéo Conférence - Guides de bonne pratique, aide mémoire / Web ou Mobile - Accès au dossier patient en ligne - Education du patient « partagée »: évaluation du risque on-line,… Partage de connaissance entre experts Guides de bonne pratique, Critères de décision partagés Soutien de la consultation médicale pluridisciplinaire

35. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 Cartographie des besoins du système d’information des réseaux SavoirCoordonnerPiloter Identification de la personne, de ses droits et prestations Rapprochement avec info. détenus par les partenaires externes Patient Accès et tenue d’un annuaire partagé Saisie d’information complémentaires propres au réseau Ressources Données épidémiologique en mode structuré Santé publique Service de coordination autour de la personne Conception et alimentation de fiches de suivi Agenda partagé Suivi d’alertes Accès aux résultats Accompagnement et éducation du patient Prévention personnalisée « Disease management » Identification de populations concernées par des campagnes, suivi Echange avec l’ensemble des acteurs concernant la prise en charge du patient au sein du réseau Tenue et accès au dossier de la personne Prise en charge Authentification des utilisateurs, signature des documents, sécurisation des différents flux au sein du réseau, gestion des traces,… Sécurité Extraction des données issues: Des réseaux: « back office et front office » D’organismes tiers (payeurs, URCAM,…) Production de rapports d’activité standards Outil pour requêtes spécifiques Production d’alertes Evaluation D’après Rapport définition SI réseaux GMSIH Nov. 2007 Accès / contribution à des thésaurus de « bonnes pratiques » en mode structuré (HAS,INCa,…) Connaissances Responsabilité territoriale Responsabilité non territoriale (régionale ou nationale)

36. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 La situation des système d’information des réseaux D’après Rapport définition SI réseaux GMSIH Nov. 2007 Les projets existants couvrent, pour une part, les besoins des réseaux. Ils sont encore peu homogènes sur les plans suivants : architecture, solutions d’hébergement, interopérabilité et communication ils relèvent d’une démarche artisanale plus qu’industrielle (projets récents).

37. M. Fieschi Master EISIS LERTIM Faculté de Médecine Marseille Novembre 2007 La situation des système d’information des réseaux D’après Rapport définition SI réseaux GMSIH Nov. 2007 Ces projets devront évoluer sur deux plans au moins : -S’inscrire dans l’architecture générale du Système d’Information de santé et de ses « composants essentiels » mutualisables (c'est-à-dire susceptibles d’être mis au service de l’ensemble des acteurs), -Valoriser la fonction d’accompagnement et de services auprès des réseaux. L’ardente nécessité de définir un système d’information de santé dans le cadre d’un schéma directeur stratégique au niveau national s’impose