1. 2007-10-18 R1. 김 정 언 Resident Block Activity

2.  Chief complaint  Mental change – 내원 3 시간 전  Past medical history  Hypertension – 20 년, po medication 중  Family medical history  큰아들 – 심근경색, 사망  둘째아들 - 고지혈증

3.  Present illness  상기 여환은 고혈압 외 특이병력 없이 건강하게 지 내던 분으로, 내원 3 시간 전 식사도중 쓰러지면서 의식 소실해 경찰병원 내원하였고 내원하여 시행 한 brain CT 상 Rt. Intraventricular hemorrhage 의 심되어 본원으로 전원됨.  쓰러질 때 간질발작양상은 없었고 곧바로 의식소 실했다고 함.  식사 하기 전까지 이상한 증상 전혀 없었으며 평소 에도 headache, dizziness, nausea, vomiting 등의 증상은 없었다고 함.

4.  Review of systems  Uncheckable d/t mental status

5.  Physical exams  Vital signs : BP : 194/74 mmHg PR : 120 회 / 분 RR : 25 회 / 분 BT : 36 ℃ O2 sat. : 97% (T-piece 3L, FiO2 0.5%)  General appearance : Acutely ill-looking appearance Stuporous mental status  HEENT Isocoric pupil with PLR (5mm/5mm)  Chest Clear breath sound without rale, wheezing  Abdomen : Soft & flat abdomen

6.  Neurologic exam  Stuporous mental status  Isocoric pupil with PLR(5mm/5mm)  Motor Upper; prox. Gr II/II dist. Gr II/II Lower; prox. Gr III/III dist. Gr III/III  Sensory ; uncheckable  Cerebellar function test ; uncheckable  Barbinski sign (+/+)  Ankle clonus (+/+)

7.  Impression  Cerebral hemorrhage  Cerebral infarct  Plan  Brain imaging – CT, MRI  Airway management  If needed, operation or thrombolytic therapy

8.  Initial chest X-ray

9.  Initial EKG

10.  Initial laboratory test WBC16600/uLpH7.475 Hb14.2g/dLpCO231.5mmHg Hct42%pO2154.7mmHg Platelet290000/uLBE-B1.2mmol/L BUN19.3mg/dLHCO323.4mmol/L Creatinine1.3mg/dLSO2%99.5% CK70U/L CK-MB2.9ng/mLPT(INR)1.06 TnT<0.01Ng/mLaPTT26.5sec Na141mmol/L K2.8mmol/L Cl103mmol/L tCO220mmol/L

11.  내원 40 분 후 Brain CT without contrast 진행  No definite cerebral hemorhage  NM consultation for R/O cerebral infarct  20 시 30 분 ( 내원 5 시간 후 ) Brain CT 3D recon 진행 함

12.  내원 6 시간 후 Brain MRI 진행함  Acute infarct in Lt. MCA, Rt. ACA territory  MRI 시행 후 ICU admission 하였으며, 이후 aspirin 쓰면서 경과관찰

13.  F/U chest X-ray

14.  R/O pneumonia 로 IV antibiotics start  Cefobactam, amikin, fullgram  Ventilator care start, but 지속적인 SaO2 70~80%, RR >25 회 보임.  오후부터 BP down 되면서 inotropics 등 management 하였으나 BP 회복되지 않고, 밤 부터는 Urine output 나오지 않고 saturation 측정되지 않음.

15.  F/U chest X-ray

16.  F/U laboratory test WBC13870/uLpH7.092 Hb13.8g/dLpCO244.7mmHg Hct43.9%pO255.6mmHg Platelet239000/uLBE-B-15mmol/L BUN29.8mg/dLHCO313.8mmol/L Creatinine1.9mg/dLSO2%76.1% CK2704U/L CK-MB115.6ng/mLPT(INR)1.94 TnT1.35Ng/mLaPTT60.4sec Na155mmol/L K4.6mmol/LAST216IU/L Cl113mmol/LALT88IU/L tCO210mmol/L

17.  낮 12 시경  Ventricular tachycardia 소견 보임.  Neurologic exam Mental : coma Bilateral full dilateted pupil Stem sign : corneal reflex (-/-), Doll’s eye (-/-)  12 시 30 분 DNR 상태로 사망선언함.

18.  사망진단서