1. Treatment of Hyperhidrosis With Botulinum Toxin
Beautifulye Aesthetic Clinic
Young Sang Oh, M.D.

2. Abstract
Botulinum toxin type A is a safe and effective method for treating focal (axillary, palmar, and plantar) hyperhidrosis, provides longer-lasting results than topical treatments without the necessity of invasive surgical procedure
The effect of botulinum toxin lasts for six to nine months on average, and treatment is associated with a high satisfaction rate among patients
Botulinum toxin type A는 focal hyperhidrosis를 치료하는 안전하고 효과적인 방법으로 invasive한 수술 없이, topical treatment에 비해 long-lasting result를 얻을 수 있다
axillary hyperhidrosis 외에도 palmar, plantar disease에도 효과적이다
(Focal hyperhidrosis란 axilla, palm, sole에 한정되어 widespread autonomic dysfunction에는 해당하지 않는 것)
평균적으로 6-9개월 지속되고, 환자의 만족도도 높다
이 저널을 통해, 저자들이 axillary, palmar, and plantar hyperhidrosis 치료에 선호하는 방법(preferred methods)에 대해 논의한다
또한 시술 전의 evaluation, injection techniques, 시술 후 관리에 대한 guide를 제공한다
In this article, the authors discuss their preferred methods for treating axillary, palmar, and plantar hyperhidrosis, and this article serves as guide for pretreatment evaluation, injection techniques, and posttreatment care.

3. Primary Hyperhidrosis
Idiopathic, excessive sweating lasting for six months or more
- At least two of the following features : impairment of daily activities, frequency greater than once a week, bilateral symmetric sweating, cessation of focal sweating while asleep, positive family history, onset before age 25
- Triggered by emotional events, heat, spicy foods..
Etiology is unclear, but it is believed to result from a nonthermoregulatory sympathetic hyperstimulation of eccrine sweat glands
Primary hyperhidrosis는 6개월 이상 지속되는 idiopathic excessive sweating
일상생활에 불편을 초래하고, bilateral symmetric하게 나타나며, 일주일에 1번 이상, (AD로) 유전될 수 있으며, 25세 이전에 발병하고, 수면 시에는 나타나지 않는다
Emotional trigger가 존재하지만, 정신과적 질환으로는 생각하지 않는다
Spicy food에 의해 발생하는 경우는 gustatory hyperhidrosis라고 한다
원인은 잘 모르지만 eccrine sweat glands의 nonthermoregulatory sympathetic hyperstimulation에 의한 것으로 생각된다
미국에 130만 명의 환자가 hyperhidrosis로 인해 직업적으로, 사회적으로 어려움을 겪고 있다
In America, affected patients are as many as 1.3 million, and they are hampered in occupational and social situations, leading to diminished physical and emotional well-being, difficulty in personal relationships, and social stigmatization

4. Nonsurgical therapies
- Topical antiperspirants such as aluminum chloride
- These are short-acting, require frequent reapplication, are ineffective in reducing sweat production, and are intolerable secondary to irritant dermatitis
Surgical therapies
- Endoscopic transthoracic sympathectomy (ETS), arthroscopic shaving of the glands, excision of sweat glands
- These are invasive and may be associated with serious complications and high recurrence rates, and require operative fees, time to recuperate, and anesthesia
이전까지 사용되어 오던 치료법 중, noninvasive한 방법으로는 topical antiperspirants, invasive한 방법으로는 surgery
Topical antiperspirant의 경우 작용 시간이 짧고 효과가 적으며 접촉성 피부염을 일으킬 위험이 있다
(특히 손, 발바닥은 epidermis가 두꺼워서 특히 topical antiperspirants의 효과가 적다)
수술의 경우 complication이 문제가 되고 재발률이 높으며, 수술을 하기 위한 인력이 필요하고, 마취 및 회복 시간이 필요한 단점이 있다

5. The ideal treatment would be safer and less invasive than surgery, as well as longer-lasting and more tolerable than topical agents, and it would result in high patient satisfaction rates
→ Botulinum toxin type A has emerged as an important treatment option for patients plagued with focal hyperhidrosis
따라서 이상적인 치료 방법은 수술보다 안전하고 덜 침습적인 방법이라야 하고, topical agent보다는 효과가 좋아야 하며, 환자들의 만족도가 높은 방법이라야 한다..
그래서 botulinum toxin type A가 현재 중요한 치료 방법으로 주목받고 있다

