1. HoSPEN
THỰC HÀNH TRONG TẦM SOÁT VÀ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN
Ts. Bs. Lưu Ngân Tâm

2. HoSPEN
Bệnh lý
Suy dinh dưỡng
Biến chứng

3. Một số định nghĩa Theo WHO:
Malnutrition (SDD): là tình trạng mất cân bằng của tế bào, sự mất cân bằng giữa việc cung cấp năng lượng và dưỡng chất với nhu cầu cơ thể cần cho sự tăng trưởng, duy trì chức năng cơ thể và cho những chức năng đặc biệt.
Protein energy malnutrition (SDD thiếu năng lượng và đạm): là một nhóm các rối loạn có liên quan với nhau, bao gồm Marasmus, Kwashiorkor và dạng trung gian của Marasmus và Kwashiorkor. Cũng bao gồm thiếu hụt nhiều chất dinh dưỡng (vi chất)

4. Kwashiorkor: Marasmus:
Đủ lượng carbohydrate, thiếu đạm   tổng hợp protein (protein, albumin/ máu) Phù
Marasmus:
Năng lượng không đủ so với nhu cầu  Lấy dự trữ để bù trừ thiếu hụt năng lượng  gầy mòn

5. Một số định nghĩa Protein Energy Wasting1: Cachexia2:
Hội chứng của những thay đổi bất lợi về dinh dưỡng (khả năng ăn uống) và các thành phần cơ thể (sụt cân, mỡ/cơ, protein/ cholesterol/máu) ở bệnh nhân BTM.
Trước khi có biểu hiện rõ rệt cachexia (suy mòn)
Tương quan với tăng tần suất biến chứng và tử vong.
Cachexia2:
Hội chứng rối loạn chuyển hóa phức tạp liên quan với bệnh lý cơ bản (mãn tính).
Nổi bật: sụt cân, giảm mỡ/cơ, sức cơ, mệt mỏi, chỉ số sinh hóa (viêm)
1.Carrero JJ et al. Etiology of the PEW syndrom in CKD: A consensus statement from the ISRNM. Journal of Renal Nutrition. 2013
2. Cacheixia: A new definition. Clinical Nutrition 2008

6. Quy trình thực hành DDLS Bước 4: Theo dõi và đánh giá
HoSPEN
Quy trình thực hành DDLS
Bước 1: Xác định nguy cơ SDD?
(Nutrition Risk Screening)
Bước 2: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng
(Subjective Global Assessment)
Bước 3: cách nuôi dưỡng
Thời điểm
nuôi dưỡng
Nhu cầu dinh dưỡng
Chọn đường nuôi dưỡng
Chọn công thức DD
Bước 4: Theo dõi và đánh giá
Diễn tiến
lâm sàng
Tình trạng
dinh dưỡng
Dung nạp dưỡng chất
Phòng biến chứng

7. Các PP tầm soát/đánh giá tình trạng dinh dưỡng
HoSPEN
Các PP tầm soát/đánh giá tình trạng dinh dưỡng
Tầm soát nguy cơ DD
Đánh giá tình trạng DD
Tổng thể: BMI, SGA, Scored PG-SGA
Thành phần cơ thể: MAC, TSF, MAMA, BIA, DEXA, Albumin, prealbumin/máu
Lympho bào, sức cơ
Điều tra khẩu phần/ Khả năng dung nạp thức ăn
MUST-BAPEN
MNA
NRS-ESPEN

8. Mục đích của tầm soát nguy cơ dinh dưỡng
HoSPEN
Mục đích của tầm soát nguy cơ dinh dưỡng
Tiên lượng kết quả tốt hay kém do các yếu tố dinh dưỡng
Tiên lượng ảnh hưởng của việc điều trị dinh dưỡng trong:
Cải thiện hay phòng ngừa sự suy giảm về mặt tinh thần, thể chất
Giảm tần suất biến chứng
Tăng cường khả năng hồi phục
Giảm các nguồn lực khác như chi phí điều trị, thời gian nằm viện

