2. لیلا رحمانی کارشناس پرستاری بیمارستان شهید مدرس
انتخاب وآموزش بیماران
لیلا رحمانی
کارشناس پرستاری
بیمارستان شهید مدرس

3. بهترین زمان مشاوره؟

12. Total survival is more important than survival on each therapy
“What patients want to know is which sequence of renal
replacement modalities will increase their survival as long
as possible with the best quality of life” HD TX PD
Van Biesen 2000

13. آموزش و پيگیری بيمار
دیاليزصفاقی

14. برنامه آموزشی در بیماران دیالیز صفاقی
اهداف آن قادر ساختن بیمار به انجام دیالیز صفاقی با حداقل مشکلات است
یک عضو دیگر از اعضاء خانواده هم برای حمایت و کمک کردن به بیمار باید آموزش ببیند

15. برنامه آموزشی بیمار شامل
آگاهی از چگونگی جراحی و کار گذاشتن کاتتر
طریقه انجام دیالیز
تعویض پانسمان
آموزش علائم عفونت در Exit Site، Tunnel و Peritoneal
طریق استحمام بعد از کار گذاشتن کاتتر
تغذیه
تعادل مایعات
نحوی مصرف داروها

16. برنامه آموزشی بیماران دیالیز صفاقی
قبل از شروع دیالیز صفاقی سرپایی مداوم تا سه هفته بعد از کار گذاشتن کاتتر، پرستار برنامه آموزشی را به صورت تئوری ، عملی (دیداری، شنیداری ) فرا می دهد
مدت زمان دقیق و تعداد جلسات آموزشی بنا به نیازهای فردی هر بیمار تعیین می گردد
هر جلسه آموزش بیش از 30 تا 45 دقیقه به طول نیانجامد

17. آموزش های قبل از کار گذاری کاتتر
آناتومی صفاق
نحوه کار گذاشتن کاتتر + نحوه جراحی
مراقبت های قبل و بعد از عمل

18. مراقبت های قبل از عمل انجام كشت بيني از بيمار
بيمار بايد شب قبل از عمل توسط صابون پوست شكم را حمام كرده باشد.
شب قبل از عمل با كرم موبر يا دستگاه شيور برقي شكم بيمار shave گردد.
NPO شب قبل از عمل
انما شب قبل از عمل
محل كاتتر گذاري روي شكم بيمار مشخص می شود.
خالي بودن مثانه قبل از عمل
تزريق وريدي آنتي بيوتيك پروفيلاكسي
در صورتيكه بيمار همودياليز مي شود قبل از عمل ترجيحاً شب قبل از عمل، يك نوبت همودياليز شود
مراقبتهاي ديگر مثل هر عمل ديگري مي باشد.

19. کار گذاشتن کاتتر

20. مراقبت های بعد از عمل به هنگام بازگشت به بخش بعد از عمل
بيمار بايد CBR (استراحت مطلق) باشد.
از مواردي كه باعث افزايش فشار داخل شكم بيمار مي گردند. (تهوع و استفراغ) پيشگيري گردد. زانو هاي بيمار نيز نبايد خم شوند و بيمار نبايد در حالت نيمه نشسته قرار گيرد.
روز بعد از عمل كار گذاري كاتتر
شكم بيمار را چندين نوبت با 100 تا 200 سي سي محلول دياليز صفاقي 5/1% پر و خالي نماييد تا محلول خروجي كاملاً شفاف شود. سپس، با 5000 واحد هپارين ( در 9 سي سي نرمال سالين) هپارين لاك نماييد.

21. آموزش دیالیز صفاقی و شستشوی صفاق فردای عمل شروع می شود.
در هر جلسه قبل از شروع به آموزش، هدف از آموزش آن جلسه و انتظاری که از بیمار داریم می بایست بیان شود
آموزش روش انجام تعویض دیالیز صفاقی به صورت نمایش فیلم و عملی توسط پرستار صورت می گیرد سپس بیمار و همراه وی انجام می دهند

22. مراحل تعویض دیالیز صفاقی
بهتر است به کمک پیشبندهای مخصوص که در آن کاتتر تعبیه شده انجام شود و به صورت عملی بیمار روش تعویض دیالیز و پانسمان را انجام دهد

25. شستشوی صحيح دستها
پيشگيري از عفونت
بصورت اسکراب
L.R.

