2. 2

3. 3 انواع مطالعات توصيفي (Descriptive) تحليلي (Analytic) مداخله اي (Interventional) مشاهده اي ( Observational ) كارآزمايي باليني كارآزمايي اجتماعي كارآزمايي ميداني مقطعي مورد شاهدي كوهورت اكولوژيك Case Report Case Series

4. مطالعات توصيفي به مشخص شدن مشكل يك بيماري در جامعه كمك مي ‌ كنند و با ربط دادن بيماري به یک یا چند عامل ( مثلاً عوامل ميزبان، عامل بيماري زا و محيط ) ، به تنظيم فرضيات عليتي كمك مي ‌ كنند.مطالعات توصيفي به مشخص شدن مشكل يك بيماري در جامعه كمك مي ‌ كنند و با ربط دادن بيماري به یک یا چند عامل ( مثلاً عوامل ميزبان، عامل بيماري زا و محيط ) ، به تنظيم فرضيات عليتي كمك مي ‌ كنند. مطالعات تحليلي و تجربي، فرضيه ‌ اي را كه از مطالعات توصيفي به دست آمده است آزمون كرده و ارتباط بين عامل مورد نظر و بيماري تحت مطالعه را اثبات يا رد مي ‌ كنند.مطالعات تحليلي و تجربي، فرضيه ‌ اي را كه از مطالعات توصيفي به دست آمده است آزمون كرده و ارتباط بين عامل مورد نظر و بيماري تحت مطالعه را اثبات يا رد مي ‌ كنند. 4 Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

5. Overview Chi-square showed us how to determine whether two (nominal or ordinal) variables are statistically significantly related to each other. But statistical significance ≠ substantive significance. The p value does not measure strength of relationship! So, how do we tell how strong a relationship is? Is the curiosity killing you?

6. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist 6 « درجه » ارتباط بين دو متغیر ( از جنس کیفی ) را با چه نشان می ‌ دهند؟ « درجه » ارتباط بين دو متغیر ( از جنس کیفی ) را با چه نشان می ‌ دهند؟ - با نسبت شانس (OR) از مطالعه مورد شاهدی یا با خطر نسبی (RR) از مطالعه کوهورت RR یا OR از صفر تا بینهایت تغيير مي ‌ كنند : RR یا OR از صفر تا بینهایت تغيير مي ‌ كنند : –بین صفر تا یک : ارتباط معکوس بین دو متغیر ( بیماری - عامل مورد نظر یا مواجهه - پیامد ) وجود دارد. –بیش از یک : ارتباط مستقیم بین دو متغیر ( بیماری - عامل مورد نظر یا مواجهه - پیامد ) وجود دارد.

7. 7 ضریب همبستگي (correlation): نشان دهنده « درجه » ارتباط بين دو متغیر از جنس کمّی است.ضریب همبستگي (correlation): نشان دهنده « درجه » ارتباط بين دو متغیر از جنس کمّی است. ضريب همبستگي از 1- تا 1+ تغيير مي ‌ كند.ضريب همبستگي از 1- تا 1+ تغيير مي ‌ كند. ضريب همبستگي 1+ به اين معني است كه دو متغير ارتباط خطي كامل ( و مستقیم ) دارند.ضريب همبستگي 1+ به اين معني است كه دو متغير ارتباط خطي كامل ( و مستقیم ) دارند. ضريب همبستگي 1- به معنای چیست؟ضريب همبستگي 1- به معنای چیست؟ Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

8. Measures of Association Strength of the association between two variables, such as an exposure and a disease Two measure of association used most often are the relative risk, or risk ratio (RR), and the odds ratio (OR) The decision to calculate an RR or an OR depends on the study design Interpretation of RR and OR: – RR or OR =1 exposure has no association with disease – RR or OR >1 exposure may be positively associated with disease – RR or OR <1 exposure may be negatively associated with disease

9. MEASURES OF DISEASE ASSOCIATION The chances of something happening can be expressed as a risk or as an odds: RISK = the chances of something happening the chances of all things happening ODDS= the chances of something happening the chances of it not happening

10. Example 2. Among 100 people at baseline, 20 develop influenza over a year. The risk is 1 in 5 (i.e. 20 among 100) The odds is 1 to 4 (i.e. 20 compared to 80)

