1. Curso de Atualização em Neonatologia COPANEO MANAUS 29/09/04 A 21/10/04 Paulo Roberto Margotto www.medico.org.br Prof do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde

2. Coma: Alteração profunda do nível de consciência Consciência: mantida através de pulsos que se originam (no tronco) de um grupo de neurônios chamados substância reticular descendente (SRD) A Interrupção do Circuito: Edema Cerebral Distúrbio Metabólico Compressão direta na SRD COMA Margotto, PR (ESCS/DF) Farias, 2003

3. Causas: – Tocotraumatismos –Hemorragias parenquimatosas –Hemorragias infratentoriais –Encefalopatia hipóxico - isquêmica (EHI) –Herpes Tipo II Sistêmica: 2º - 3º sem - quadro catastrófico (evolução: 6h) Margotto, PR (ESCS/DF) Farias, 2003

4. Exame Neurológico Inicial: Pupilas: tamanho, reatividade – Pupilas hiperreativas: coma metabólico – Pupilas Isócoricas: herniação de um dos temporais – Pupilas mióticas, hiperreativas: intoxicação barbitúrica Reflexos: – Oculocefálicos: Olhos de boneca – Corneano Margotto, PR (ESCS/DF) Farias, 2003

5. Exame Neurológico Inicial: Herniação –Deterioração crânio-caudal (exame neurológico evolutivo) – Hérnia cingular - postura de decorticação –Hérnia transtentorial e central - pupilas isocóricas –Herniação amigdalar - hipertensão intracraniana, apnéia Margotto, PR (ESCS/DF) Farias, 2003

6. Diagnóstico da Morte Encefálica: – Estabelecimento da parada de todas as funções cerebrais (incluindo tronco cerebral) – Demonstração da sua irreversibilidade – Critérios clínicos, EEG, fluxo sanguineo cerebral (excluir drogas barbitúricos) –Determinação da causa da perda das funções cerebrais –exclusão de condições reversivéis a perda da função cerebral persiste por um periodo apropiado de observação Margotto, PR (ESCS/DF) Farias, 2003] Navantino, 2002

7. AAP: –Constatação de falência de multiplos órgãos –Coma cerebral irreversivel –Ausência de função cerebral Ausência de reflexo corneopalpebral e oculoencefálicos Pupilas dilatadas –Ausência de esforço respiratório –Ausência de Reflexos de pares cranianos –Hipotermia + Hipotensão –Diferença > 4º C entre temp retal e cefálica Devendo ocorrer: hipotermia/ausência mov esp. induzidos Margotto, PR (ESCS/DF) Navantino, 2002

8. Periodo de Tempo: –7 e 50 dias pós-natais: 2 exames físicos anormais + 2 EEG com intervalo de 48 h – 2 meses em diante: angiografia cerebral e/ou cintilografia para evidência FSC –Ausência de fluxo sanguineo cerebral: (Soc. Canadense de Pediatria) Fundamental no diagnóstico < 7 dias vida: Dopplerfluxometria cerebral Margotto, PR (ESCS/DF) Navantino, 2002

9. Dopplerfluxometria Cerebral Ashwal e Schneider (1989) - confirma a morte encefálica em 1/2 a 1/3 dos casos Margotto, PR (ESCS/DF) Morte Cerebral Sequência: perda do fluxo diastólico fluxo retrógrado (diástole) do fluxo sistólico – desaparecer ( da resistência cerebrovascular pela da pressão cerebral pela necrose cerebral difusa e edema) (McMenamin, 1983)

10. Potencial Evocado: Aparelhos que fazem audiometria sensorial (coleta eletrônica de emissões otoacústicas): RN > 2 KG Teste de Apnéia: Retirada do Resp por 2 - 3 min Esperar paCO2 > 60 - 70 mmHg Espera esforço respiratório não ocorrendo Morte Cerebral Margotto, PR (ESCS/DF)

11. Critérios de Morte Encefálica: –Deve ser bem determinada: Risco de responsabilidades legais –Califórnia: 1200 causas/1ano - 28% de condenações pesadas aos Chefes de Serviço –Importância de um Comitê de Bioética para referendar decisões críticas – Diagnóstico da Morte Encefálica - responsabilidade dolorosa CFM: Resolução 1480 de 8/8/97 - critérios para crianças > 7 dias de vida (AAP) Margotto, PR (ESCS/DF) Navantino, 2003