6. Botulinum Toxin Botulinum toxin (BTX) BTX-A BTX-B
- A neurotoxin derived from Clostridium botulinum
- Temporarily chemodenervates the eccrine glands by binding to the receptor on the presynaptic membrane, blocking the release of acetylcholine from skeletal and autonomic cholinergic nerve terminals
BTX-A
- Botox (Allergan, Inc., Irvine, California)
- Dysport (Ipsen, Brisbane, California)
- OnabotulinumtoxinA (BoNT-ONA; Botox)
: FDA–approved BTX-A formulation for treatment of hyperhidrosis
BTX-B
- Neurobloc (Elan Pharmaceuticals, Dublin, Ireland)
Botulinum toxin에 대해 간단히 살펴보면..
혐기성 균인 Clostridium botulinum에서 얻을 수 있는 neurotoxin으로, 7 serotypes (A~G) 중에 A, B, E, F에서만 인간에게 독성이 있다
건강한 환자에 botulinum toxin을 주사하였을 때 땀 분비를 줄여준다는 것을 알게 되면서, 이를 hyperhydrosis 환자 치료에 이용하게 되었다
Cholinergic nerve 말단에서 presynaptic membrane의 receptor에 결합하여 acetylcholine의 분비를 억제, eccrine sweat gland의 과자극을 막는 원리
이 저널에서는 BTX-A 중에서 FDA 인증을 받은 제제인 BoNT-ONA를 사용하여 시술하였다
BTX-B는 BTX-A에 효과가 없는 사람에서 쓸 수 있다

7. PREOPERATIVE EVALUATION
Rule out the possibility of secondary hyperhidrosis
- Triggered by malignancy, medication, infection, and endocrine and neurological disorders
- Several rare forms occur with specific syndromes, including Ross syndrome, Frey syndrome, and localized unilateral hyperhidrosis (LUH)
시술하기 전, 모든 환자들은 secondary hyperhidrosis의 가능성을 반드시 의심해 보아야 한다
이런 것들이 원인이라면 기저 질환을 치료하는 쪽으로..

8. Assessments of the severity
Objective measurements
(1) The Minor’s starch iodine test
- The skin is cleaned, shaved, and dried and a 3.5% iodine in alcohol solution is applied to the skin of the affected area, and starch flour is sprinkled on top
- The color changes to a dark violet as sweat contacts the iodine-starch mixture, and this indicates a positive sweat test and yields a diagram of the distribution of active eccrine glands.
(2) Gravimetry (the gold standard)
- Filter paper is weighed before and after exposure to axillary skin for a defined time period (60 seconds or 5 minutes), and the weight difference quantifies the amount of sweat produced over a period of time.
- Axillary hyperhidrosis is defined as >50 mg/min
시술에 앞서 hyperhidrosis의 중증도를 평가하는 방법, 객관적으로 측정하는 방법과 주관적으로 평가하는 방법으로 나눌 수 있다
객관적으로 측정하는 방법으로는 두 가지..

9. Subjective measurements assessing QOL impairment
: More valuable and simpler than objective measurements
(1) The Dermatology Life Quality Index (DLQI)
- A validated measure that consists of 10 questions, each with four possible answers, focused on defining the impact of a skin disease on quality of life
(2) The Hyperhidrosis Disease Severity Scale (HDSS)
- A validated four-point scale, for which patients rate their tolerability of symptoms and its degree of interference with daily life
- A higher HDSS score indicates a greater interference with daily activities and increased intolerability
주관적인 평가 방법으로 두 가지..
효과적인 치료라는 것은 환자가 느끼는 불편함이나 삶의 질을 개선하는 것이기 때문에, 이들이 간단하면서도 더욱 가치 있는 평가 방법이라고 할 수 있다
그 중에서 이 저널에서는 HDSS를 이용하여 시술 전, 후의 증상의 심한 정도와 개선 여부를 파악하였다

