1. 1 MGR 내분비 대사 내과 R2 황연희

2. 2 주소 전신적인 무기력증 발병시기 : 약 7 개월 전 현병력 특이 병력과 약물 복용력 없는 62 세 여자 환자로 7 개월 전부터 쉽게 지치고, 일상생활 유지 못할 정도로 전신 무기력감 지속되어 건강검진 시행 받았으며 당시 혈청 칼슘 13.0 mg/dL, 인 2.1 mg/dL 소견 있었음. 정밀 검사 권유 받아 이대 동대문 병원과 서울대 병원 방문하여 검사 시행 후 부갑상선 항진증 진단받고 치료 위해 본원 내원함. 11891913 황 0 례 (F/62) Adm.2007.03.20 Case 1

3. 3 과거병력 DM / HTN / TB / Hepatitis ( -/ -/ - /- ) OP Hx. (+) 나팔관 결찰술, 30 년 전 Ureter stone (+) : passing stone, 2007 년 1 월 진단 가족력 Unremarkable 개인력 Alcohol (-), Smoking(-) 약물 복용력 (-) Occupation : 주부

4. 4 Review of System  General : fatigue(+) fever(-) chills(-) sweat(-) weight loss(-)  Head & Neck : headache(+) stiffness(-)  Eye & ENT : sore throat(-)  Gastrointestinal : A/N/V/D/C(-/-/-/-/+) abdominal discomfort (+)  Genitourinary : dysuria (-) polyuria(-)  Musculoskeletal : muscle weakness(+) arthralgia (+) : both knee, ankle  Neurology : dizziness(-) tremor(-) syncope (-) Review of System

5. 5  V/S : 110/60 mmHg - 84 회 /min - 20 회 /min - 36.3°C  General appearance Alert consciousness Chronically ill looking appearance  Skin no rash or pigmentation  Head & Neck no neck vein engorgement no neck lymph node enlargement no thyroid gland enlargement  Eye & ENT isocoric pupil with PLR(++/++) pinkish conjunctiva whitish sclera Physical Examination

6. 6  Thorax symmetric chest expansion clear breathing sound without rale regular heart beat without murmur  Abdomen soft and flat abdomen normoactive bowel sound no hepatosplenomegaly  Back / Extremity CVA tenderness (-/-) pretibial pitting edema(-/-)  Neurologic examination Babinsky sign(-/-) Motor & sensory : intact

7. 7 외부병원 검사 결과 Ca 13.0 ( 8.4-10.2 mg/dL ) P 2.1 ( 2.5-5.5 mg/dL ) iPTH191 ( 13-54 pg/mL ) 24 시간 urine Ca 878 ( 100-240 mg/day )

8. 8 Parathyroid scan ( 외부병원 )

9. 9

10. 10  #1. Hyperparathyroidism due to parathyroid adenoma Diagnostic plan : serum Ca/P level iPTH level Neck US or CT BMD, Bone X-ray Abdomen & pelvis US Therapeutic plan : surgical excision of parathyroid adenoma Impression & Plan

11. 11  CBC/DC 6100/mm 3 -14.5g/dL- 43.4 %- 284000/mm 3 (seg.:53.6%) INR : 0.96 a-PTT : 36.3 C 34 sec  Chemistry (not fasting) TB/DB 0.67 / 0.1 mg/dL AST/ALT 17 / 23 IU/L ALP / rGT 270 / 24 IU/L (39-117) Prot/Alb 7.6 / 4.5 g/dL Glucose 126 mg/dL BUN/Cr 11 / 0.5 mg/dL Na/K/Cl 148 / 4.3 / 106 mmol/L Ca/P 12.3 / 2.7 mg/dL ( 8.4-10.2/2.5-5.5) Ionized Ca 1.56 mmol/L (1.12-1.30 ) iPTH 234.7 pg/ml (13-54 ) HbA 1 c 5.1 %  U/A RBC 0-1 /HPF WBC 0-1/HPF Initial Lab Finding

