1. Diagnosis and Treatment of Osteoporosis
내분비 내사 내과
전 숙

2. Change of Definition : Osteoporosis
2001, NIH
“ A skeletal disorder characterized by compromised
bone strength predisposing a person to an increased
risk of fracture. Bone strength primarily reflect
the integration of bone density and bone quality”
1993, Anon
“ A disease characterized by low bone mass and
microarchitectual deterioration of bone tissue
leading to enhance bone fragility and consequent
increase in fracture risk”
골다공증의 정의는 1993년에 아논에 의해 다음과 같이 정의 되었습니다.
그러나 2001년 NIH에서 다음과 같이 새로 정의하게 되었는데
즉 골다공증읜 골의 강도가 손상됨으로 골절의 위험이 높아지는 골격질환으로 골강도는 일차적으로 골밀도와 골질의 조합으로 결정된다
라고 정의하면서 새롭게 골의 질이라는 개념이 도입되었습니다.
Normal Bone Osteoporosis
JAMA 285: , 2001

3. Shifting the Osteoporosis Paradigm : Bone Strength
Quality
Bone
Mineral
Density
Bone
Strength
and
Architecture
Turnover Rate
Damage Accumulation
Degree of Mineralization
Properties of the Collagen/mineral Matrix
즉 다음의 모식도에서 볼수 있듯이 골강도는 지금까지 주된기준으로 생각되던 골밀도에 골의 질이란 개념이 함께 조합을 이루어 형성된다고
새롭게 정의되는데 여기서 말하는 골의 질은 다름과 같은 것으로 구성되어 있습니다. 즉 구조, turnover rate, 손상, 석회화정도, 다음의 결합물질들의 구성등으로 구성된 개념입니다. 그러나 1994년 WHO에서 정한 골다공증의 진단기준은 이중 골밀도 하나에 의하여만 정의되고 있으며 골의 질을 측정하는 방법이 임상적으로 쉽게 시행되기 어려워서 여러 한계점에도 불구하고 현재까지는 골밀도가 치료 및 진단에 이용되고 있습니다.
Sourced from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285:785-95; 2001
2004

4. Relevance of Architecture to Structural Strength
골밀도와 골의 구조는 다음과같이 설명되기도 합니다
즉 정상적인 골은 아주 무거운 하중을 견딜수 있는 능력을 지니고
여기서 골량이 감소하는 경우에도 어느정도의 하중은 견딜수 있으나 골의 질에 이상이 발생하는 경우는 아주 조그만 충격에도 쉽게
골절이 일어날수 있습니다.

5. Bone cell 골다공증에 대해 설명하기 전에 간단히 우리 뼈의 생성에 대하여 살펴보면
뼈는 다음과 같은 세포로 구성이 되어있습니다.
피질골과 소주골이 있습니다. 골재형성은 주로 소주골과 피질골의 내막표면에서 이루어 지고
골혈성과 골흡수는 주로 골표면에서 이루어지는 데 이런 골재형성은 최대골량이 형성된 성인에서 평형을 유지하므로 골량이 우ㅠ지된다
모둔 골표면은 조골세포 파골세포 골세포(osteocyte)가 존재하며 조골세포는 콜라겐등의 단백질을 생성하고 골기질의 석회화에 중여한 역할을 한고 석회화가 끝나면 골표면을 덮는 bone lining cell 로 변호거나 골기질에 갇히는 osteocyte로 변한다
파골세포는 다핵세포로서 석회한 골을 파괴하는데 작용, 골표면에 붙으면 주름진 표면을 형성하고 산과 분해효소를 분비하여 골흡수를
일으키고 침투한다.

