1. פעילות גופנית לחולי אי-ספיקת לב
פעילות גופנית לחולי אי-ספיקת לב

2. Congestive Heart Failure CHF
אי-ספיקת לב
Congestive Heart Failure
CHF

3. הפתופיזיולוגיה חוסר יכולת של הלב לספק מספיק חמצן לרקמות הפעילות.
ירידה בתפקוד הסיסטולי/דיאסטולי.
עליה בהתנגדות למילוי החדר
עליה בלחץ החדר
לחץ מילוי גבוה מהרגיל
ירידה בהיענות החדר
איבוד שריר (MI)
איבוד יכולת ההתכווצות

4. אי-ספיקת לב לסוגיה היא בעיה מרכזית בבריאות הציבור במדינות מתועשות.
בארה"ב כ- 5 מיליון חולים סובלים מהמחלה ועוד כחצי מיליון מקרים חדשים בשנה. מהווה את הסיבה השכיחה ביותר לאשפוז בקרב חולים מעל גיל 65, כרבע (חצי מיליון) מתים ממנה מידי שנה.
שכיחות מחלה זו הולכת ועולה עם השנים (בין השאר בשל השיפור בטיפול הרפואי המביא להזדקנות האוכלוסייה וירידה בהיקף התמותה בשל מחלות אחרות אשר קיצרו בעבר את תוחלת החיים. לדג', הירידה בתמותה בגין אוטם שריר הלב ("
ההוצאה שנתית בארה"ב בטיפול ב- CHF מוערכת ב $ מילארד. 8 – 15$ על אשפוזים, השאר על תרופות וטיפולים בבית. לא כולל חישובים של אובדן פרודקטיביטיות.

5. הסיבות 1. מחלה של העורקים הכליליים (CAD).
2. קרדיומיופטיה (מורחבת, הפרטרופית, רסטרקטיבית).
3. מחלות הקשורות למסתמי הלב.
4. מחלות הקשורות למומי לב.

6. שינויים המודינמיים הקשורים עם CHF
ירידה של תפוקת הלב במאמץ ובמקרים קשים גם במנוחה.
עליה בלחץ המילוי של חדש שמאל.
תגובת פיצוי: הגדלה של נפח החדר.
עלייה בלחץ הריאתי וורידי מרכזי.

7. שינויים משניים באברים נוספים:
פגיעה במטבוליזם של שרירי השלד.
פגיעה בתגובת הוזודיליטציה של העורקים.
אי ספיקה כלייתית עצירת נתרן ומים.

8. Cardiorenal Syndrome

9. סימפטומים עייפות קשיי נשימה חולשה ולאות
צבירת נוזלים ובצקות (גפיים/בטן)
"שידפון לבבי"-איבוד משקל
חוסר תיאבון, ירידה תפקודית קשה
בצקת ריאות
דיכאון

10. דרגות אי ספיקת הלב (עפ"י (New York Heart Association:
שלב 1: קיימת פגיעה בתפקוד שריר הלב, אולם לחולה אין כל מגבלה תפקודית.
שלב 2: תסמינים המופיעים במאמצים יומיומיים בינוניים.
שלב 3: תסמינים המופיעים במאמצים קלים.
שלב 4: תסמינים הקיימים במאמץ מינימאלי ומנוחה.

11. פרוגנוזה: תוחלת חיים ירודה לעומת בני גילם.
תוחלת החיים יורדת ככל שהחולה מבוגר יותר ומידת הפגיעה בשריר הלב גדולה יותר.
ברמת הפרט הבודד לא ניתן לקבוע.

12. טיפול: תרופות דיאטה (ירידה במשקל, פחות מלח וחלבונים). תוכניות שיקום
קוצב לב דו-חדרי
מכשיר עזר תוך לבבי
ניתוחים שונים(תיקון מסתמים, מעקפים)
השתלת לב

13. הפעילות הגופנית

14. השפעת CHF על ביצוע מאמץ גופני
הגורמים המגבילים את התגובה למאמץ בחולים אלו:
1.מרכזים
2. פריפריאליים
3. ונשימתיים

15. תפוקת לב חוסר יכולת של הלב לספק מספיק דם לשרירים
כאבי רגליים במבחן מאמץ
עייפות מוקדמת
הצטברות חומצת חלב בקצב עבודה נמוך
היפרוונטילציה ועייפות בשלב מוקדם של הפעילות.
תפוקת לב
תגובת פיצוי, תסמונת ה- CHF
אי התאמה בין אוורור לפרפורזיה בריאות
נפח מת פיזיולוגי
קוצר נשימה
רמות קטקולאמינים
אב-נורמאליות בצפיפות הרצפטורים הבטא-אדרנרגים וירידה ברגישותם
ירידה ביכולת התכווצות שריר הלב
זרימת הדם
אב-נורמאליות בחלוקת הדם
תפקוד האנדותל ויכולת התרחבות כלי הדם
אב-נורמאליות במטבוליזם שרירי השלד
פעילות אנזימי המיטוכונדריה
שינויים היסטולוגים
בסיבים מסוג I
בסיבים מסוג II
ביכולת ביצוע המאמץ
תהליך גליקוליטי מוגבר ביצור ATP
חמצת מטבולית

