1. Prævention Peter Secher Disclosures: Ingen relevante Undervisning Almen Medicin Juni 2014

2. ”Sikre kendskab til den praktiserende læges rolle og kliniske håndtering af typiske Almen Medicinske problemstillinger i forhold til”: Provokeret abort At kunne håndtere vejledning om anticonceptionelle metoder og beskyttelse mod kønssygdomme Diverse kønssygdomme herunder diagnostik og behandling Sterilisation Vejledning og kontrol af p-pillebrugere Formål

3. Første trimester ab. prov. 2011: 14646, 58% medicinsk 42% kirurgisk 95 % af alle ab. provudføres inden udgangen af 12.uge 60% udføres før 8. uge Anden trimester ab. prov. (2010) 764 Indikationer: 55% tilstand foster, 37% social, 7 % helbred Epidemiologi Abortus provocatus

5. Blanket A og evt. B kan opbevares i praksis - skal blot fremgå af henvisning Abortus provocatus Anmodningen

6. Den henvisende læges opgaver GU med inspektion Pode for chlamydia trachomatis (og GK) Eksploration: uterus størrelse= GA? Vejlede om abort-metode Aftale fremtidig antikonception Støttesamtale før/efter abort tilbydes Abortus provocatus

7. Podning 5- 10 % af den abortsøgende population er inficeret med chlamydia. Ubehandlet vil 20 % få klinisk infektion i forbindelse med kirurgisk abort. Behandling startes senest i forbindelse med indgrebet. Azithromycin 1 g som eengangsdosis Husk partneren- (dyrkning ikke nødvendig) Kondom i 14 dage efter behandlingsstart

8. Uteri størrelse Ikke gravid: gråpære, 40 g, 7.5 cm x 5 cm 6 uger: ca. æblestor 8 uger: som lille appelsin 10 uger: Jaffa appelsin, 10 cm i diam 12 uger: grapefrugt,12 cm i diam

10. Laparoskopi normal ikke-gravid uterus

11. Medicinsk abortus provocatus Bør være førstevalg hvor muligt Relative kriterier: kvinden bør være mindst 18 år, til og med grav. uge 8+6. Jo tidligere desto mere effektiv, 98% uge 5/6 Stor patienttilfredshed Hvis kvinden ønsker metoden senere eller er yngre aftales præmisserne (f.eks indlæggelse)

12. Fordele medicinsk ab prov Kan foregå hjemme Ingen generel anæstesi Ingen ventetid Høj effektivitet ved lav gestationsalder 95 % undgår instrumentering og følger heraf: Halvering i antal infektioner i forhold til kir. Ab prov Færre tilfælde af Ashermans syndrom

13. Ulemper medicinsk ab pro Bløder i længere tid - op til 3-5 uger Bløder (måske) mere Kræver (måske) mere opbakning Evacuatio rate: 6 % Kontrol altid nødvendig (HCG/UL)

14. Hvorfor ikke kirurgisk abort efter 14.uge? Risiko for læsioner af cervix I senere graviditet øget risiko for preterm fødsel – (cervix skal udvides relativt meget for at få fostret ud)

15. Fordele ved kirurgisk ab pro ”Hurtigt overstået” –> bløder kortere tid Kontrol ikke (altid) nødvendig Re-evacuatio: 1,3% Anæstesi Der kan lægges spiral umiddelbart

16. Ulemper ved kirurgisk ab pro Udføres mest effektivt efter 7. uge Ventetid på operation Procedurerelaterede komplikationer 0,5% Højere risiko for infektion i forhold til medicinsk metode (3-5%) Anæstesi påkrævet Risiko for arvæv i uterus (Ashermans syndrom)

17. Asherman Synekier og områder med manglende endometrie i uterinkaviteten Skyldes oftest instrumentering og evt. infektion i forbindelse med graviditet (både abort og post-partum)

18. Efterforløbet Gradvist aftagende blødning over en uge Komplikationer: blødning/ smerter / feber Inkomplet abort : ½ - 2 % Henvis mhp ultralydsscanning Infektion 3-5 % Behandling: henvis mhp. retineret væv Antibiotika: tetracyklin 300 mg x 2 10dg + metronidazol 1g x 2 5dg