29. با تسلط بیمار به انجام دیالیز به مسائل و مشکلاتی که ممکن است درحین انجام این نوع دیالیزرخ دهداشاره شده و اقدامات لازم درخصوص آنهابیان می گردد. همچنین اطلاعات مورد نیاز به صورت کتبی در اختیار بیمار و خانواده وی قرار داده می شود.

30. طریقه تعویض پانسمان محل خروج کاتتر
وسايل مورد نياز:
ماسك
دو عدد گاز استريل
نرمال سالين
وسايل شستن دست
پماد موپيروسين يا جنتامايسين

31. طریقه تعویض پانسمان محل خروج کاتتر
ابتداماسك بزند.
دستها را به طريقي كه قبلاً آموزش ديده كاملاً بشويد.
چسبهاي روي پانسمان كاتتر خود را به آرامي باز كند و پانسمان را جدا كند.
محل خروج كاتتر راچك كند.
تونل بايد بدون ورم، قرمزي و درد و محل خروج لوله نيز بايد بدون ترشح و قرمزي وورم باشد. درضمن گازبرداشته شده از روي پانسمان ازنظرترشح بررسي شود.

32. محل خروج كاتتر را با سرم نرمال سالين بشويد
محل خروج كاتتر را با سرم نرمال سالين بشويد. (هيچ ماده ضد عفوني كننده جهت تميز كردن محل خروج كاتتراز پوست استفاده نشود.)
با يك گاز استريل محل خروج كاتتر را خشك كند. (از پنبه ،دستمال كاغذي و....براي خشك و يا تميزكردن محل خروج كاتتر از پوست استفاده نشود.)
مقدار كمي پماد موپيروسين يا جنتامايسين راروي محل خروج لوله از پوست بريزد يا كمي پماد راروي لبه گازاستريل زده بدون اينكه دستها به لبه گاز بخورد آنرا زير كاتتر بگذارد و روي كاتتر رابپوشاند.

33. كاتتر را مستقيم به پوست بچسباند و ثابت كند.
در حين تعويض پانسمان از هرگونه فشار وكشيدگي به كاتتر جلوگيري كند.
هرگونه لخته خشك شده دور كاتتر نبايد كنده شود مگر با شستشو نرمال سالين خودبخود جدا گردد.

34. هرگونه ترشح ،قرمزي، ورم و درد در محل خروج كاتتر و يا تونل را سريعاً به پرستار اطلاع دهد.

35. A Healthy Exit-Site
IRAN

36. طریقه استحمام بعد از کار گذاشتن کاتتر
مادامی که پزشک مجاز نداند، بیمار حق باز کردن پانسمان و خیس نمودن Exit Site را ندارد. متعاقب کسب اجازه از پزشک، طریقه مراقبت قبل و بعد از استحمام و پانسمان بعد از استحمام آموزش داده می شود

37. طریقه استحمام بعد از کار گذاشتن کاتتر
از حمام هاي داغ و طولاني ، غوطه ورشدن در وان و سونا پرهيز نمايد.
از گشیدگی کاتتر جلوگیری گردد.
در حمام، پانسمان را باز كند و محل خروج لوله از پوست وهمچنين خود لوله را با آب و صابون بشويد.
بعد از بيرون آمدن از حمام، محل خروج كاتتربه طريقي كه آموزش داده شده پانسمان كند.
محكم چسبيدن كاتتر به پوست شكم را به يادداشته باشد.
در صورت حساسيت به چسب پانسمان با پرستار تماس بگيرد.
اگر هفته اي3 مرتبه حمام مي كند، مي تواند بلافاصله بعد از استحمام، بدون شستشوبا نرمال سالين، محل را پانسمان نمايد.