11. Risk Ratio or Odds Ratio? Risk ratio (Relative Risk) – Used when comparing outcomes of those who were exposed to something to those who were not exposed – Calculated in cohort studies – Cannot be calculated in case-control studies because the entire population at risk is not included in the study Odds ratio – Used in case-control studies – Odds of exposure among cases divided by odds of exposure among controls – Provides a rough estimate of the risk ratio

12. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist 12 اجزاء يك مطالعه همگروهي: 1. انتخاب افراد مورد مطالعه 2. به دست آوردن داده ‌ها در مورد وضعيت مواجهه افراد مورد مطالعه 3. انتخاب گروه مقايسه 4. پيگيري 5. تجزيه و تحليل نتايج تجزيه و تحليل نتایج: 1ـ تعيين ميزان بروز بيماری در گروه مواجهه يافته و گروه بدون مواجهه 2ـ سپس برآورد کردن خطر بيماری در اثر مواجهه (یا عامل خطر): خطر نسبی (Relative Risk) يا RR خطر قابل انتساب (Attributable Risk) يا AR

13. Develops Disease Doesn ’ t Develop DiseaseTotals Incidence Rates of Disease Exposedaba + b a a + b Not Exposed cdc + d c c + d Relative Risk (RR) = I exp / I non-exp = [a/(a+b)] / [c/(c+d)] تجزيه و تحليل: 1ـ تعيين ميزان بروز بيماری (Incidence rate)در گروه مواجهه يافته و گروه بدون مواجهه 2ـ سپس برآورد کردن خطر بيماری در اثر مواجهه يا عامل خطر

14. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist 14 خطر نسبي (RR) در تحقيقاتی که علل بيماريها را بررسی مي کند مفيد است و قدرت (Strength) ارتباط بين پيامد و مواجهه را نشان مي‌دهد. خطر نسبی 10 در مورد ارتباط سرطان ريه با سيگار يعني خطر بروز سرطان ريه در افراد سيگاري 10 برابر افراد غيرسيگاري است. خطر نسبي 1 يعني سيگار در ايجاد سرطان ريه اثري ندارد. خطر نسبی10/1 ( یک دهم) یعنی...؟

15. 1. ATTRIBUTABLE RISK (AR) The incidence of disease in the exposed population whose disease can be attributed to the exposure. AR = I e - I u

16. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist 16 خطر قابل انتساب (AR) نشان می دهد که بيماری تا چه اندازه به مواجهه قابل انتساب است یعنی با کنترل مواجهه تا چه اندازه می توان بیماری را در کسانی که مواجهه دارند کاهش داد؟ نام دیگر : اختلاف خطر یا Risk Difference : ميزان بروز در افراد مواجهه نيافته - ميزان بروز بيماري در افراد مواجهه يافته

19. 2. ATTRIBUTABLE RISK FRACTION (ARF) The proportion of disease in the exposed population whose disease can be attributed to the exposure. ARF = (I e - I u )/I e

20. 3. POPULATION ATTRIBUTABLE RISK (PAR) The incidence of disease in the total population whose disease can be attributed to the exposure. PAR = I p - I u

21. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist 21 خطر قابل انتساب جمعیت (PAR) براوردی از میزان کاهش بیماری در جمعیت در اثر کنترل مواجهه به ما می دهد. : ميزان بروز در افراد مواجهه نيافته - ميزان بروز بيماري در کل جمعيت

22. 4. POPULATION ATTRIBUTABLE RISK FRACTION (PARF) The proportion of disease in the total population whose disease can be attributed to the exposure. PARF = (I p - I u )/I p

23. تعريف پرسش اصطلاح بروز درمواجهه يافته ها بروز در مواجهه نيافته ها احتمال بيماري در افراد مواجهه يافته چند برابر افراد مواجهه نيافته است؟ خطر نسبي (نسبت خطر) بروزدرمواجه یافتگان منهای بروز در مواجه نیافتگان با حذف مواجهه، خطر ابتلا به بيماري در كساني كه قبلا مواجهه داشته اند چه مقدار كم مي شود؟ خطر منتسب بروز در كل جمعيت منهاي بروز درمواجه نیافتگان با حذف مواجهه، خطر ابتلا به بيماري در كل جمعيت چه مقدار كم مي شود؟ خطر منتسب جمعيت