19. Sen medicinsk abort Ved samrådstilladelse efter 14. (12.)uge ” Mini- fødsel ” Forbehandling 24 timer før med antiprogesteron (Mifegyn®) Herefter misoprostol (Cytotec®) hver 3. time til abort Foregår under indlæggelse Ofte nødvendigt med evacuatio af placenta efter fostret er født (i ca. 50% af tilfældene)

20. Abortstøttesamtaler Abortstøttesamtale, 0122 Der blev i 2011 introduceret en grundydelse, 0122, abortstøttesamtale, der honoreres ligesom samtaleterapi, kr. 367,72. Denne ydelse kan leveres til en kvinde én gang før og én gang efter abortindgreb/fosterreduktion.

21. Abortstøttesamtaler Egen læge – eller anden praktiserende læge Ålborg Sygehus Sygehus Vendsyssel, Hjørring, Sygehus Thy-Mors Århus/Odense/København: Mødrehjælpen Herning Randers mv??

22. Antikonception

23. Anticonception OBS: Naturlig kontraception: PI= 15 – 20 ?

24. Postkoital prævention Nødprævention, fortrydelsespiller Norlevo® Rent gestagen,1 tabl à 1,5 mg, apotekshåndkøb 100kr Bedst inden for 12 timer (95% effektiv), men gerne op til 3 døgn Ca. 75-85 % reduktion i risiko for graviditet Hæmmer ægløsning og gør endometriet uegnet til at modtage et befrugtet æg OBS nedsat effekt: opkast, højt BMI (?)

25. Postkoital prævention Nødprævention, fortrydelsespiller Ellaone® : Antiprogesteron, receptpligtig, 260 kr Hæmmer ægløsningen og påvirker endometriet Gives hurtigst muligt - op til 5 døgn efter coitus Effektivtet: 95% OBS nedsat effekt: opkast, BMI meget højt (?),

26. Kontrol - den praktiserende læges opgave Ved udebleven menstruation ELLER hvis menstruationen kommer, men er sparsom i mængde og varighed TAGES GRAVTEST (eller: tag altid gravtest efter tre uger) Nødprævention kun x 1 pr cyklus Samtale om sikker / fast antikonception

27. Nødprævention Kobberspiral oplagt senest 5 døgn efter det formodede ovulationstidspunkt Meget effektiv implantationshæmning ca. 99 % Kan bruges af alle- også til nulliparae Bør anbefales til migrænikere, leversyge og kvinder med aktuel VTE, meget højt BMI Henvis gerne til gynækolog/afdeling - medbring spiral Grav test efter 3 uger

28. Barriere metoder Kondom Rådgivning i brugen bør gives til unge af begge køn ved enhver given lejlighed! Beskyttelse mod sexsygdomme 97% sikkert – når det bruges rigtigt… Femidom Pessar

29. P- piller

30. 420.000 p-pille brugere i DK Vi skal huske at brugerne er raske kvinder Men det er farligere at være gravid og føde

31. Risiko for trombose ved p -piller Den absolutte risiko (Ikke gravide kvinder 15-49 år) Venøs tromboemboli (VTE) (dyb venøs trombose + lungeemboli) = 3/10.000/år Akut myokardieinfarkt (AMI) = 1/10.000/år Cerebral trombose (CT) = 2/10.000/år Risiko stiger eksponentielt med alderen. Stigningen med alderen er mest markant for de arterielle tromboser Dødeligheden ved de tre blodproptyper er i samme aldersgruppe hhv 1%, 10% og 2%

32. VTE Relativ risiko 15-30 årige ikke gravide, ikke brugere: 2/10.000 30-49 årige ikke gravide, ikke brugere: 4/10.000 1.g og 2.g -> 3 x større risiko 3.g og 4.g -> 5-6 x større risiko (øges med EE-komponent) Plaster (3.g og højt EE) -> 7x øget risiko Rent gestagen: -> ingen øget risiko [Minipiller, Mirena® spiral, P-stav (Implanon®)]

33. ” 5. generation ? ” Qlaira® indeholder naturligt østrogen i form af østradiolvalerat 2 mg, hvilket svarer til 10-20 µg etinylestradiol. Dienogest hhv 2 og 3 mg – således 1. generation 4-faset 3 x 28 stk ca 300,- kr Risikoen for tromboemboliske komplikationer kendes ikke aktuelt – men er formentlig lav. Kan fx anvendes til ” ældre ” kvinder med kraftige blødninger uden organisk årsag.