10. 환자가 증상을 얼마나 견딜 수 있는가(tolerability), 일상 생활에 얼마나 지장을 받는가(degree of interference with daily life)에 중점을 두어 1~4점으로 평가하는 방법, Score가 클수록 더 심각한 것..
Axillary 뿐만 아니라 palmar, plantar symptom에도 적용 가능하다

11. In this article, the authors have treated patients who are older than age 14 years and have persistent primary hyperhidrosis
Patients must demonstrate failure of nonsurgical treatment options such as topical antiperspirants or tap water iontophoresis
They grade the patient’s symptoms based on the HDSS, and treatment is offered to patients who score a 3 or 4 on the HDSS
All patients undergo standard pretreatment counseling regarding the risks, benefits, and alternative treatment options
이 저널에서는 14세 이상의 primary hyperhidrosis 환자 중에서, nonsurgical한 방법으로 치료를 했음에도 효과가 없었던 환자들을 대상으로 하였다
(Topical antiperspirants의 경우 2주 정도 사용해도 효과가 없을 때..)
HDSS를 이용하여 증상을 평가하였고, 3점 or 4점인 환자에게 치료를 시행하였다

12. CONTRAINDICATIONS
Botulinum toxin injections are not offered to patients who suffer from hyperhidrosis secondary to an underlying disease, who have undergone previous surgical debulking of sweat glands, or who have severe blood-clotting disorders
Patients who have an existing medical condition that may interfere with neuromuscular function, such as myasthenia gravis, Eaton-Lambert syndrome, or amyotrophic lateral sclerosis, are excluded from treatment
Female patients who are pregnant or breastfeeding are excluded as well
Patients who have a concurrent infection at the injection site or systemic infection are asked to return to the office after the infection has cleared
Secondary hyperhidrosis 환자, 이전에 sweat gland를 제거하는 수술을 받은 환자, 심각한 혈액 응고 질환이 있는 환자의 경우 이 치료에서 제외하였다
Neuromuscular function에 이상을 줄 수 있는 질환이 있는 환자들과, 임신 및 수유중인 환자들도 제외하였다
시술 부위에 infection이나 systemic infection이 있는 환자들은 이를 모두 치료한 후에 오도록 하였다

13. TECHNIQUE Botulinum Toxin Solution
Typically, 1 mL of saline is mixed for every 25 U of BoNT-ONA
- Add lidocaine to reduce the pain associated with injection
50 U of BoNT-ONA is injected for each axilla, 100 U for each palm, and 150 U for each sole
FDA recommendations state that the cumulative dose should not exceed 360 U in a three-month period
보통 1mL normal saline에 25U의 BoNT-ONA를 섞어서 준비.. 여기에 lidocaine을 첨가하여 pain을 줄일 수 있다
주입하는 용량은, each axilla에 50U 즉 1mL 25U을 2번 주면 되고, each palm에 100U 즉 1mL 25U을 4번 주면 되고, each sole에 150U 즉 1mL 25U을 6번 주면 된다..
3개월 동안 누적 dose가 360U을 넘지 않는 것이 좋다

14. Axillary Treatment
Define the hyperhidrotic area of each axilla according to the hairbearing area, which is delineated with a marking pen prior to administering a betadine prep
- The Minor’s starch iodine test can be used to determine the location of the sweat glands in the axilla
우선 치료 부위를 결정하기 위해, 털이 난 부위를 따라 pen으로 표시하고 betadine 처리를 한다
The Minor’s starch iodine test 를 이용해서 axilla의 sweat gland 위치를 결정할 수도 있다

15. Use a 26- or 30-gauge needle on a TB syringe for injections
The total injection volume per axilla is 50 U of reconstituted BoNT-ONA, which was found to be the minimal dose necessary to cause anhidrosis in healthy volunteers
In most patients, these 50 U is diluted in 2 mL of normal saline, but in patients with larger axilla, up to 3 mL is occasionally used to reconstitute 50 U
26 또는 30 guage의 needle을 사용
한 쪽 axilla에 총 50U을 주입하는데, 이것은 건강한 사람에서 anhidrosis를 유발하는 minimal dose
이것을 2mL normal saline에 희석하여 주입.. Axilla size가 큰 경우 3mL에 희석하여 주입해도 된다