9. Các PP tầm soát/đánh giá tình trạng dinh dưỡng
HoSPEN
Các PP tầm soát/đánh giá tình trạng dinh dưỡng
Tầm soát nguy cơ DD
Đánh giá tình trạng DD
Tổng thể: BMI, SGA, Scored PG-SGA
Thành phần cơ thể: MAC, TSF, MAMA, BIA, DEXA, Albumin, prealbumin/máu
Lympho bào, sức cơ
Điều tra khẩu phần/ Khả năng dung nạp thức ăn
MUST-BAPEN
MNA
NRS-ESPEN

10. Malnutrition Universal Screening
HoSPEN
MUST
Malnutrition Universal Screening
Tool
(Tầm soát nguy cơ SDD)

11. HoSPEN
MUST- BAPEN
Bước 1: Tính điểm từ BMI, nếu không được Đánh giá chủ quan
Bước 2: Tính điểm từ sụt cân không chủ ý
Bước 3: Tính điểm từ xuất hiện bệnh lý cấp và không hay gần như không ăn>5 ngày
Bước 4: Tính tổng điểm
Không nguy cơ (0đ): đánh giá lại (1 tuần/1 tháng/hàng năm)
Nguy cơ TB (1đ): Theo dõi ăn uống trong 3 ngày. Đủ  đánh giá lại nt. Thiếu  Cải thiện tình trạng ăn uống chung, theo dõi
Nguy cơ cao (2đ): tiết chế DD, hay NST… cải thiện TT ăn uống, theo dõi

12. HoSPEN MNA Mini Nutritional Assessment
(Tầm soát dinh dưỡng tối thiểu- Bn lớn tuổi)

13. HoSPEN
MNA
A: Giảm khả năng ăn uống/3 tháng do chán ăn/vấn đề tiêu hóa, nhai, nuốt khó
B: Sụt cân/3 tháng
C: Khả năng vận động
D: Stress thể chất/ bệnh lý cấp
E: Vấn đề về tâm thần kinh
F1: BMI
F2: Chu vi bắp chân
Kết quả:
Tình trạng DD bình thường
Nguy cơ suy dinh dưỡng
Suy dinh dưỡng
Chỉ áp dụng cho bệnh nhân lớn tuổi

14. (Tầm soát nguy cơ dinh dưỡng- Tất cả BN mới nhập viện)
HoSPEN
NRS
Nutrition
Risk
Screening
(Tầm soát nguy cơ dinh dưỡng- Tất cả BN mới nhập viện)

15. HoSPEN Dựa trên 128 RCT (8944 bệnh nhân) Bao gồm:
Tình trạng dinh dưỡng: sụt cân/ khả năng ăn uống/ BMI
Độ nặng bệnh lý: nhẹ/ vừa/ nặng
Áp dụng cho bn nằm viện

16. Các PP tầm soát/đánh giá tình trạng dinh dưỡng
HoSPEN
Các PP tầm soát/đánh giá tình trạng dinh dưỡng
Tầm soát nguy cơ DD
Đánh giá tình trạng DD
Tổng thể: BMI, SGA, Scored PG-SGA
Thành phần cơ thể: MAC, TSF, MAMA, BIA, DEXA, Albumin, prealbumin/máu
Lympho bào, sức cơ
Điều tra khẩu phần/ Khả năng dung nạp thức ăn
MUST-BAPEN
MNA
NRS-ESPEN

17. Mục đích của đánh giá tình trạng DD
Xác định tình trạng dinh dưỡng bn:
Bình thường
Thừa cân/ béo phì
Suy dinh dưỡng, mức độ
Tìm nguyên nhân gây SDD: Ăn uống, dung nạp thức ăn, kém tiêu hóa/hấp thu…
Đánh giá ảnh hưởng của tình trạng dinh dưỡng lên:
Chức năng cơ thể
Dự hậu bn
Chỉ định phương pháp dinh dưỡng đúng:
Tuổi
Thể trạng
Bệnh lý
Phòng biến chứng
Kinh tế y tế

18. Sức cơ
Người bình thường
Thành phần cơ thể
BMI

20. (Đánh giá TTDD tổng thể theo chủ quan- Tất cả BN mới nhập viện)
HoSPEN
SGA
Subjective
Global
Assessment
(Đánh giá TTDD tổng thể theo chủ quan- Tất cả BN mới nhập viện)