34. Risikofaktorer venøs tromboemboli (VTE) Graviditet (6/10.000 graviditeter, absolut risiko) Overvægt Åreknuder Familiær disposition (tilfælde hos søskende eller forældre<50 år) Faktor V Leiden mutation påvist

35. Hvilke kvinder skal frarådes p piller? Tidligere tromboembolisk sygdom Storrygere >35 år Kvinder med levercancer Kvinder med hepatitis eller cirrhose Kvinder med svær migræne med aura Kvinder med kendt faktor V Leiden mut. Kvinder med svært forhøjet blodtryk

36. Undersøgelser før start på p-piller Anamnese vedr DVT hos pt selv og i familien, migræne mv Blodtryk (hos kvinder > 25 år?)

37. Forslag til kontrol efter start på p- piller Første gang efter 3 mdr Blodtryk Seponer ved >160 systolisk/ >100 diastolisk BT falder til udgangsværdi efter 1 md Vægt… Anamnese: cykluskontrol, hovedpine, migræne, tegn på DVT, udvikling af åreknuder, rygning >35 år Blodtryk 1 x årligt hos > 25 årige

38. Skift? Trombose risiko 50% højere det første år man anvender produktet, ift. de følgende år Skift direkte fra et produkt til et andet synes ikke at indebærer nogen øget risiko Pause på tre måneder eller længere medfører forhøjet risiko, når brugen genoptages

39. Mini piller (gestagen only pills) Ingen dokumenteret øget risiko for hverken venøse eller arterielle tromboser

40. Mini- piller (gestagen only) 0,35 mg noretisteron (Mini- P®) 1. generation 75 µg desogestrel ( Cerazette®) 3. gen.

41. Mini piller og blodtryk Der er ikke noget, der tyder på at rene gestagen præparater medfører en klinisk relevant stigning i blodtrykket, og der er derfor formentlig ikke grund til kontrol hverken før eller efter påbegyndt behandling

42. P- piller og cancer i følge DSOG Nettoeffekten af p-pillebrug på den samlede cancerrisiko (ovarie- + endometrie- + mamma- + cervixcancer) er neutral eller let nedsat

43. P- piller og mamma cancer Risikoen for brystkræft er ikke generelt øget blandt kvinder, som aktuelt benytter p-piller eller tidligere har benyttet p-piller (II). Blandt kvinder med genetisk disposition for sygdommen kan p- piller indebære en øget risiko for at udvikle sygdommen, men kan samtidig mindske samme kvinders øgede risiko for udvikling af ovariecancer (IV). Der er derfor ikke kontraindikation for anvendelse af p-piller blandt kvinder med genetisk disposition for udvikling af ovariecancer.

44. Konklusion vedr P-piller og mammacancer Genetisk eller familiær disposition for mammacancer udgør ikke en kontraindikation imod brug af p-piller, men kan muligvis øge risikoen.

45. P-piller og ovariecancer Talrige epidemiologiske undersøgelser har vist en konsistent reduktion i risikoen for udvikling af ovariecancer blandt kvinder, som benytter eller har benyttet p-piller (III). Reduktionen er på 40-50 procent blandt current users efter 5 års brug Beskyttelsesgraden øges med varigheden af brugen af p-piller Beskyttelsen indtræder efter 1 års brug Alle kendte kombinations-p-piller beskytter imod ovariecancer Beskyttelsen varer mindst 10 år efter ophør med p-piller

46. Konklusion p- piller og ovarie cancer Kvinder kan oplyses om, at de har en væsentlig nedsat risiko for at udvikle ovariecancer, hvis de bruger, eller har brugt p-piller