6. Bone Remodeling
“ Localized removal of old bone and replacement with newly formed bone ”
Respond and adapt to mechanical stress.
Maintain strength.
Maintain mineral( calcium) metabolism !
Restore osteocyte viability
Repair microdamage
성인의 골량이 전체적으로 잘 유지되는 가장 중요한 이유는 바로 골흡수와 골형성이 평형을 이루어서 지속되기 때문이며 약 7년마다 한번씩 뼈조직이 완전히 바끤다고 한다. 이러한 골재형성은 여러 자극에 적응하고 강도를유지하고 또한 칼슈 대사 및 골세포의 수명 미세손상의 회복에 아주 중요한 과정으로
골 재형성 과정은 다음의 4단계를 거쳐 일어난다
즉 파골세포가 여러 자극에 의해 활성화 되어 골흡수를 시작하고 4-12일에 거쳐 구멍을 만들고 단핵세포로 대체되고 그후 조골세포에 의한 골형성이 시작되면서 전환기를 맞아 완전히 조골세포만 나타나 골기질을 만드는 결합기가 시작된다, 여기에 과련된 여러 자극 기전을 여러가지가 제시되고 있으며 조골세포는 얇은 띠를 만들ㅁ면서 빠른속도로 골기질을 만들어 골량을 유지시키는데 여기에서 파골세포의 골흡수가 증가하거나 조골세포의 골형성 능력이 감소하면 골다공증이 발생한다. 석회화는 2단계로 이루어 지는데 2차 석회화는 서서히 일어나 50-60%를 차지한다.

7. 석회화는 2단계로 이루어 지는데 2차 석회화는 서서히 일어나 50-60%를 차지한다.

8. Development of Osteoporosis
Age related
Bone Loss
Bone Resorption ↑
Bone Formation ↓↓↓
Hormone related
Bone Resorption ↑↑↑
Bone Formation  +
Age related Bone Loss
따라서 골다공증은 이런 흡수와 형성의 불균형에서 비롯되는데
크게 골다공증의 2가지 이유인 노화에 의한 경우 형성의 저하가 좀더 우월하게 작용하고
여성호르몬 부족에 의한 폐경후 골다공증등의 경우
초기에는 에스트로젠에 의한 골흡수억제작용이 없어지면서 골흡수가 증가함으로 인해 빠르게 골감소가 이루어지고
후기에는 서서히 노화에 의한 골형성장애가 복합적으로 작용하여 골다공증의 발생을 가져온다.
Osteoporosis

9. Diagnosis of Osteoporosis
BMD by DXA
Postmenopausal women
men > 65yrs or 50-64yrs with risk(+)
Premenopausal women
men < 50yrs
: T-score by WHO
: Z-score ( -2.0)
WHO diagnostic criteria
Normal BMD within 1SD of peak adult bone mass(PABM)
Osteopenia BMD> 1.0 but < 2.5 SD below PABM
Osteoporosis BMD> 2.5 below PABM
Severe osteoporosis BMD> 2.5 below PABM, with fragility fracture
이런 골다공증의 진단은 앞서 말한 바와 같이 골의 질을 측정하는 방법이 용이하지 않으므로 골밀도를 측정하여 진단하고 있으며
기준은 정상 성인의 최고 골밀도 평균치와 비교하여 T score 2.5SD저하된 경우로 정의한다.
그러나 이 기준은 폐경기 여성 및 노인 남성에서 사용될수 있는 것이고
폐경전 여성 및 50세 이하의 위험요소가 없는 남성은 연령을 보정한 Z score를 사용하여 2.0이 저하된 경우 low bone dednsity라고 정의한다.
그리고 2차적 원인을 찾을 것을 권고하고 있다.

10. 척추 골밀도 해면골 풍부  골대사 변화에 민감 폐경후 골다공증 진단에 유용 PA (not lateral)
L1- L4 나 L2-L4 의 평균치
주위와 1SD이상의 차이
65세 이상시 퇴행성 변화시
평균에서 제외
골밀도를 측정하는 부위는 요추와 대퇴골 및 전완부 요골 및 말단골등에서 측정되지만 요골을 제외한 말단부에서는 WHO기준을 적용할수 없다.
가장 권장되는 부위는 척추와 대퇴부위로서
척추는 PA의 view 를 사용하며 폐경후 골다공증에 유용하다.
정상적으로 L14로 갈수록 골농도는 증가하는 것이 정상
특히 진단은 L1-4의 평균치를 사용하여 진단하며 주의 할것은 퇴행성 변화가 크거나 주위와 1SD이상의 차이가 있는 경우는 평균에서 제외한다.

11. 대퇴골 골밀도 대퇴골 골절 예측 능력 측정부위중 가장 낮은 T-score 대퇴경부 혹은 대퇴골 전체  정밀도 좋음
Ward 삼각
: 해면골 풍부, 대사변화에 민감
 정밀도 나쁨
척추에 비하여 퇴행성 변화에
의한 영향이 적음
대퇴골으니 골절 예측능력을 가지면
측정부위중 가장 낮은 T score 를 기준으로 하며
가장 좋은 곳은 대퇴골 전체의 결과이다.