21. HoSPEN SGA Đánh giá tổng thể: Xác định:
Bệnh sử: sụt cân, khả năng ăn uống, triệu chứng đường tiêu hóa, chức năng cơ thể, ảnh hưởng của bệnh lý lên stress chuyển hóa
Thăm khám: Mỡ, cơ ngoại vi, phù, báng bụng
Xác định:
Tình trạng dinh dưỡng
Biết nguyên nhân gây SDD
Ảnh hưởng SDD lên thể chất
Kế hoạch, phương pháp DD, mức đáp ứng chuyển hóa, theo dõi trong can thiệp DD

22. (Đánh giá theo điểm TTDD tổng thể theo chủ quan- BN ung thư)
HoSPEN
Scored PG-SGA
(Đánh giá theo điểm TTDD tổng thể theo chủ quan- BN ung thư)

23. (Đánh giá theo điểm TTDD tổng thể theo chủ quan- BN ung thư)
HoSPEN
Scored PG-SGA
(Đánh giá theo điểm TTDD tổng thể theo chủ quan- BN ung thư)

24. HoSPEN Scored PG- SGA Phát triển dựa trên SGA
Dùng trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư
Quá nhiều thông tin cần khai thác!

25. HoSPEN Khả năng ứng dụng SGA? Có hướng dẫn đánh giá SGA? (Phim)
Khả năng ứng dụng trong thực hành lâm sàng?
Chuyên môn?

26. Tổng quan các nghiên cứu về SDD
HoSPEN
Tổng quan các nghiên cứu về SDD
Bệnh lý
Tác giả/năm N
P/Pháp
Tỉ lệ %
Chung:
Chợ rẫy
Bạch Mai
Lưu NT/2008
Nguyễn TL/2011
701
551
NRS, SGA
SGA, nhân trắc
43%
50,3%
Xơ gan
COPD
Bệnh TM GĐC chưa lọc thận
ICU
Quang DH/2013
Trần TKN/2014
Trần VV/2011
Bùi XP/ 2012
140
100 90
111
SGA
SGA, FNA, nhân trắc
93,6%
64,9%
52,2%
Ngoại khoa:
PT bụng
Gan Mật Tụy
CTCH
Phạm VN/ 2006
Nguyễn TA/2010
Đặng TK/2011
Nguyễn TĐ/2013
438
104
209
SGA, Alb, Prealb
SGA, ALb, Prealb
55,7%
53%
55%
35,6%

28. SDD liên quan với tần suất biến chứng cao
HoSPEN
SDD liên quan với tần suất biến chứng cao
Tình trạng dinh dưỡng
Tổng số TH (%)
SGA-A
SGA-B
SGA-C
Lành vết mổ
45 (100)
23 (88,5)
28 (84,8)
96 (92,3)
Nhiễm trùng vết mổ
2 (7,7)
5 (15,2)
7 (6,2)
Hở VM
1 (3,8)
1 (1,0)
Tổng số 45 26 33
104
P< 0.05
Luu Ngan Tam, Nguyen Thuy An. Tap chí Y học TPHCM. 2010

29. SDD liên quan với tần suất biến chứng rò
HoSPEN
SDD liên quan với tần suất biến chứng rò
Tình trạng dinh dưỡng
Tổng số TH (%) Rò
SGA-A
SGA-B
SGA-C
Không
41 (91,1)
24 (92,3)
22 (66,7)
87 (83,7) Có
4 (8,9)
2 (7,7)
11 (33,3)
17 (16,3)
Tổng số 45 26 33
104
P< 0.05
Luu Ngan Tam, Nguyen Thuy An. Tap chí Y học TPHCM. 2010

30. SDD liên quan với số ngày nằm viện cao
HoSPEN
SDD liên quan với số ngày nằm viện cao
Tình trạng dinh dưỡng
TB ± ĐLC
SGA-A
SGA-B
SGA-C
Số ngày nằm viện
10,76±4,96
17,85±6,8
22,82±10,61
16,36±9,2
P< 0.05
Luu Ngan Tam, Nguyen Thuy An. Tap chí Y học TPHCM. 2010