47. P-piller og endometriecancer Data fra talrige studier viser en konsistent reduktion i risikoen for endometriecancer blandt kvinder som benytter eller har benyttet p-piller Reduktionen er på omkring 50 procent efter fem års brug Brug af p-piller i 10 år yder op til 80 procent reduktion af risikoen Reduktionen er uafhængig af p-pillens sammensætning, med forbehold for at kun få postmenopausale kvinder (hvor risikoen for udvikling af endometriecancer er størst) har anvendt de nyere p-piller Beskyttelsen varer efter mindst fem års brug i mindst 10 år

48. Konklusion vedr p-piller og endometriecancer Kvinder kan oplyses om, at de har en væsentlig nedsat risiko for at udvikle endometriecancer, hvis de bruger, eller har brugt p-piller

49. P- piller og cervixcancer Flere case-control og kohortestudier har vist en øget risiko for udvikling af cervixcancer blandt current users af p-piller med RR på fra 1,3 til 6, afhængigt af varigheden af brugen

50. Anbefaling Kvinder kan oplyses om, at de har en øget risiko for at udvikle cervixcancer, hvis de bruger p- piller og at regelmæssige smearkontroller derfor er ekstra vigtige – samt at vi anbefaler HPV vaccination.

51. Implanon Implanon NXT ® 68 mg Etonogestrel, indeholder bariumsulfat, der muliggør lokalisering vha røntgen eller CT. Pris: 1486,- kr. 1.49 per dag Nexplanon® MDS (gammel model) indeholder ikke rtg fast materiale

52. Implanon NXT® http://www.youtube.com/watch?v=ug7q_1RUMio

53. Spiraler

54. Mirena® Levonorgestrel 20µg/24 timer, pris ca 1200,-, per dag : 0,68 kr 20 µg/døgn svarer til at indtage 1 p-pille af typen Malonetta om ugen – og intet østrogen Koncentration i blod er ca 1/10 i forhold til indholdet hos mini- pillebrugere og 1/2

55. Mirena® in utero

56. Mirenaanlæggelse via hysteroskop http://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=si6Yl59L1g8

57. Spiral til nullipara ACOG anbefaler spiral som førstevalgsantikonception hos såvel nulli- som pluripara Også Mirena® Ingen øget risiko for komplikationer Ingen øget risiko for seponering som følge af bivirkninger i forhold til kvinder der har født

58. Spiral 5 år 8 år

59. Kobberspiral Pearl index 0,5 – 3. Dårligst hos kvinder < 25 år Spiral beskytter mod såvel intra- som extrauterin graviditet Blødningsmængden øges ofte med ca. 50% Forværrer eller giver ofte anledning til dysmenorré

60. Epidemiologi Der sælges 13-15.000 kobberspiraler i DK/år I verden skønsmæssigt > 1 million Fås i håndkøb ca. 200,- kr Billigste AC ved brug >6 mdr Flexi T 300 /380.

61. Hvem skal ikke have kobberspiral? Uterus med sondemål >10 cm Kvinder der har født inden for 4-6 uger Meno-metroragi Dysmenorrè Kendt endometriose

62. Graviditet med spiral in situ Hvis en kvinde bliver gravid på spiral, er der en øget risiko for at graviditeten er ekstrauterin på 5 -8 % Hvis hun ønsker at gennemføre graviditet fjernes spiralen prompte, hvis snoren ses. Kvinden er som regel blevet gravid, fordi spiralen er displaceret nedad i cervix. Risiko for abort pga fjernelse: 20 % Hvis den bliver siddende, er der øget risiko for abort på 50% og 4 x øget risiko for preterm fødsel.