16. השפעת אימון גופני על חולי CHF
הפחתת סימפטומים : פחות עייפות במאמץ גבוה יותר/ להתמיד זמן רב יותר.
שיפור ביכולת ביצוע המאמץ מיוחס בעיקר להסתגלות פריפריאלית (שיפור מטבוליזם שרירי השלד, תפקוד האנדותל, והתפלגות תפוקת הלב) ופחות משינויים בשריר הלב עצמו (שינויים מרכזיים כולל נפחים, EF%, ולחץ ריאתי במנוחה ובזמן מאמץ גופני).
המשמעות היא שהחולה מסוגל לנהל אורך חיים עצמאי ולהיות פחות מוגבל.
שיפור משמעותי באיכות החיים.

17. פעילות גופנית בטוחה ויעילה לחולי אי-ספיקה! (Jama 2009)
HF-ACTION (Heart Failure: A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training
מטרה עיקרית: מוות מכל הסיבות + אשפוזים
שיטות:
2331 חולים, מ-82 מקומות ברחבי קנדה, ארה"ב וצרפת.
עפ"י NYHA מדורגים באי ספיקה שלב 3-4, % 35>EF, גיל ממוצע 59, שליש נשים.
קבוצת המחקר: 30 דק', 3 X בשבוע, 36 אימונים מבוקרים ומפוקחים, לאחר מכן עבודה בבית 120 דק' שבועיות על אופניים/מסילה.
קבוצת הביקורת קיבלו המלצה חד פעמית בנוגע לכך שפעילות גופנית בעצימות בינונית, 30 דק' היא מועילה.

18. תוצאות המחקר
לאחר 2.5 שנים, 68% מקבוצת הביקורת ו- 65% מקבוצת המחקר אושפזו/נפטרו:
198נפטרים מקבוצת הביקורת ו-189 מקבוצת המחקר.
נמצאה ירידה משמעותית של 11% בקבוצת המחקר ממוות מכל הסיבות ואשפוזים, p=0.03. לאחר התאמה למדדים בעלי יכולת פרוגנוסטית גבוהה בבייס-ליין: AF-atrial fibrillation, תפקוד חדר שמאל, דיכאון וכושר גופני.
self-reported health status, measured using the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire. :
נמצא שיפור משמעותי בניקוד הסופי של קבוצת המחקר ושיפור בדיווח שנוגע: למוגבלות פיזית, סימפטומים, איכות חיים ומוגבלות חברתיות.
שאלת הבטיחות: אין הבדל בין הקבוצות באירועים קרדיאלים, הפעלה של ICD, אשפוזים לאחר פ"ג, או שברי ירך/אגן.
מסקנה: הפעילות הגופנית בחולי אי-ספיקה בטוחה, בעלת תועלת קלינית ומשפרת איכות חיים.

19. כיצד לאמן חולי אי-ספקת לב ?
זמן להשגת המטרה
עצימות/תדירות/
משך
מטרות
סוג הפעילות
3 חודשים
RPE 11-16/20
40-70% מצריכת חמצן מרבית או עתודת הדופק
3-7 ימים/שבוע
20-40 דק' לאימון
עלייה בשיא צריכת החמצן, וסף הנשימה
עליה ביכולת ביצוע המאמץ ובסבולת
אירובית
הפעלת קב' שרירים גדולות
מס' חזרות גבוה, התנגדות נמוכה
הפחתת אטרופיה
כוח
אימון מחזורי
4-6 חודשים
2-3 ימים/שבוע
שמירה על ROM
גמישות
ROM של חלק גוף עליון ותחתון
ACSM
העלאת ADLs
חזרה לעבודה
שיפור איכות החיים ושמירה על עצמאות
תפקוד
תרגילים ספציפיים

20. אימון אינטרוואלים לעומת אימון "רציף" )Circulation, 2007(
27 חולים עם HF לאחר אוטם שריר הלב חולקו רנדומאלית ל 3 קבוצות:
1. אימון אינטרוואלי 90-95% מקצב הלב בשיא המאמץ (n=9).
2. אימון רצף בעצימות בינונית – 70%-50% מקצב הלב בשיא המאמץ (n=9).
3. קב' ביקורת שקיבלה יעוץ סטנדרטי בנוגע לפ"ג (n=9).
גיל: 75 ± 11,
EF%: 29
VO2 peak : 13 ml.kg-1.min

21. הליכה רציפה 70-75% מקצב לב מרבי,
האימון:
מהלך של 12 שבועות, פעמיים בשבוע אימון מודרך ופעם נוספת בבית.
אינטרוואלים:
חימום 10 דקות, 60-70% מקצב לב מרבי, 4 דק' % מקצב לב מרבי ו- 3 דק' 50-70% מקצב לב מרבי.
3 דק' הרפיה
סה"כ 38 דק'.
רציף:
הליכה רציפה 70-75% מקצב לב מרבי,
47 דק'
ערך קלורי זהה!
ביקורת:
עפ"י המלצת רופא המשפחה שלהם, כל 3 שבועות הליכה של 47 דק' 70% מקצב לב מרבי.