12. Critérios de Morte Encefálica: –Maioria dos procolos internacionais: Critérios clínicos são suficientes em crianças > 5 anos com causa estabelecida da lesão cerebral No Brasil - tem que ter um exame complementar (adulto/criança) –Ausência de atividade elétrica cerebral –Ausência de atividade metabólica cerebral –Ausência de perfusão sanguinea cerebral Margotto, PR (ESCS/DF) Farias, 2003 Navantino, 2003

13. EEG: –7 dias a 2 meses de idade: 2 EEG com intervalo de 48 h –Deve documentar “ silêncio cerebral “ –Exige precisão técnico, bem equipamento e profissional experiente –Sem uso de drogas depressoras do SNC (fenobarbital) nível sérico de 25 mg% - EEG isoelétrico –Sem hipotensão –Temperatura retal > 32,5 º C Margotto, PR (ESCS/DF) Navantino, 2002

14. Condições Básicas na determinação da morte encefálica: –Antes de iniciar o protocolo: Coma profundo (Glasgow de 3) Apnéia Dependente de responder > 6h Causa estabelecida do coma e lesão cerebral Dano cerebral é irreversível Afastar drogas depressoras do SNC Suspender: fenobarbital por 24 h, opiáceos por 12 h diazepínicos e curares: 8 h, tiopental: 48h Documentar níveis séricos destas drogas Paciente estabilizado Margotto, PR (ESCS/DF) Navantino, 2002

15. Encefalopatia Hipóxico Isquêmica –Exige maiores cuidados –Maior periodo de observação –(Intervalo entre 2 exames) Há casos de sobreviventes (estado vegetativo) com EEG isoeletrico e ausência de FSC –Convulsões / Reações de descerebração ou decorticação incompativeis com morte encefálica, pois há atividade do tronco cerebral Margotto, PR (ESCS/DF) Navantino, 2002

16. RN pré-termos: Os critérios não devem ser aplicados (o tronco cerebral não está desenvolvido) Como proceder: –Coma e apneia –Conhecer a etiologia nas 1º 3 dias –Caracter estrutural e irreversível (2 exames clínicos /2 em complementos com intervalo de 48 h (pré-termos: 72 h) –Teste de Apneia Margotto, PR (ESCS/DF) Farias, 2003

17. Estudo de Ashwal e Schneider (Pediatrics 1989; 84: 429 - 37) –18 RN a termo o pré-termos com morte encefálica » Coma »Apnéia (inabilidade para sustentar a respiração) » Ausência de reflexos do tronco cerebral –Silêncio eletroencefalográfico mantido > 24 h+ ausência de FSC - confirmou em 1/2 a 1/3 –RN a termo com morte cerebral por 2 dias – RN prétermo com morte cerebral por 3 dias Não sobreviveram (Independente do EEG/FSC) Margotto, PR (ESCS/DF) Farias, 2003

18. Situações que podem simular morte encefálica –Hipotermia –Enfermidades metabólicas –Drogas que comprometem o nível sérico de consciência –Ausência de função cerebral –Postura cecorticação/descerebração –Reflexos relacionados ao chamamento do tronco cerebral pupilar: sucção; oclucefálico, oculomotor, oculopalpebral Margotto, PR (ESCS/DF) Farias, 2003

19. Em sua dor, a familia frequentemente ESCUTA mas NÃO OUVE Apoio a Família: –Diferenciar coma profundo e morte encefálica –A equipe deve falar a mesma linguagem –Antes de falar de morte encefálica » indicios de morte encefalica ou » coma profundo com indicios de irreversibilidade »Morte encefálica não confirmada pelo protocolo –Garantir apoio total a família Margotto, PR (ESCS/DF) Navantino,2002

20. “-Por quê o meu corpo não podia tomar conta de mim, Eu não podia me mexer, Eu não conseguia respirar, Parecia haver uma pedra no meu peito no lugar do coração Sintia uma dor terrível no peito como se fosse arrebentar, Tinha a sensação desesperadora de estar sendo puxado Levantar no ar, sair pelo vazio, sem ter onde me agarrar Eu dizia ao meu coração: bata forte, eu quero sobreviver, Comecei a respirar com muita dor e dificuldade Pedi ao meu coração para bater mais forte Tudo bem, sobrevivi, conquistei o direito à vida e comemoro todos os dias”.

21. Muito Obrigado!