31. Lưu Ngân Tâm- Phác đồ chẩn đoán & điều trị SDD- Phác đồ điều trị nội khoa 2013- BV. CR

32. J Pak Med Assoc. 2013 Nov;63(11):1405-8.
HoSPEN
Evaluation of nutritional risk screening (NRS-2002) and subjective global assessment (SGA) for general surgery patients: a prospective study.
The sensitivity and specificity of NRS-2002 for complications were 53.3% and 96.6% respectively.
The SGA values were 55% and 98.5% respectively. NRS-2002 and SGA at admission had a reliable power of discrimination (AUC > 0.8) for mortality and to predict complications in major gastrointestinal surgical patients.
J Pak Med Assoc. 2013 Nov;63(11):

33. J Pak Med Assoc. 2013 Nov;63(11):1405-8.
HoSPEN
Evaluation of nutritional risk screening (NRS-2002) and subjective global assessment (SGA) for general surgery patients: a prospective study.
SGA and NRS-2002 methods had positive predictive power in estimating the mortality risk in general surgical patient population. Both scoring tools were also positive in estimating post-operative complication risk in major surgical patients.
J Pak Med Assoc. 2013 Nov;63(11):

34. Miller KR et al. Surgical Nutrition Summit Report. JPEN 2013
HoSPEN
An Evidence-Based Approach to Perioperative Nutrition Support in the Elective Surgery Patient- ASPEN
Miller KR et al. Surgical Nutrition Summit Report. JPEN 2013
Evaluation- Preoperative Assessment and Screening: When Can Surgery Be Delayed?
The NRS-2002 and SGA have been applied and validated more often than the others in predicting length of stay, postoperative complications and mortality and have strong data to support their utility.
Duration of Support
Collectively, these data suggest that many benefits of nutrition support can be realized in as little as 5-7 days.

35. Đánh giá TTDD: đơn giản, tiên lượng kết quả LS
HoSPEN
Quá tải công việc
SDD 40-50%
Tầm soát nguy cơ
Đánh giá TTDD: đơn giản, tiên lượng kết quả LS
Giảm biến chứng
Thời gian nằm viện ngắn

36. HoSPEN
Hướng dẫn HoSPEN: Tầm soát nguy cơ/ đánh giá tình trạng dinh dưỡng ban đầu cho bn nhập viện
Tầm soát nguy cơ dinh dưỡng bằng NRS- ESPEN Guideline 2002 (Nutrition Risk Screening)
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ban đầu: SGA (Subjective Global Assessment)
Albumin/máu và số lượng tế bào lympho/mm3

37. Ứng dụng trong lâm sàng

38. (Tầm soát nguy cơ dinh dưỡng- Tất cả BN mới nhập viện)
HoSPEN
NRS
Nutrition
Risk
Screening
(Tầm soát nguy cơ dinh dưỡng- Tất cả BN mới nhập viện)

39. Bước 1: Trả lời có hay không?
BMI có < 20,5?
Có sụt cân trong vòng 3 tháng gần đây?
Có ăn kém trong vòng 1 tuần nay?
Bệnh có nặng? (như nằm ICU)
Chỉ cần 1 câu có   chuyển sang bước 2

40. Bước 2: Tình trạng dinh dưỡng
Mức độ
Điểm
Dấu hiệu
Không
Bình thường
Nhẹ 1
Sụt cân >5%/ 3 tháng hoặc ăn còn 75%-50% trong tuần trước
Vừa 2
Sụt cân >5%/ 2 tháng hoặc BMI 18,5- 20,5 +  Tình trạng sức khỏe chung hoặc ăn còn 50%- 25% trong tuần trước
Nặng 3
Sụt cân >5%/ 1 tháng (hay >15%/ 3 tháng) hoặc BMI <18,5 +  Tình trạng sức khỏe chung hoặc ăn 25%- 0% trong tuần trước