63. Graviditet med spiral in situ

64. Tips anlæggelse NSAID 1-2 timer før oplæggelse (600+1000) Fortsæt p – pille behandling 2 – 3 cykli for at minimere risiko for blødningsforstyrrelser Uden p- piller: oplæg inden for første 7 dage i cyklus (graviditet) Det er et kendt fænomen at instrumentering i sekretionsfasen (14- 28 dag) medfører risiko for metroragi

65. Tips anlæggelse Podning for klamydia Svar behøver ikke at foreligge inden oplæggelse Brug IKKE afvaskning. Anvend evt klotang Ellers bed kvinden presse med sin hånd over symfysen (Fuld blære på anteflekteret uterus er en fordel)

66. Tips fjernelse Sørg for at få godt fat i snoren med tamponstaven Hvis snoren ikke ses kan den forsøges ” inviteret ” frem med vatpind/tamponstav/cytobrush Bed kvinden om at hoste, mens du trækker Evt. komme igen efter næste menstruation Stop, hvis den sidder fast → gyn amb.

67. Vaginal ULS MirenaKobber

68. Rådgivning af 15 – 18 årige Ideelt: ny kæreste kræver kondom indtil begge er testet negative for klamydia Fast kæreste kræver fast beskyttelse P-piller er ofte førstevalg, grundig information om administration (gå ud fra at hun intet ved), påmindelse via sms mulig

69. Rådgivning af unge Hvis hun gentagne gange glemmer eller allerede har været (uønsket) gravid, så overvej Implanon eller spiral

70. Ny ”mini” Mirena Jaydess® 13,5 µg/d Kr. 1.107,- 28 x 30 x 1,55 mm Indføringshylster 3,8 mm (Mirena 32x32, hylster 4,4mm) AC 3 års varighed Kan skelnes fra andre spiraler ved en sølvring, der er synlig ved ultralydsundersøgelse Reelle fordele ifht Mirena®??

71. Andre effekter af p-piller Menoragi / blødningskontrol Menstruationsrelateret migræne Dysmenoré/Endometriose Acne Hirsutisme Oligomenore/metroragi

73. Sterilisation Målbeskrivelsen Kende til lovgivningen om sterilisation og handle ud fra dette Kunne informere om følger og evt. bivirkninger ved sterilisation

74. Sterilisation (kvinder) Kvinder der er fyldt 25 år kan ansøge (fra oktober 2014: 18 år, men vente 6 mdr efter tilbudt behandling) ca 3500 indgreb/år i DK Pearl index: 0.14 Den relative risiko for c. ovarie reduceres med ca. 18 % 5-7 % fortryder, hyppigst under 30 år Metodesvigt 1% op til 10 år efter 50% af opståede graviditeter er extrauterine

75. Metoder Laparoskopisk sterilisation Koagulation Deling Cips Hysteroskopisk sterilisaton (viborg?) Indføring af coils i tuba - giver fibrose efter 3 mdr

76. Komplikationer Der er ikke evidens for øget forekomst af blødningsforstyrrelser, smerter eller PMS efter sterilisation (p-pille ophør?) Alvorlige komplikationer: 0.4 - 4 % Risikoen for alvorlige komplikationer er fordoblet ved laparotomi sammenlignet med laparoskopi. Mortalitet: 1 / 25.000 kvinder (anslået)

77. Fortrydelse Ca 20 % af steriliserede under 30 år fortryder Især hvis indgrebet er foretaget i forbindelse med uønsket graviditet/abort Men kun 2,8 % forsøger at opnå graviditet ved IVF Ved rådgivning kan man opnå at ca. 50% af henviste accepterer reversibel metode

78. Seksuelt overførte sygdomme Klamydia Kondylomer (HPV) Mycoplasma Genitalis Gonorré Syfilis

80. Mycoplasma genitalium Ekstremt vanskelig at dyrke (modsat øvrige mycoplasma arter) Påvises ved DNA påvisningsmetoder (PCR) Hyppigere end gonoré, sjældnere end klamydia Bakterien mangler en cellevæg => naturligt resistent overfor almindelig penicillin og øvrige beta-lactam antibiotika Overføres ved samleje, uvist ved anal/oral sex Inkubationstid 1-2 uger

81. Mycoplasma genitalium Tilstede hos 10% af 10.000 kvinder med cervicit Tilstede hos 5 % af 9.000 kvinder med urethrit.... og i andre studier hos 15% med PID Uklart om det er relevant at undersøge for M. genitalium forud for abortus provocatus Afhængigt af undersøgte population (DK: prævalens 1%) Større svensk studie: prævalens 2,5%. 12% med M genitalium fik post abort PID Ingen af 2,8% chlamydia positive fik post abort PID