12. 12 Chest x-ray

13. 13 Thyroid & parathyroid US

14. 14 Neck CT

15. 15 BMD

16. 16 BMD

17. 17 Hand X-ray

18. 18 Abdomen & pelvis US

19. 19  #1. Primary hyperparathyroidism due to parathyroid adenoma plan ) surgical excision of parathyroid adenoma, Lt. Diagnosis & plan

20. 20 Op (parathyroid adenoma excision, Lt) 시행 Intraoperative iPTH assay 112.3 11.0 13.614.6 27.5 10.4 (pg/ml)

21. 21 8일8일 21 일 ( 수술 ) 22 일 23 일 24 일 25 일 26 일 Albumin (3.1-5.2 g/dL) 4.53.62.93.13.43.34.3 Calcium (8.4-10.2 mg/dL) 12.310.48.68.78.18.48.2 Ca 2+ (1.12-1.30 mol/L ) 1.561.241.171.121.021.141.36 P ( 2.5-5.5 mg/dL ) 2.72.12.44.15.04.5 Mg (1.9-2.5 mg/dL ) 2.0 1.91.81.9 Numbness Calcium chloride IV Calcium, Calcitriol PO Post op Ca, Ca 2+ level

22. 22 Pathology

23. 23 주소 For evaluation of increasing iPTH level 현병력  원인불명의 만성 신부전으로 1990 년부터 17 년 동안 혈액투석 중인 자로 1 년 전 iPTH 440 pg/ml, 혈청 칼슘 9.8 mmol/L, 인 7.8 mmol/L 보여 경구 calcitriol 을 처방 받았으나, 2006 년 10 월 iPTH 942 pg/ml 로 증가하여 calcitriol 주사 제제로 바꾸었고, 3 개월 사용 후 iPTH 398 pg/ml 까지 감소하여 다시 경구제제로 변경 투여함. 3 개월 후인 2007 년 3 월 iPTH 528 pg/ml 로 다시 증가소견 보여 경희의료원 내분비대사내과로 전원 됨 11891935 김 O 경 (F/53) Case 2

24. 24 과거병력 DM / HTN / TB / Hepatitis ( -/ +/ - / -) OP Hx. (+) 2000 년 뇌출혈로 수술함

25. 25  #1. Tertiary hyperparathyroidism Diagnostic plan : serum Ca/P, iPTH level Parathyroid scan Neck US or CT BMD, Bone X-ray Therapeutic plan : operation  #2. End stage renal disease on hemodialysis Initial assessment & plan

26. 26  CBC/DC 5060/mm 3 - 9.5 g/dL- 29.7 %- 204000/mm 3 (seg. : 69.7%)  Chemistry TB 0.56 mg/dL AST/ALT 35 / 25 IU/L ALP / rGT 128 / 21 IU/L Prot/Alb 7.8 / 4.4 g/dL Glucose 127 mg/dL BUN/Cr 33 / 4.5 mg/dL Na/K/Cl 135 / 5.4 / 94 mmol/L Ca/P 11.1 / 4.0 mg/dL ( 8.4-10.2/2.5-5.5) iPTH 517.8 pg/ml (13-54 ) osteocalcin 38.8 ng/ml (2.7-11.5 ) Initial Lab Finding

27. 27 Chest x-ray

28. 28 Parathyroid scan

29. 29 Thyroid & parathyroid US

30. 30 Thyroid & parathyroid US

31. 31 Thyroid & parathyroid US

32. 32 BMD

33. 33 BMD

34. 34 Lumbar spine X-ray

35. 35 Hand X-ray

36. 36  #1. Tertiary hyperparathyroidism due to parathyroid hyperplasia or adenoma plan : total or subtotal hyperparathyroidectomy  #2. End stage renal disease on hemodialysis Diagnosis & plan