38. Nutrition

39. رژیم غذایی
شناساندن انواع دسته های غذایی : پروتئین ها، کربوهیدرات ها، لبنیات، سبزیجات، حبوبات، مواد غذایی پر فسفر، پر پتاسیم و سدیم

40. با توجه به اینکه بیمارانی که تحت درمان دیالیز صفاقی می باشند به طور دائم دیالیز می شوند محدودیت رژیم غذایی بیماران همودیالیزی را نداشته و در صورت نداشتن بیماری زمینه ای همانند دیابت، فشارخون و... می توان گفت رژیم غذایی آزاد بوده و بیماران تنها باید مصرف آبمیوه را محدود نمایند

41. رژیم غذایی
پروتئین : بیمارانی که CAPD می شوند به دلیل مقدار پروتئینی که در حین دیالیز از دست می دهند نیاز به دریافت پروتئین بیشتری دارند

42. کالری: با وجودی که نیاز به کالری در بیماران همودیالیزی و کسانی که دیالیز صفاقی می شوند یکسان می باشد. اما بیمارانی که دیالیز صفاقی می شوند به علت جذب دکستروز محلول دیالیز، روزانه 150 تا 1000 کالری دریافت می کنند

43. رژیم غذایی
مایعات و سدیم: در بیمارانی که CAPD می شوند مقدار مصرف سدیم و مایعات رژیم غذایی می تواند آزاد باشد.زیرا با تغییر در محتوی دکستروز محلول دیالیز می توان میزان برداشت حجم را تنظیم نمود.
پتاسیم: بیمارانی که دیالیز صفاقی می شوند نیاز کمتری به کنترل پتاسیم دارند
فسفر: برداشت فسفر در دیالیز صفاقی نسبت به همودیالیز بهتر صورت می گیرد. لذا مشکل هیپر فسفاتمی در بیماران کمتر دیده می شود.

44. تعادل مایعات

45. تعادل مایعات علائم هیپروولمی (افزایش مایعات) افزايش ناگهاني وزن
تورم پاها و قوزك پا
تنگي نفس
پف كردن اطراف چشمها
افزايش فشارخون

46. تعادل مایعات علائم هیپوولمی (کاهش مایعات) كاهش وزن سرگيجه احساس ناخوشي
تشنگي
يبوست
پوست خشك و چروكيده
كاهش فشار خون

47. رژیم پر فیبر و سبزیجات برای عدم بروز یبوست توصیه می شود
به بیمارانی که ادرار دارند تأکید می شود که هر هفته یکبار حجم ادرار24 ساعته را جمع اوری کنند در صورتی که حجم آن کاهش یافته باشد به مرکز تحت پوشش اطلاع دهند
بهتر است اولترافیلتراسیون دیالیز صفاقی در 24 ساعت حداکثر 800 تا 1000 میلی لیتر باشد

48. گزارش موارد اورژانس عفونت ها سوراخ شدن كاتتر وجود فيبر در محلول خروجي
وجود خون در محلول خروجي

49. Peritionitis: cells in effluent

50. راههای ورود آلودگی Hematogenous Exchange procedure
Titanium/transfer set
Pericatheter
Transcolonic
Hematogenous

51. پريتونيت
- دل درد
- كدورت مايع
- تب
- تهوع و استفراغ
- اسهال

53. گزارش موارد غیر اورژانس
كاهش ادرار 24 ساعته
كاهش محلول خروجي 24 ساعته
طولاني شدن مدت زمان ورود و خروج محلول
يبوست
و.....

54. کنترل و ارزیابی بیمار
یک هفته پس از آغاز دیالیز، بیمار جهت کنترل وضعیت عمومی و بررسی وجود یا عدم وجود عفونت در Exit Site ، Tunnel ، پریتوئن به مرکز مربوطه مراجعه می کند.