24. خطر نسبي در مقابل خطر قابل انتساب رابطه علت – معلولي پتانسيل پيشگيري خطر نسبي برای بررسی علل بيماريها مفيد است خطر قابل انتساب تاثير برنامه های پیشگیری را نشان می دهد

25. خطر قابل انتساب در مواجهه يافتگان Ie - Iu بروز در سيگاري ها = 28 در هزار بروز در غير سيگاري ها = 17.4 در هزار خطر قابل انتساب (risk difference) : 10.6= 17.4- 28 (Ie – Iu) / Ie خطر منتسب ( نسبي ) : 0.379 = 28/ 10.6

26. خطر قابل انتساب در كل جامعه It – Iu بروز در جامعه = 22.1 در هزار بروز در غير سيگاري ها = 17.4 در هزار خطر قابل انتساب (risk difference) : 4.7= 17.4– 22.1 (It – Iu) / It خطر منتسب ( نسبي ) : 0.213= 22.1/ 4.7

27. 27 Measures in Case-Control Studies Cases Non- casesTotals ExposedABA+B Not ExposedCDC+D TotalsA+CB+D Case-control Analysis: OR = A/[A+C] B/[B+D] C/[A+C] D/[B+D] = A/C = AD B/D BC

28. 28 Measures in Case-Control Studies Cases Non- casesTotals ExposedABA+B Not ExposedCDC+D TotalsA+CB+D Cohort Analysis: RR = A/[A+B] C/[C+D] Case-control Analysis: OR = A/[A+C] B/[B+D] C/[A+C] D/[B+D] = A/C = AD B/D BC

29. 29 dc b a + (Cases) - (Controls) Disease (outcome) (Case-control) + (Exposed) - (Not Exposed) Risk Factor (exposure) (Cohort)

30. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist 30 Odds Ratio Calculation b c a d Outcome d b Controls c Not Exposed a Exposed CasesExposure Odds Ratio = ب) ارتباط خطر بروز بيماري با مواجهه (نسبت شانس یا Odds Ratio) برآورد مي‌شود.

31. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist 31 1000100 Outcome 700 300 Controls (no cancer) 30 Not Exposed (non smoke ) 70 Exposed (smoke) Cases (cancer) Exposure OR = ad/bc = 5.44

32. 1000100 Outcome 700 300 no cancer 30 Not Exposed (non smoke) 70 Exposed (smoke) cancer Exposure OR = ad/bc = 5.44 RR = I e /I n = 4.41 Comparing Odds Ratio and Relative Risk

33. Stating your results OR = 5.44 Those with the disease are 5.44 times as likely to have had the exposure compared to those without the disease RR = 4.41 Those with the exposure are 4.41 times as likely to develop the disease compared to those without the exposure

34.  ج -1) نتايج چه چيزی را نشان می ‌ دهند؟ نتایج پیامدهای دوگانه به صورت کاهش خطر مطلق، تعداد لازم برای درمان، خطر نسبی و کاهش خطر نسبی گزارش می شود.نتایج پیامدهای دوگانه به صورت کاهش خطر مطلق، تعداد لازم برای درمان، خطر نسبی و کاهش خطر نسبی گزارش می شود. نتایج پیامدهای پیوسته به صورت اختلاف میانگین بین گروه ‌ ها گزارش می ‌ شود.نتایج پیامدهای پیوسته به صورت اختلاف میانگین بین گروه ‌ ها گزارش می ‌ شود. 34 Measure of Association in RCT Studies

35. 35 MeasureMeaningExample Absolute risk reduction (ARR) = risk of event in the control group – risk of event in the treatment group (also known as the absolute risk difference) ARR tells us the absolute difference in the rates of events between the two groups and gives an indication of the baseline risk and treatment effect ARR = 0 means that there is no difference between the 2 groups (thus, the treatment had no effect) ARR positive means that the treatment is beneficial ARR negative means that the treatment is harmful ARR = 0.15 – 0.10 = 0.05 (5%) The absolute benefit of treatment is a 5% reduction in the death rate (i.e. there were 5 fewer deaths in the treatment group compared to the control group) ارزيابی نقادانة شواهد ( ادامه )  مثال : در مطالعه ‌ ای، 15 نفر از 100 نفر گروه کنترل و 10 نفر از 100 نفر گروه درمان بعد از 2 سال درمان می ‌ میرند.