22. הבדיקות: מבחן מאמץ קרדיו-פולמונרי
תפקוד אנדוטל- flow mediated dilation (FMD) באמצעות US.
אקו
ביופסיה: vastus lateralis.
בדיקת דם
שאלון איכות חיים

23. תוצאות:
Vo2 peak- שיפור משמעותי יותר בקב' האינטרוואלים (46% vs. 14% p<0.001), עם רימודלינג של- LV באקו.
נפחים סוף דיאסטוליים וסיסטוליים של ה- LV ירדו בקבוצת האינטרוואלים בלבד (18% ו- 25% בהתאמה). ללא שינוי בקב' האימון הרציף.
בקב' האינטרוואלים עלייה של 35% ב-EF ו-ירידה של 40% ב- pro-brain natriuretic peptide. ללא שינוי בקב' האימון הרציף.
תפקוד האנדותל טוב יותר בקבוצת האינטרוולים.
תפקוד טוב יותר של המיטוכונדריה (PGC-1 אלפא וקצב הספיגה מחדש של הסידן לסרקופלסמטיק רטיקולום עלה משמעותית).
ציון איכות החיים עלה בשתי קבוצות האימון, בקבוצת הביקורת לא היה שינוי.

24. מסקנות המחקר:
פעילות אינטרוואלית בעצימות גבוהה יעילה גם לחולים מבוגרים הסובלים מאי ספיקת לב.
עצימות הפעילות מהווה גורם משמעותי בהשפעה על תהליך הרימודלינג של חדר שמאל, תפקוד האנדותל, שיפור הכושר הגופני האירובי ושיפור איכות החיים.

25. תכנית הפעילות הגופנית הלכה למעשה
הערכת מחודשת של תכנית הפעילות הגופנית לעיתים תכופות.
סיכון גבוה למוות פתאומי, בעיות פסיכולוגיות, עייפות ממושכת לאחר אימון.
לשים לב: שינויים במשקל, ל.ד, קוצר נשימה או אנגינה בזמן המאמץ, אריטמיה.
חשיבות רבות להתוויות נגד מוחלטות: אי ספיקה לא מאוזנת, אריטמיה לא יציבה.
ניטור אקג לחולים עם היסטוריה של VT, מוות פתאומי, ירידת ל.ד. במאמץ.
חימום והרפיה ארוכים.
לחלק מהחולים תתאים יותר עצימות נמוכה/משך ארוך.
בקביעת עצימות האימון יש להתייחס ל- RPE וסקלת קוצר נשימה ופחות להסתמך על קצב לב/רמת פעילות.
להימנע מפעילות איזומטרית.

26. Oשיקום חולי אי ספיקה במרכז 2
ב-2O הדסה, מטופלים כ- 70 חולים עם אי ספית לב בדרגה II-III.
הם מבצעים:
1. פעמיים בשבוע פגישות קבוצתיות הכללות אימון רצף אירובי או אימון אינטרוואלי קל –בינוני, כ- 45 דק' 60%-70% מ- VO2 peak.
2. פעם נוספת בשבוע פגישה פרטנית, כ-45 דק' של אימון עצים - אינטרוואלי/אימון מחזורי 80%-90% מ- VO2 peak. משך האינטרוואל בין 1 דק' ל- 3 דק'.

27. Case Study חולה בן 65, IHD, Mod MR Ant. MI (2001) EF=36%
Obesity, BMI=36, 115Kg
במסגרת של שיקום לב ביצע אימוני רצף פעמיים בשבוע במהלך 10 שנים.
ACE, חוסמי בטא, סטטינים ומשתנים.

28. Case Study
יולי 2008, קוצר נשימה, במאמץ קל, הפסיק שיקום החרפת אי הספיקה, החל להסתייע בחמצן.
החל שיקום אינטנסיבי, 3 פעמים בשבוע, הכולל אימון אינטרוואלי ואימון מחזורי.
ללא שינוי באיזון תרופתי, פרט למינון משתנים בשבוע הראשון.
כבר במהלך 6 השבועות הראשונים לשיקום, שיפור ניכר במדדי המאמץ ובתפקוד היומי.
EF עלה ל- 49%.

29. סיכום ומסקנות
אימון אינטרוואלי אינטנסיבי, יכול לשפר, מדדים פיזיולוגיים.
האימון האינטנסיבי, דורש הקפדה על התאמה אישית לצרכים של חולה האי ספיקה ומכאן שאנו מעדיפים לבצע זאת בליווי אישי צמוד.
דרוש מידע רחב יותר על שיטות אימון לחולי אי ספיקה ויש להרחיב את לימוד הנושא לקבוצות מחקר גדולות יותר ושיטות הפעלה נוספות.

30. ת ו ד ה !