55. در ارزیابی کفایت دیالیز صفاقی ، وضعیت کلینیکی بیمار اهمیت زیادی دارد
در ارزیابی کفایت دیالیز صفاقی ، وضعیت کلینیکی بیمار اهمیت زیادی دارد. توجه دقیق بر روی علائم آشکار اورمی، مقادیر آزمایشگاهی ، افزایش سطح مایع در بدن و علائم غیر آشکار مانند: وضع خواب، اختلال در تمرکز، بی اشتهایی و شاخص های تغذیه ای از عوامل مهم ارزیابی می باشد

56. همکاری بیمار با دستورات تجویز شده باید در ارزیابی کفایت دیالیز مورد نظر باشد.56

57. آزمایشات CBCdiff-FBS-BUN-CR-Na-K-Ca-p-Alb-Alkph-Uric Acid
Ferettin-Iron-TIBC-SGOT-SGPT-ESR-chil.-TG-HDL-LDL-CRP
HBS(AG-AB)-HCV- HIV-PTH
KT/V-crcl
PET

58. برای اندازه گیری کلیرنس کراتینین و Kt/V مجموع صفاق + کلیه در نظر گرفته می شود. نحوه جمع آوری نمونه ها به بیمار آموزش داده می شود 58

59. PET
PET یک تست استاندارد برای پرده صفاق می باشد که جهت تعیین انتقال مواد محلول، جذب گلوکز و مقدار خالص اولترافیلتراسیون از آن استفاده می شود. 59

65. آموزش به بیماران همودیالیزی

66. دستیابی عروق
تغذیه
تعادل مایعات
نحوی مصرف داروها

68. Vascular Acceses فیستول کورتکس
کاتترها(موقت-دایمی ؛ ژیکولار-ساب کلاوین-فمورال)

69. مراقبت از فیستول پیش از فیستول گذاری پس از فیستول گذاری
* زمان استفاده از فیستول
* آموزش به بیمار
* اهمیت فیستول
* مراقبتهای پرستاری

70. مراقبتهای پرستاری از فیستول
مراقبتهای پرستاری از فیستول
محل فیستول جدید را ا ز نظر خونریزی- ترشح – تورم تغییر رنگ – درد بررسی نما یید.
وجود علا یم تب و لرز را در بیما ر گزا رش کنید.
وجود ا رتعا ش در فیستول را حس کنید.
شایعترین عا رضه فیستول ترومبوزاست که بعلت :
سقوط فشا ر خون و عفو نت ا یجا د میشود.
از کنترل فشار خون، خونگیری و تزریق در اندام فیستول دار اجتناب نمایید.
از افت فشار خون بیمار اجتناب نمایید.
حدود 12-4 هفته لا زم ا ست تا بتوا ن ا زفیستول ا ستفا ده نمود.

71. آموزش به بیما ر
روی دست فیستول دا ر نخوا بد.
ا ز بستن دستبند و سا عت و پوشید ن لبا س تنگ خود دا ری نما ید
ا ز بیحرکتی مدا وم دست فیستول دا ر بپرهیزد.
ا ز خوردن دا روها ی پا یین ا ورنده فشا ر خون بدون مشورت با پزشک بپرهیزد.
ا ز دست فیستول دا ر فشا ر خون نگیرد .
ا زحمل وسا یل سنگین و وا رد شدن ضربه بپرهیزد .
ا ز بکا ر بردن تیغ بر عضو فیستول دا ر بپرهیزد.