12. Development of Osteoporosis
Age related
Bone Loss
Bone Resorption ↑
Bone Formation ↓↓↓
Hormone related
Bone Resorption ↑↑↑
Bone Formation  +
Age related Bone Loss
Antiresoptive drug
Formation drug
따라서 치료 약제로는 골형성을 증가시키는 약제
골흡수를 저하시키는 약제를 생각할수있겠다
Osteoporosis

13. Inhibitors of bone turnover
Estrogen with and without progestogens
Estrogen derivatives and receptor agonist(SERM)
Calcium
Calcitonin
Bisphosphonates
Stimulators of bone formation
Fluoride
PTH
Strontium ranenate
Heterogeneous effect
Anaboloic steroid
Vitamin D and derivatives
Thiazide diuretics
Ipriflavone
골흡수를 억제하는 약제로는 대표적인 것으로 다음과 같은 것들이 있는데 이중 SERM BP가 가장 많이 사용되는 약제이고
골 형성 자극제는 다음의 것이 있다
오늘은 골흡수 억제제에 대해 알아보겟다.

14. Estrogen deficiency Estrogen osteoclast progenitor OPG
Activated
osteoclasts
VDR receptor
response
M-CSF
IL-1
IL-6
TNFa
osteoclast
progenitor
Estrogen
특히 여성에서 폐경기후 골다공증의 가장 큰 이유는 여성호르몬의 부족이다
에스트로젠의 소실로 파골세포의 증가 및 골재형성의 사이클이 증가되고 골흡수가 증가된다
또한 OB, osteocyte의 수명을 감소시키고 자극에 대한 반응 및 회복기증도 저하된다.
또한 연령 자체는 골형성의 속도를 감소시킨다
M-CSF
RANK
RANKL
OPG
osteoblast/stromal cell
IGF-I, TGFb1
type I collagen

15. Introduction to Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs)
Source:
Review:
Introduction to Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs)
Reviewer Memo:
에스트로젠의 사용은 이미 많은 논란이 있어왔고
따라서 selective한 에스트로젠 제제로 SERM이 사용되고 있다.
2004
Slide Modified:
Memo:

16. Raloxifene versus Estrogen: Receptor Binding and Pharmacology
Source:
Review:
Raloxifene
Is not a hormone
Binds to estrogen receptors differently than does estrogen*
Induces conformational changes in the estrogen receptor that are distinct from those induced by estrogen*
Leads to different biological activities depending on the target tissue/organ*
Antiresorptive and anabolic effect
Reviewer Memo:
랄로시펜도 마찬가지이며
특히 에스트로젠과 같이 항골흡수와 골형성 작용을 같는다.
*Katzenellenbogen BS. Science 295:2380-1, 2002
Slide Modified:
Memo:

17. Tissue Dependent Action
Source:
Tissue Dependent Action
Review: N OH O HO S
Basic Side Chain
Benzothiophene
Reviewer Memo: ER
Antagonistic Effects
(uterus, breast)
 즉 ER에 대하여 조직 특이적을 antagonist 및 agonist 로작용한다
Tissue Dependent Action
Agonistic Effects (bone, lipids)
Increase BMD and reduce
the risk of vertebral fractures
Decrease total and LDL cholesterol
ER = Estrogen Receptor
BMD = Bone Mineral Density
2004
Slide Modified:
Memo:

18. Estrogen Receptor Signaling
Source:
Review:
Genomic*
Non- genomic**
Multiple receptor
isoforms/variants  
Membrane ER?
Reviewer Memo:
Multiple ligands
estrogens
SERMs
Signal Transduction
MAP Kinase
ERK/Akt
NO synthase
Estrogen Receptor Signaling
How can we explain differences in biological effects between estrogen and SERMs, and between different SERMs? In the last 5-10 years, it has become clear that the molecular pathways behind estrogen receptor (ER)-mediated responses are multiple and complex. In the classical genomic pathway, estrogen or other ER ligand binding to the ER results in dimerization of the receptor and translocation to the nucleus. However, it is now clear that in addition to this “classical” pathway, there is multiplicity at various stages of this process that can contribute to tissue- and compound-specific differences in responses:
Multiple ER receptors. There exists both nuclear ERs (mediating genomic effects of estrogen) and membrane ERs (mediating non-genomic effects of estrogen). The membrane ER receptor has been implicated in some of estrogen’s rapid, non-genomic effects. There is also multiplicity among genomic ER, with the two major isoforms being ERa and ERb. Although the tissue distribution of a and b overlap considerably, some tissues express the b-isoform more abundantly than the a-isoform, including bone, prostrate, and hippocampus.
Multiple co-regulatory proteins. Once the ER is bound to the DNA, there are a variety of co-regulatory proteins that can interact with the ER:ligand complex. These co-regulatory proteins may be co-activators, which facilitate the ER:ligand complex interaction with the DNA or otherwise act to promote transcriptional activation, or they may be co-repressors, which act to prevent transcription by binding to the ER. The presence of different co-activators or co-repressors in various tissues may contribute to the multiplicity of action of estrogen and SERMs in various estrogen-responsive tissues.
Multiple genomic response sequences. Finally, there appears to be multiple genomic sequences, in addition to the classical estrogen response element (ERE), through which the ER:ligand complex may regulate transcription.
Thus, the presence of multiple ER types, multiple co-regulatory proteins, and multiple sites of genomic and non-genomic regulation by the ER:ligand complex, all may contribute to the tissue-specific action of SERMs, and likely form the basis for the differences in biological effects among SERMs.
1. McDonnell and Norris, Osteoporosis Int 1997;S29-4
2. Bryant HU, Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders 2001;2:129-38
Multiple co-regulatory factors
ERE
Other response elements
* McDonnell and Norris, Osteoporosis Int S29-4, 1997; Bryant HU, Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders 2:129-38, 2001
**Simoncini T et al. Steroids 67: , 2002
Multiple genomic sequences
2004
Slide Modified:
Memo:

19. Multiple Outcomes of Raloxifene Ealuation(MORE)
Randomized, blinded, placebo-controlled trial for raloxifene
7705 women aged years & postmenopause
3 years follow up for fracture prevention
4 years : reduction of Breast Ca by 72%,
reduction of Cardiovascular risk by 40%
이미 MORE study에서 골절 예방 에 대한 효과와 기타 유방암 및 심혈관질환에 대한 효과는 입증이 되었으나

20. Effect of Raloxifene in Women With or Without Preexisting Fractures in the MORE Trial at 3 Years
RLX 60 mg/d
Placebo
Percentage of Women with
Incident Vertebral Fracture
Without With
Preexisting Vertebral Fractures 5 10 15 20 25
RR 0.70 (95% CI = 0.56, 0.86)
RR 0.45 (95% CI = 0.29, 0.71)
Risk Reduction
Absolute = 2.4%
Relative = 55%
Absolute = 6.1%
Relative = 30%
다음과 같이 이전의 골절 및 골절 없던 환자에서도 유의한 새로운 골절의 감소를 나타낸바 있다
그러나 추적관찰하는 방법의 하나인 BMD의경우 BP에 비하여 적은 약 2%정도의 골밀도 증가를 나타내어 그 효과에 대한 의문이 제기되는데
Ettinger et al. JAMA 282:637-45, 1999
Lufkin et al. Rheum Dis Clin N Am 27: , 2001

21. Age and Bone Mass as Predictor of Osteoporotic Fx
같은 골밀도에서도 연령별로 골절의 위험도가 다름으로 골밀도가 절대적 인자가 아님을 알수 있고

22. For the same BMD, Previous vertebral Fx : incresases Risk of Future vertebral Fx
동일한 골밀도에서도 골절의유무에 따라 다시 골절이 발생하는 빈도가 큰 차이를 보여서 골밀도가 절대적 기준이 아님을 알수있다

23. Factors Leading to Osteoporotic Fracture: Role of Bone Mass
Strength
Bone Mass
Nutrition
Falls
Shape &
Architecture
Hormones
Exercise &
Lifestyle
Material Properties
Postural
Reflexes
Soft Tissue
Padding
따라서 과거 골밀도가 중심이 되었던 골절의 위험인자는
Reproduced with permission from Heaney RP. Bone 33: , 2003