16. 40 evenly-distributed injection sites are placed subdermally in each axilla, with the injection sites approximately 8 mm apart
The needle is inserted at a 45-degree angle, approximately 2 mm into the dermis, bevel side up
Once inserted, the syringe is slowly depressed to deposit approximately 0.05 mL of the solution subdermally, after which it is withdrawn
The injection should be performed in one smooth motion to reduce trauma to the area
일정하게 약 8mm의 간격을 두고 40개의 부위에 subdermal injection을 한다
45도로 insertion하여 2mm 정도 깊이로 (90도로 insertion하게 되면 조직에 더 깊이 들어갈 수 있다)
보통 1mL syringe를 2개 사용하여 주입하므로, 1mL 1개 syringe 당 20개 부위에 injection.. 따라서 한 번 주입할 때 약 0.05mL씩 들어가도록 천천히..
trauma을 줄이기 위해 한번에 부드럽게 injection해야

17. Palmar and Plantar Treatment
Anesthetic methods
(1) Radial and ulnar nerve blocks
- Can temporarily or permanently damage the nerve
(2) Dermojet (AKRA, Pau, France)
- Needle-free anesthesia by utilizing air pressure to inject 2% lidocaine
- Requires numerous injections
(3) Cryoanalgesia (ice block)
- Favored method due to its convenience, effectiveness, low risk, and minimal cost
- Ice packs are placed on the area for 15 minutes prior to injection
(4) Topical 2.5% lidocaine cream
- Apply 30 to 60 minutes prior to the procedure for particularly sensitive patients
Stimulation of vibration receptors inhibits the interneurons that transmit the pain signal
손, 발바닥에는 nerve ending이 많이 존재하기 때문에 여러 군데 injection을 하면 pain이 크다 특히 발바닥은 pain에 민감.. 따라서 시술 전 마취가 필요
Nerve block은 적절하게 잘 시행하면 pain을 효과적으로 줄여줄 수 있지만 잘못하면 일시적 또는 영구적으로 nerve를 손상시킬 수 있고, 많은 환자들이 손의 무감각해지는 느낌을 싫어한다
Dermojet은 needle 없이 air pressure를 이용하여 2% lidocaine을 injection하는 기구로, 여러 번에 걸쳐 injection 해야 한다
저자들이 선호한 방법은 cryoanalgesia (시술 전 15분 가량 ice pack을 올려놓는 것), 편리하고 값싸고 효과적이고 안전하다
특히 pain에 예민한 환자에서는 lidocaine cream을 시술 전에 발라줄 수 있으며,
시술 중 vibration을 가해주는 것도 pain을 줄이는 데 도움이 된다

18. Define the injection field as a grid on the palm and sole
- The Minor’s iodine test is not routinely used because patients dislike the iodine dying their hands
For palmar region
A total of 100 U per palm of BoNT-ONA is injected with a 26- or 30- gauge needle and a TB syringe
The BoNT-ONA is diluted in 3 to 4 mL of normal saline and then subdermally injected into each 1-cm square area of the palm and 3 sites in each digit
먼저 시술 부위에 grid를 표시.. 사진과 같이 손가락에는 (마디마다) 3부위에, 손바닥에는 1㎠ 마다 한 번씩..
손바닥의 경우 한 쪽에 100U를 3~4mL normal saline에 섞어서 주입

19. For plantar region
A total of 150 U per sole of BoNT-ONA is injected through a 26- or 30-gauge needle with a TB syringe
The BoNT-ONA is diluted in 6 to 8 mL of normal saline
발바닥의 경우도 비슷.. 150U을 6~8mL에 나누어 주입
사진과 같이 grid를 따라서 injection
Injection technique에 대한 video는 볼 수 있다