41. Bước 2: độ nặng của bệnh ( Stress chuyển hóa)
Mức độ
Điểm
Dấu hiệu
Không
Nhu cầu dinh dưỡng bình thường
Nhẹ 1
Gãy xương đùi; bệnh mãn tính đặc biệt trong biến chứng cấp (COPD, ĐTĐ, xơ gan, lọc thận mãn, ung thư)
Vừa 2
Phẫu thuật bụng lớn, đột quỵ, viêm phổi nặng, ung thư máu
Nặng 3
Chấn thương đầu, ICU (APACHE score >10) hay ghép tủy xương
≥ 70 tuổi: cộng thêm 1 điểm
Kết quả: ≥ 3 điểm có nguy cơ SDD

42. Lưu ý: NRS luôn ≥ 3 Bệnh lý mãn tính kèm: Bệnh lý cấp:
BMI < 18,5 hoặc
Sụt cân >5%/ 1-2 tháng gần đây
Ăn kém < 50% trong vòng 1 tuần
Bệnh lý cấp:
ICU
Đa chấn thương nặng/ CTSN nặng/ bỏng nặng
Viêm tụy cấp nặng/ nhiễm trùng nặng/ ghép tạng

43. ASPEN/ ESPEN Guideline 2002- Detsky 1987
Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan SGA (Subjective Global Assessment of nutritional status)
ASPEN/ ESPEN Guideline Detsky 1987
Gồm 2 phần:
Bệnh sử:
% sụt cân không chủ ý: <5%; 5-10%; ≥ 10%/ 6 tháng
Thay đổi ăn uống: Bao lâu? Như thế nào?
Triệu chứng đường tiêu hóa
Ảnh hưởng chức năng vận động
Mức độ stress chuyển hóa
Thăm khám:
Teo lớp mỡ/ cơ
Phù CS lưng/ chi/ báng bụng

44. A. Bệnh sử Thay đổi cân nặng:
% Mất cân/ 6 tháng gần đây: ….(kg mất/ CN thường có)
Thay đổi CN trong 2 tuần trước:  tăng
 không thay đổi
 giảm
Thay đổi ăn uống:
 không thay đổi
 thay đổi: thời gian ……….. (tuần)
Loại:  sệt  lỏng hoàn toàn
 dịch ít năng lượng  đói

45. Chức năng (khả năng sinh hoạt hàng ngày)  không thay đổi
3. Triệu chứng đường tiêu hóa (có trên 2 tuần)
 không có  buồn nôn  nôn ói
 tiêu chảy  biếng ăn
Chức năng (khả năng sinh hoạt hàng ngày)
 không thay đổi
 Thay đổi: thời gian ……….. (tuần)
Loại:  hạn chế sinh hoạt
 đi lại yếu
 nằm hoàn toàn trên giường
Bệnh lý và nhu cầu dinh dưỡng liên quan
Bệnh lý chính: ………………
Nhu cầu chuyển hóa (stress):
 không
 nhẹ
 vừa
 nặng

46. B. Thăm khám 4 mức: không ; nhẹ; vừa; nặng:
……. teo lớp mỡ dưới da (vùng cơ tam đầu; từ đầu đùi)
……. Teo cơ (delta, tứ đầu đùi, thái dương)
……. Phù cột sống thắt lưng
……. Phù chân
……. Báng bụng

47. Lớp mỡ dưới da vùng cơ tam đầu
Teo lớp mỡ nặng
Bình thường (>12mm2)

48. Teo cơ thái dương
Bình thường
Teo vừa

49. Bình thường
Suy mòn cơ nặng
Bình thường
Suy mòn cơ nặng

50. Vùng cơ tứ đầu đùi
Bình thường
Teo mỡ, cơ nặng

51. Teo cơ nặng
Cơ lưng
Bình thường

52. Phù chi

53. Cách phân loại SGA
SGA- A: TTDD bình thường: CN ổn định hay sụt rồi phục hồi tăng cân; không chứng cứ SDD khi thăm khám
SGA-B: SDD nhẹ/vừa hay nghi ngờ có SDD: Mất cân không chủ ý 5-10%, ăn ít và mất ít lớp mỡ dưới da, teo cơ nhẹ
SGA-C: SDD nặng: Mất cân ≥10%, có dấu chứng SDD nặng, kèm ăn kém, hay chỉ ăn được thức ăn lỏng.

55. NRS rút gọn
SGA rút gọn