24. Factors Leading to Osteoporotic Fracture: Role of Bone Remodeling
Strength
Material
Properties
Remodeling
Falls
Shape &
Architecture
Exercise &
Lifestyle
Hormones
Nutrition
Bone Mass
Postural
Reflexes
Soft Tissue
Padding
골재형성과 구조 성질등의 골질의 향상 및 골밀도가 함께 작용할것이라고 생각되고 있다.
Reproduced with permission from Heaney RP. Bone 33: , 2003

25. Randomized Studies of Approved Antiresorptives in Postmenopausal Osteoporotic Women
Risk of Vertebral Fractures
% Δ in Lumbar Spine BMD vs. Placebo
Relative Risk (95% CI)
Raloxifene
Preexisting vertebral
2.2
60 mg/d
fracture (VFx) 1
No preexisting VFx 1
2.9
Alendronate
Preexisting VFx 2
6.2
5/10 mg/d
No preexisting VFx 3
6.8
Risedronate
Preexisting VFx 4
4.3
5 mg/d
Preexisting VFx 5
5.9
골밀도가 절대적인 인자가 아님은 다음을 통해서도 알수 있는데
여러 항 골흡수제제에 의한 골밀도 및 골절에 대한 위험도를 분석하여 보면 골밀도 증가와 위험도 감소가 비례하지 않음을 알수있고
Calcitonin
Preexisting VFx 6
0.7
200 IU/d
* Data are not head to head comparison; therefore not comparable
0.5
1.0
1Data on file, Eli Lilly & Co.
2Black DM et al. Lancet 348: , 1996
3Cummings SR et al. JAMA 280: , 1998
4 Harris ST et al. JAMA 282: , 1999
5Reginster JY et al. Osteoporosis Int 11:83-91, 2000
6Chesnut CH et al. Am J Med 109: , 2000

26. % Risk of 1 New Vertebral Fracture at 3 Years
Relationship Between Change in Femoral Neck BMD and Vertebral Fracture Risk
MORE Trial - 3 Years
Placebo
Raloxifene (pooled)
% Change in Femoral Neck BMD
% Risk of 1 New Vertebral Fracture at 3 Years 13 7 5 3 9 11 15
-10 -8 -6 -4 -2 2 4 6 8 10
또한 랄록시펜만을 사용한 그룹에서도 BMD의 변화가 없던 경우에도 대조군보다 약 6% 의 골절의 위험도가 감소함을 보여
골밀도 이외의 골의 질향상에 의한 골강도의 변화가 골절을 감소시킴을 알수 있었디
Sourced from: Sarkar S, et al. J Bone Miner Res. 2002;17:1-10.

27. Mechanism of Action of Bisphosphate
Effect through osteoblast
- Direct effect on osteoclast
우리가 알고있는 강력한 흡수억제제인 BP의 경우 OC를 강력히 억제하고, OB의억제를 통하여서도 Bone turnover 를 강력히 억제하여
결국 2차 mineralization를 지속적으로 일어나게 하여 골밀도를 증가시킨다.

28. What Is the Optimal Reduction in Bone Turnover for an Antiresorptive Drug?
Insufficient turnover
Accumulation of microdamage
Increased brittleness due to excessive mineralization
Excessive turnover
Increase in stress risers (weak zones)
Increase in perforations
Loss of connectivity
Physiological Range
Bone Strength
그러나 강력한 흡수억제제가 가장 좋은 것인지는 아직 확립되어 있지 않으며
이론상으로 다음과 같은 부작용이 발생할수 있어서 적절한 억제에 대한 주장이 제기되고있다.
Bone Turnover
2004
Sourced from Weinstein RS, J Bone Miner Res , 2000

29. Raloxifene and Alendronate Reduce Bone Turnover in Postmenopausal Women with Osteoporosis
Mean Serum CTX
Mean Serum PINP
500 50
400 40
CTX (ng/L)
300
Premenopausal
Premenopausal
PINP (μg/L) 30
200 20 * *
100 10
랄록시펜과 알렌드로네이트의 골흡수 및 골형성표지자에 대한 효과를 비교한 결과 랄로세펜은 정상 폐경전 여성정도로 bone turnover를 억제하는 결과를 보였으며
Postmenopausal women (mean age 63 years) with osteoporosis were treated with raloxifene (n=50) or alendronate (n=65) for 1 year.
All women received calcium 500 mg/d and vitamin D 800 IU/d.
Biochemical markers of bone formation (procollagen type I N propeptide or PINP) and resorption (C-terminal cross-linking telopeptide of type I collagen or CTX) were measured at baseline and after 1 year of treatment.
The levels were compared to premenopausal values obtained in 65 healthy women.
After 1 year treatment with raloxifene, serum levels of CTX and PINP decreased to mean premenopausal levels while treatment with alendronate resulted in a significant suppression of both markers to below the lower limit of premenopausal range.
The distribution of the normal premenopausal reference values is skewed
Range between the dotted lines represents the mean + 2 SD of the mean premenopausal value.
RLX
ALN
RLX
ALN
The area between the dotted lines is + 2SD of the mean premenopausal value
*p< 0.01 compared to
premenopausal levels
Stepan JJ et al. J Bone Miner Res 17 (Suppl 1):S233; 2002