20. Posttreatment Care After the procedure… Advise patients…
- Ice packs are applied to reduce pain
- Monitor patients in the office for 15 minutes to confirm that there are no immediate reaction to the toxin
Advise patients…
- To report any adverse events that occur following treatments and between follow-up visits
- To self-refer for repeat treatment once their symptoms begin to return
Routinely call patients within two weeks of treatment to confirm that they have noted a decrease in symptoms
The m/c adverse complication is muscle weakness lasting a few weeks after injection
시술 후 통증을 줄여 주기 위해 ice pack을 올려주고, 약 15분 정도 이상 반응이 나타나지 않는지 monitoring해야 한다
환자에게 시술 후 또는 다음 번 시술 전까지 어떤 부작용이 있지는 않았는지 보고하도록 하고 (가장 흔한 부작용은 muscle weakness.. 몇 주 정도 지속될 수 있다)
증상이 다시 재발하려 하면 와서 다시 치료받도록 안내한다
시술 후 2주 안에 follow-up을 해서 증상이 얼마나 좋아졌는지 확인한다

21. EXPECTED OUTCOMES Efficacy & Duration of Symptom Relief
When patients who have been unresponsive to topical antiperspirants are injected with botulinum toxin, they experience a 75% reduction in sweating
Symptoms improve within the first week after treatment, and reinjection with toxin due to initial treatment failure is rarely required
Efficacy of botulinum toxin lasts six to nine months on average
As the neurotoxin reduces all transmission of acetylcholine to the eccrine glands, both moderate and severe cases are resolved equally
이전에 topical agent에 반응하지 않았던 환자에서 땀 분비가 75% 감소했다
증상은 시술 후 일주일 내로 좋아지고, 초치료가 실패하는 경우는 거의 없다
효과는 평균 6-9개월 가량 지속된다
특이하게도, palmar hyperhidrosis 증상의 호전은 nondominant hand에서 더 두드러지는 경향..

22. Patient Satisfaction
In randomized placebo-controlled trials with botulinum toxin, patient satisfaction markedly increased after treatment with botulinum toxin compared to placebo (93% vs 30%)
Patients report a significant decrease in excess sweat production and improvement in quality of life (decrease in occupational and emotional impairment, time managing their hyperhidrosis, and difficulty in social and occupational situations)
Patient satisfaction with the procedure ranged from 66% to 100%, indicating that patients were very happy overall with this treatment
Botulinum toxin으로 치료했을 때, placebo에 비해서 환자의 만족도가 확실히 높았으며
환자들은 땀 분비가 현저히 줄었고, 삶의 질이 호전되었다고 보고하였다
전반적으로 시술에 대한 환자의 만족도는 매우 높은 것으로 나타났다

23. DISADVANTAGES
The primary disadvantage to treating hyperhidrosis with botulinum toxin is its impermanence
- Although there may be an attenuation effect, anhidrosis typically lasts six to nine months, and thus repeated injections are required
However, some patients only present for one treatment
- May be due to the expense of treatments and the discomfort associated with injections
Patients who have had more than four treatments tend to return more frequently for subsequent injections
- Patients are less tolerant of symptoms once they become accustomed to the anhidrosis
- Some patients may develop antibodies to the toxin, leading to reduced treatment efficacy
가장 큰 단점은 시술 효과가 영구적이지 않다는 것.. 6-9개월이 지나면 재발하기 때문에 반복적인 시술이 필요하다
그럼에도 불구하고 한 번밖에 오지 않는 환자들이 꽤 있는데, 비용 문제나 시술 시 통증 때문에 그런 것이 아닌가 추측된다
또한 4번 이상 치료한 환자의 경우 더 자주 오는 경향이 있는데, 이 환자들이 증상에 더 민감해졌거나, 혹은 toxin에 대한 antibody가 생겨서 치료의 효과가 떨어진 것일 수도 있다..

24. CONCLUSIONS
Botulinum toxin type A injections are a safe, rapid, relatively durable, and effective way to treat symptomatic hyperhidrosis in the axillary, palmar, and plantar regions without any serious adverse events
Across the literature, patients report a high satisfaction rate, increased emotional and physical well-being, reduced limitation of activity, and more comfort in social and occupational situations
결론적으로 botulinum toxin type A는 primary focal hyperhidrosis를 치료하는 안전하고 빠르고 효과적인 방법이라고 할 수 있다
환자의 만족도도 높으며, 수술을 하지 않고 hyperhidrosis를 효과적으로 치료하고 싶어하는 경우에 추천할 수 있는 치료 방법이다