36. 36 MeasureMeaningExample Number needed to treat (NNT) = 1/ARR NNT tells us the number of patients we need to treat in order to prevent 1 bad event NNT = 1/0.05 = 20 We would need to treat 20 people for 2 years in order to prevent 1 death ارزيابی نقادانة شواهد ( ادامه )

37. 37 MeasureMeaningExample Relative risk (RR) = risk of outcome in the treatment group/risk of event in the control group RR tells us how many times more likely it is that an event will occur in the treatment group relative to the control group RR = 1 means that there is no difference between the 2 groups RR < 1 means that the treatment reduces the risk of the event RR > 1 means that the treatment increases the risk of the event RR = 0.1/0.15 = 0.67 Since this RR< 1, the treatment decreases the risk of death ارزيابی نقادانة شواهد ( ادامه )

38. 38 MeasureMeaningExample Relative risk reduction (RRR) = ARR/risk of event in control group = 1 – RR RRR tells us the reduction in rate of the event in the treatment group relative to the rate in the control group RRR is probably the most commonly reported measure of treatment effects RRR = 0.05/0.15= 0.33 (33%) OR 1–0.67 = 0.33 (33%) ارزيابی نقادانة شواهد ( ادامه )

39. Example 1 Intervention group: 15%, Control group 20% Intervention group: 15%, Control group 20% – RR =.15%/20% =.75 – RRR = 1-.75 =.25 – ARR = 20% - 15% = 5% – NNT = 1/5% = 20

40. Example 2 Intervention group 5%, Control group 15% Intervention group 5%, Control group 15% – RR = 5%/15% =.33 – RRR = 1-.33 =.67 – ARR = 15% - 5% = 10% – NNT = 1/10% =10

41. Risk of coronary death (based on Helsinki Heart Study)

42. Presentations of Risks Absolute Risk Reduction : 0.044 - 0.029 = 0.015(1.5%) Number Needed to Treat : 1/0.015 = 67 Relative Risk: 0.029/0.044 =0.66 Relative Risk Reduction: 1 - 0.66 = 0.34 (34%)

43. A cholesterol-lowering drug reduced coronary heart disease. There were 1.5% fewer heart attacks. Would you wish to be treated? Risk Reduction: Expressed as ARR

44. Risk Reduction: Expressed as NNT Studies of a cholesterol-lowering drug showed that if 67 people took it for 5 years it would prevent one heart attack. (Two others would have heart attacks anyway) Would you wish to be treated?

45. A cholesterol-lowering drug reduced coronary heart disease. Those treated had 34% fewer heart attacks than the non-treated group. Would you wish to be treated? Risk Reduction: Expressed as RRR

46. Why not just use RRR? RRR remains the same despite differences in absolute rate of events.

47. Why not just use RRR? ARRs reflect underlying susceptibility of patients and provides more complete information.

48. Why not just use RRR? NNTs provide a useful measure of the clinical effort that must be expended to avoid bad events.

49. Choice of Effect Size Measures Relative risk and RRR for biological effect RR and RRR most relevant for assessing causality Basal risk is very important for unbiased estimate of risk in your patients ARR and NNT are most relevant for clinical and public health decisions RR, RRR often favored because they look more impressive Papers should report absolute measures, relative measures and NNT (Sackett)

50. ارزيابی نقادانة شواهد ( ادامه ) آیا نتایج مطالعه واقعی و مرتبط هستند؟ باید بررسی کرد که آیا تأثیر مداخله واقعی است یا به ‌ طور تصادفی به ‌ وجود آمده است.باید بررسی کرد که آیا تأثیر مداخله واقعی است یا به ‌ طور تصادفی به ‌ وجود آمده است. نمی ‌ توان احتمال واقعی یک پیامد دوگانه یا سطح واقعی یک پیامد پیوسته را دانست. مگر اين که احتمال یا سطح واقعی را بر اساس نمونه ‌ ای از جمعیت هدف تخمین زد.نمی ‌ توان احتمال واقعی یک پیامد دوگانه یا سطح واقعی یک پیامد پیوسته را دانست. مگر اين که احتمال یا سطح واقعی را بر اساس نمونه ‌ ای از جمعیت هدف تخمین زد. 50