30. Raloxifene Treatment Induces a Normal Pattern of Bone Mineralization in Postmenopausal Women with Osteoporosis
Two-year treatment with raloxifene results in a moderate increase in mineralization and preservation of heterogeneous mineral distribution
Total Iliac Bone
Total Iliac Bone – –
RLX60
RLX60
Baseline
Baseline
% Distribution
Endpoint
Endpoint
Mineralization 에 있어서도 정상에서 보이는 hererogenous 한 패턴을 유지함을 관찰할수 있었다
Boivin G et al. J Clin Endocrinol Metab 88: , 2003

31. Effects of Raloxifene on Bone Quality
No woven bone
No marrow fibrosis
No mineralization defect
No cellular toxicity (light microscopy)
Histologically normal appearance
또한 조직학적으도 정상적인 골질을 보였었다
Weinstein RS et al. J Bone Miner Res 14 (Suppl.1): S279, 1999
Prestwood KM et al. J Clin Encocrinol Metab 85: , 2000
Ott SM et al. J Bone Miner Res 17(2): , 2002
2004

32. Bisphosphonates Increase Microcracks
Dogs Treated with High Doses of Bisphosphonates2
Microcrack Surface Density (m/mm2)
Mean ± SEM
Placebo
Risedronate
Alendronate 20 15 10 5 * **
*P<.05 vs placebo
**P<.01 vs placebo
1.J Bone Miner Res 18: , 2003, 2.J Bone Miner Res 15: ; 2000
Risedronate2
Alendronate2
Incadronate1
Beagle dogs treated 1 year
with 6x the clinical dose
Beagle dogs treated
3 years with 2.5 x
the clinical dose
BP는 동물실험에서 3년가 사용시 microcrack등의 증가 및 healing 지연을 보인바 있으며

33. Over suppression of Bone Turnover
비록 소규모 대상환자에서 결과이긴 하지만 2005년 JCEM에서
BP를 3-8년간 사용하던 9명에서 비척추 골절이 지속되고 healing이 지연됨을 관찰
Histomorphometric adnalusis of cancellous boㄷ 억제된 골형성과 감소되거나 소실된 osteoblastic surface관찰
이들에서 BP중단후 5명에서 healing 관찰됨
더 이상 새로운 비척추골절 발생 안함

34. Over suppression of Bone Turnover
Bisphosphonate
Normal control
노란선 – 첫번째 TC
빨강이 10일후 TC
정상은 2개의 라인이 보여야 하는데 A에서 보이지 않음
Tabecular bone Bx시행
정상적으로 관찰되어야 하는 osteoid, osteoclast, osteoblast등일 관찰됨
따라서 지속적인 bP사용에 대해 주의가 필요함이 보고되기도 하였다

35. Conclusion E/SERM Bisphosphonate
Reduce the risk of VFx by physiologic mechanism of action on bone metabolism
Maintain function of osteoblast and osteoclast
? Bone Quality measurement
Bisphosphonate
Decrease bone remodeling
by permenant decreased of osteoclast activity
Inducing osteoclast apoptosis
More time for secondary mineralization
? Adequate remodeling
? Reparation of microdamage

36. Therapeutic Management of Postmenopausal Osteoporosis
Osteoporosis treatment with or without previous fracture
Osteoporosis treatment with multiple fractures and at risk for hip fracture
Osteoporosis prevention T-score >–2.5
Bisphosphonates
Raloxifene
Teriparatide
ET/EPT
Age (years)
ET = Estrogen therapy
EPT = Estrogen plus progestin therapy
2004