76. کاتترها علایم عفونت مراقبت از کاتترهای موقت ودایم
طریقه حمام کردن،پانسمان،ثابت نگه داشتن....
کنترل درجه حرارت

77. مراقبتهای پس از دیالیز مراقبت ازکاتتر مراقبت از محل سوزنها تغذیه بیمار
داروهای بیمار

78. تغذیه در بیماران همودیالیزی
اهداف
جبران پروتیین های از دست رفته
تامین انرژی مورد نیاز به منظور جلوگیری از شکسته شدن پروتیین
ایجاد تعادل آب و الکترولیت
جلوگیری از تحلیل بافت استخوانی و عضلانی ،اختلالت قلبی وافزایش چربی خون
جلوگیری یا اصلاح پرکاری پاراتیروئید

79. رژیم غذایی
شناساندن انواع دسته های غذایی : پروتئین ها، کربوهیدرات ها، لبنیات، سبزیجات، حبوبات، مواد غذایی پر فسفر، پر پتاسیم و سدیم 79

80. توصیه های تغذیه ای و رژیمی
پروتئین مورد نیاز روزانه 1/2گرم به ازای کیلوگرم وزن بدن است که حداقل 50 درصد آن باید از منابع با ارزش بیولوژیک بالا باشد
منابع با ارزش بیولوژیک بالا :انواع گوشت،لبنیات وتخم پرندگان
انرژی :افرادکمتر از60 سال=35 کالری وافراد 60 =30 کالری به ازای کیلوگرم وزن بدن است.
30 تا 40 درصد از چربی ها و مابقی انرژی غیر پروتئینی از کربو هیدراته تامین میشود.

81. جدول میزان پروتئین مقدار ماده غذایی نام ماده غذایی مقدار پروتئین
7 گرم
8 گرم
30 گرم (یک تکه متوسط گوشت خورشتی)
30 گرم (یک هشتم سینه کامل)
30 گرم (یک قوطی کبریت)
1 عدد
2 عدد
15 گرم (خشک)
نصف لیوان (پخته)
1 لیوان
گوشت کم چربی
مرغ بدون پوست
ماهی
تخم مرغ (حداکثر 3 عدد درهفته)
سفیده تخم مرغ
سویا
حبوبات
پنیر پاستوریزه
شیر یا ماست کم چرب

82. محدودیت سدیم
ضروری است مصرف آن درحدود5-10 گرم روزانه (دو قاشق مربا خوری سر صاف)
منابع غنی سدیم :
چیپس،پفک ،سوسیسوکالباس،زیتون ،خیار شور،سس ها ،رب های آماده ،ماهی شورودودی،چوب شور،آب گوشت وسبزیجات آماده مصرف

83. محدودیت پتاسیم وفسفر به سطح خونی آنان بستگی دارد.
منابع غنی پتاسیم :
سیب زمینی،رب ،نخود فرنگی،انواع کلم وگل کلم،اسفناج
کدوحلوایی،کرفس پخته ،سیروموسیر،موز ،خردل،پرتقال،آلو،خرما
آجیل وخشکبار،انبه،کیوی،شلیل،گرمک وخربزه،گلابی تازه،انجیر، روغن زیتون

84. منابع غنی فسفر
نوشابه ها آجیل ،لبنیات(شیر،ماست، پنیر،کشک) ،کاکائو وقهوه ماهی(سفید- ساردین- تن) ،اعماواحشاء ،حبوبات ،نانهای کامل وسبوس دار

85. مصرف مایعات برابر حجم ادرار 24 ساعته +500-1000 سی سی
تعریف وزن خشک واهمیت رعایت محدودیت مصرف مایعات ،راههای کاهش تشنگی (مصرف یخ-میوه یخ وآبنبات ترش ،استفاده از لیوان های کوچک
ازآنجا که معمولا حس چشایی بیماران تغییر می کند نیاز به مصرف مواد طعم دهنده می باشد

86. ورزش :
برای بیماران بسیار مفید است وباعث افزایش اشتها وبهبود وضعیت تغذیه ای می گردد .همچنین از بسیاری از بیماری های زمینه ای جلوگیری می شود.

87. داروها خوراکی : کربنات کلسیم،روکاترول ،ویتامین ها،آنتی هایپر تنشن....
تزریقی :ونوفر ،اریتروپوئیتین.....

88. موفق و سربلند باشيد.
منابع:
شبان مرضیه، رازی پدرام، شادان سالمی، پرستاری داخلی جراحی نشر جامعه نگر سال 1390