82. Mycoplasma genitalium Ved påvist eller mistænkt urethritis, cervicitis eller PID bør der tages prøver til undersøgelse for M genitalium Hvis partner har fået påvist M genitalium, bør kvinden undersøges Der bør tages prøver fra både cervix/vagina (klamydia pode sæt) og urethra/urin (NB først ladt urin) Urin i spidsglas, podning i UTM (Universal transport medium). Begge til SSI

83. Analysepris, kun SSI Mycoplasma genitalium PCR460,00 kr Chlamydia trachomatis, PCR384,00 kr Samlet pakke, rekvisition 105 ”Urethrit/cervicit, PCR”844,00 kr

84. Behandling, Mycoplasma Skandinavisk studie: Azithromycin 1 gr engangsdosis: 85% Azithromycin 500 mg dag 1, efterfulgt af 250 mg dag 2-5: 97% Ved makrolidresistens: moxifloxacin 400 mg dgl i 7 dage. Kontrolpodning

85. Klamydiainfektioner Lav forekomst efter 30-års alderen –> høj risiko for falsk positiv test Asymptomatisk hos 50 % af kvinder og 75% af mændene

86. Klamydia Ca 350.000 tests i DK /år (2009) 30.000 positive (9% af testede) Estim. 50.000 ikke testede Antallet af tests fordoblet på 10 år Podning fra cervix (og urethra) - eller vaginal selvtest Evt. morgenurin (først ladte urin) i stedet for urethralpodning Ved symptomer: overveje podning for GK, Mycoplasma.

87. Klamydia Tabl. Zitromax 500 mg, 2 tabletter som engangsdosis. (Obs! smittefarlig i op til 2 uger efter kuren! brug kondom eller undgå samleje). Hvis fortsatte symptomer: Tabl. Doxycyklin 100 mg *2 i 7 dage eller tbl. Tetralysal 300 mg * 2 i 10 dage. Gravide: Tabl. Pivampicillin 500 mg * 2 i 14 dage. Chlamydia salpingitis eller epididymitis: Tabl. Doxycyklin 100mg*2 i 2- 3 uger. Hvis ung kvinde har været instrumenteret forud for infektionen: + Tabl. metronidazol 500 mg *2 i 5 dage. Hvis ung kvinde forudgående har været underlivsopereret startes med: Tabl. pivampicillin 700 mg * 3 og metronidazol 500 mg* 2 i 7 dage.

88. Klamydia Kontrol Mænd: EMS efter en uge Husk smitteopsporing ( 12 mdr)

89. Klamydia Dogme: Klamydia = Infertilitet Besked: Det er rigtig godt at det blev opdaget ! Kilde: BERIT ANDERSEN et al Sexually Transmitted Diseases, June 2005, Vol. 32,

90. Kønsvorter Condylomata acuminata HPV 6 og 11 10 % vil opleve at få kondylomer inden 40 års alderen Ekstremt smitsom Forebyggelse HPV vaccination med Gardasil® vil forhindre 90 % af alle kondylomtilfælde Kondom (konsekvent anvendelse nedsætter risikoen med 50- 70 %)

91. Diagnose Typisk udseende og lokalisation Biopsi i tvivlstilfælde (især ældre) Cervixcytologi bør udføres hos piger med kondylomer – også før 23 år

93. Proportion of patients aged <21 years, diagnosed as having genital warts by risk group compared with MSM of all ages: MSM, men who have sex with men, men <21 years excluded MSM, and non-residents excluded. Read T R H et al. Sex Transm Infect 2011;87:544-547 ©2011 by BMJ Publishing Group Ltd

94. Behandling Ca 30 % forsvinder uden behandling i løbet af et år Men der er et stort behandlingsbehov Socialt invaliderende Lokalbehandling Kirurgi

95. Case Hanne er 42 år og har fået konstateret HSIL i CS, HPV 18 positiv. Hvordan vil du rådgive hende vedr HPV vaccination?