51. کاربرد شواهد ( ادامه ) همه برآورد ‌ های اثر درمان ارايه شده در قبل، برآورد ‌ های نقطه ‌ ای هستند.همه برآورد ‌ های اثر درمان ارايه شده در قبل، برآورد ‌ های نقطه ‌ ای هستند. بهتر است به جای برآورد نقطه ‌ ای، محدوده ‌ ای از برآوردهای اثر درمان ارايه دهیم و اعلام کنیم که با یک اطمینانی مقدار اثر درمان در این محدوده قرار دارد.بهتر است به جای برآورد نقطه ‌ ای، محدوده ‌ ای از برآوردهای اثر درمان ارايه دهیم و اعلام کنیم که با یک اطمینانی مقدار اثر درمان در این محدوده قرار دارد. 51

52. کاربرد شواهد ( ادامه ) این محدوده را اغلب توسط فاصله اطمینان 95% مشخص می ‌ کنند.این محدوده را اغلب توسط فاصله اطمینان 95% مشخص می ‌ کنند. بدین معنی که ما 95% اطمینان داریم که مقدار اثر درمان در بین دو حد بالا و پایین این فاصله اطمینان قرار دارد.بدین معنی که ما 95% اطمینان داریم که مقدار اثر درمان در بین دو حد بالا و پایین این فاصله اطمینان قرار دارد. 52

53. کاربرد شواهد ( ادامه ) برای تفسیر فاصله اطمینان از 4 قاعده زیر استفاده می ‌ شود :برای تفسیر فاصله اطمینان از 4 قاعده زیر استفاده می ‌ شود : 1- اگر دو انتهای فاصله اطمینان در سمت مفید بودن درمان قرار داشته باشند، درمان مفید است. 2- اگر دو انتهای فاصله اطمینان در سمت مضر بودن درمان قرار داشته باشند، درمان مضر است. 53

54. کاربرد شواهد ( ادامه ) 3- اگر یک انتهای فاصله اطمیان اثر مفید قابل توجه و انتهای دیگر آن ضرر قابل توجهی را نشان دهد، مطالعه نتیجه قطعی ندارد. 4- اگر یک انتهای فاصله اطمیان اثر مفید جزيی و انتهای دیگر آن ضرر جزيی را نشان دهد، مداخله مورد نظر و مداخله مقایسه اثر یکسان دارند. 54

55. کاربرد شواهد ( ادامه ) 55 Measure of effectiveness Interpretation of point estimates Interpretation of 95% CI Treatment surely better than control Treatment surely worse than control Inconclusive Probably equivalent Relative risk (RR) RR=1 no effect RR<1 treatment beneficial RR>1 treatment harmful Both ends of 95% CI<1.0 Both ends of 95% CI>1.0 95% CI wide; straddles 1.0 95% CI narrow; straddles 1.0 RR=0.7 [95% CI: 0.6, 0.8] RR=2.4 [95% CI: 1.8, 3.2] RR=1 [95% CI: 0.2, 5.3] RR=1 [95% CI: 0.9, 1.1]

56. کاربرد شواهد ( ادامه ) 56 Measure of effectiveness Interpretation of point estimates Interpretation of 95% CI Treatment surely better than control Treatment surely worse than control Inconclusive Probably equivalent Absolute risk reduction (ARR) ARR=0 no effect ARR>0 treatment beneficial ARR<0 treatment harmful Both ends of 95% CI>0% Both ends of 95% CI<0% 95% CI wide; straddles 0% 95% CI narrow; straddles 0% ARR=2% [95% CI: 1%, 3%] ARR=−3% [95% CI: –7%, –1%] ARR=1% [95% CI: –9%, 9%] ARR = 0.2% [95% CI: –0.1%, 0.5%]

57. کاربرد شواهد ( ادامه ) 57 Measure of effectiveness Interpretation of point estimates Interpretation of 95% CI Treatment surely better than control Treatment surely worse than control Inconclusive Probably equivalent Relative risk reduction (RRR) RRR=0 no effect RRR>0 treatment beneficial RRR<0 treatment harmful Both ends of 95% CI>0% Both ends of 95% CI<0% 95% CI straddles 0%; either end is far from 0% 95% CI straddles 0%; either end is very close to 0% RRR=7% [95% CI: 6%, 8%] RRR= –8% [95% CI: –7%, –9%] RRR=1% [95% CI: –16%, 15%] RRR=0.4% [95% CI: –0.6%, 1.0%]

58. پايان خدا قوت