96. HPV vaccination Forslag til vejledning af: Singler Kvinder med partnere Kvinder i faste parforhold Kvinder med HPV induceret dysplasi Kvinder der skal koniseres Kvinder der allerede er koniserede Kvinder med kondylomer

97. Singler Jo flere partnere jo større risiko for eksponering for HPV 80 % af os er smittede og transmissionsraten for HPV 16 er tårnhøj Kun 11 % er smittet med 16/18 i alderen 25-29 Jo ældre jo større risiko for allerede at være inficeret og desto større risiko for at en high risk hpv type udvikler sig til svær dysplasi Beskyttelsen mod CIN, VIN og VaIN er 83% mod forandringer der skyldes HPV 16 og 18

98. Kvinder i fast parforhold En ny dansk undersøgelse angiver, at 1/3 har været utro, så… Vaccinen kan ” booste ” et eksisterende immunrespons og beskytte mod recidiv af sygdom forårsaget af 6,11,16 og 18

99. Relativ immunsvækkelse hos ældre ? Cervix cancer epidemiologi

100. Forebyggelse af recidiv Virker det? Vides ikke (endnu), men formentlig…. Ikke påvist effekt på tidligere eller aktuel infektion mod kendt HPV-type, men virker naturligvis mod näive typer

101. Effekt af konisatio 6 mdr efter operationen: 65 % fri for HPV infektion 20 % har den samme HPV type som i den oprindelige biopsi 15 % har ny detekteret HPV infektion, hyppigst HPV18

102. Konisatio Vi anbefaler vaccination til denne gruppe, da de jo har vist, at de har svært ved at cleare infektionen selv. Vaccination medfører formentlig et højere immunrespons end en naturlig infektion Forebygger nye infektioner med de typer, der dækkes af vaccinen

103. Kvinder med konstateret dysplasi ? Anbefales vaccination, men der er ingen påvist terapeutisk effekt på aktuelle infektion. Men forebygger nye HPV infektioner, hun er jo åbenbart dårlig til selv at cleare

104. Kvinder med kondylomer Smittes lettere med de andre HPV typer Specielt hvis de ryger Ved samtidig klamydiainfektion Ved alder 30 + Markant øget risiko for især vulvacancer – en faktor 40 !!

105. HPV blandt sæddonorer Prævalensen i undersøgelsen fra 2011 var 16 % blandt danske sæddonorer Heraf var 66 % onkogene typer 5,3 % af donorerne havde mere end én HPV-type Ref: Identification of multiple HPV types on spermatozoa from human sperm donors. MD Kaspersen et al. PLoS One. 2011 Mar 29;6(3):e18095. PLoS One.

106. Infertile mænd 10 % havde HPV i sæden Mod kun 2 % i kontrolgruppe

107. Mænd/drenge Jo flere der bliver vaccineret jo hurtigere udrydder vi HPV (flokimmunitet) Mænd der har sex med mænd bør vaccineres HIV positive bør vaccineres Andre immunsvækkede ligeledes Men effekten er usikker – relevant immunrespons?

108. Hvem skal man fraråde vaccination? Allergi mod indholdsstoffer Hos kvinder der tidligere har reageret på anden vaccination bør årsag efterforskes Feber på vaccinationstidspunkt Tidligere alvorlig reaktion på HPV vaccinen

109. Take home messages Anbefal medicinsk ab pro ved lav gestationsalder 2 generations p-piller er bedst P –piller øger ikke ♀ samlede risiko for cancer Kondom er godt Såvel kobber som gestagenspiral kan anvendes til nulliparae Anbefal HPV vaccination til de fleste

110. Links og kilder www.tigrab.dk statistik om tidlige gravidtetskomplikationer, abort, sterilisation, exut. grav www.sexogsamfud.dk Abort, prævention, sexsygdomme http://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/315418 P-pille vejledning http://www.dsog.dk/hindsgavl/pp-trombose12.pdf Hormonel AC og tromboserisiko, kilder www.e-dok.rmwww.e-dok.rm Søgeord 2.1.161. Venerologisk rutineundersøgelse, Skejby www.lægehåndbogen.dk