1. Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny Univerzita J. E. Purkyně Masarykova nemocnice Ústí nad Labem, IPVZ Praha Centrum pro výzkum a vývoj Fakultní nemocnice Hradec Králové Vladimír Černý Dept. of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine Dalhousie University, Halifax, Canada Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze Lékařská fakulta v Hradci Králové Microcirculation Diagnostics and Applied Studies Velké studie v IP v „posledních letech“... co děláme jinak od roku 2000 ?

2. Cíl přednášky Diskutovat “ground breaking EBM evidence” v oblasti IP... výčet studií (of course !) nemůže být konečný Formulovat můj postoj k daným tématům... každý by si měl udělat svůj názor na míru adopce výsledků studií do vlastní klinické praxe

3. Obsah 1)Jaká je role studií/EBM v naší klinické praxi 2)“Key areas” v IP, související studie a dopady do naší praxe ? 3)Diskuze

4. Ano, ale...

5. ... v naprosté většině klinických situací lze vycházet z “one size fits all” zásad...

6. Důležité upozornění ! 1)Prosím, opravdu nechci NIKOHO poučovat jak “to” má dělat... 2)Chci se “podělit” o můj postopj k daným otázkám a o zásady, které sám používám v klinické praxi 3)Pamatujme, že komplexní otázky mají sice často jednoduchou odpověď, ale …

7. “For every complex question there is a simple answer” “... and it's wrong.” H. L. Mencken (1880-1956) journalist, satirist, social critic, cynic, and freethinker

8. Jaká je role studií/EBM v naší klinické praxi ? Na čem “stavět” náš klinický postup ?

9. What are the “best” ingredients for the best practice ?

10. 1.Current scientific evidence and EBM (= GUIDELINES) 2.Clinical experience 3.Human physiology and pathophysiology and...

12. Shall we always follow any guidelines or rules ? Of course... NOT !

13. ... but we have to have strong reason(s) to do so...

14. Jak číst studie ? (i ty tzv. prestižní v časopisech s IF nad 10) dia od: doc. MUDr. Petr Ošťádal, Ph.D.

15. Bonus... 8. pravidlo

16. Key areas... in general intensive care

17. Co je základ naší každodenní činnosti na ICU ? 1.Hledání (a následné odstranění) příčiny kritického stavu 2.Korekce homeostázy/podpora nebo náhrada orgánových funkcí 3.Rozhodování o přínosu/smysluplnosti naší péče

18. S čím v praxi pracujeme denně ? n Tekutiny n Vasoaktivní látky/inotropika n Antibiotika n Analgetika a sedativa n Transfuzní přípravky a krevní deriváty n Ventilační podpora n CRRT n Profylaxe DVT n Speciální oblasti podle povahy ICU

20. Clinical trials n 2000-2016 n critically ill n human n clinical trials n 2365 studií

21. Tekutiny jaké, kolik, objemový efekt syntetické koloidy (HES) bezpečnost, toxicita fluid challenge jak hodnotit reakci oběhu na tekutiny albumin role EGDT protokolizované postupy

24. Zásady - tekutiny

25. Formulovat VŽDY indikaci tekutinové léčby

26. Indikace 1)Doplnění objemu ? 2)Posouzení reakce oběhu na tekutiny ? 3)Hrazení průběžných ztrát ? 4)Cílené ovlivnění homeostázy ? 5)Jiná indikace ?

27. Jaký je můj pacient ? V jaké fázi svého stavu se aktuálně nachází ?

28. “Kategorie” pacienta “ICU” pacient – jaký problém u něj aktuálně dominuje ? (sepse, renální selhání, plicní selhání, koagulopatie, poranění mozku atd.) V jaké fázi se pacient momentálně nachází ?

29. Co mají zásadně odlišného ? Patogenetický mechanismus Krevní ztráta vs. infekce Reakce/odpověď organismu na inzult Lokální vs. generalizovaná Mortalita odlišná

30. V jaké fázi se pacient nachází ?

31. Kolik tekutin a jaké ?

32. “Sorry, but best-practice algorithms are elusive” Co nejvíce jak nutno a co nejméně jak možno (Když nevím kolik a pacient je nestabilní tak pokračuji do doby známek “fluid overload”)

33. Kolik ? n Fluid challenge 200 ml á 5-10 min (do dosažení cíle) n Perioperačně udržovací < 2 ml/kg/hod (ERAS UK guidelines) n Pooperačně < 1 ml/kg/hod 200-2-1

34. Jaké tekutiny ? Začínat vždy balancovanými roztoky krystaloidů...

35. Co používat ? Balancované krystaloidy = “first line” resuscitace SK (balancované) = “second line” resuscitace (“těžká hypovolemie, “nemožnost zvládnout krystaloidy”)

36. Opravdu lpět na požadavku balancované roztoky ? ANO, ANO, ANO, ANO, ANO,...

37. Balancované krystaloidy

38. 19 tis. pacientů Balancované krystaloidy nebo albumin spojeny s nižší mortalitou u sepse…

39. Long term outcome ? Vyšší mortalita s HES ke dni 90 Bez rozdílu za 6 a 12 měsíců Hlavní negativní efekt HES se vyskytuje během prvního měsíce ?

40. n General ICU n Sepsis n Trauma We recommend using crystalloid solutions rather than colloid solutions for resuscitation in the majority of critically ill patients with acute circulatory failure … 2015

41. HESŽelatina (4%) EMEA“Zákaz” používáníOK Objemový efekt== Akumulace+++0 Riziko poškození ledvin +++ Vliv na koagulaci+++ Alergické reakce+++(+) Pokud SK, tak evidence mluví více ve prospěch želatiny

42. Tekutinová výzva Jak dělat ?

43. Fluid challenge – pozor !!! To že pacient na tekutiny reaguje ještě neznamená že tekutiny potřebuje …

44. Fluid challenge – jak dělat ? 500-1000 ml během 20-30 minut ? 100-200 ml během 5-10 minut ? (Čím větší obavy ze selhání oběhu po podání tekutin, tím menší bolus použiji)

45. TEKUTINY 2016 1)balancované krystaloidy – první volba 2)SK... “are not dead... yet” 3)fluid challenge – méně je více 4)tekutin co nejméně jak možno, ale... 5)EGDT – one size does not fit all 6)fluid responsiveness – the best way does not exist !

46. Podpora oběhu na ICU

48. (Pharmacological) hemodynamic support Mít vlastní algoritmus !!!

49. Detekce hypovolemie a “fluid responsivness” ? PLR test arteriální křivka DDŽ To že pacient reaguje na tekutiny ale automaticky neznamená, že jsou tekutiny indikovány

50. “Key vasopressor rules” 6 rules to be remembered

51. 1.Strong recommendations 2.Conditional recommendations

52. PODPORA OBĚHU 2016

53. 1)Noradrenalin (NE) = látka volby pro –kardiogenní –septický šok –nejasný typ 2)Pokud nestačí NE na dosažení/udržení MAP 65-70 torr, přidej druhou látku 3)Dobutamin pro nízký (nedostatečný) srdeční výdej 4)Adrenalin pro anafylaktický šok 5)I katechoalminy lze dávat dočasně do periferní žíly 6)Vasopresin pro “catecholamine resistant” šok

54. Antibiotika na ICU

56. ATB na ICU n antibiotic stewardship n hit early (very very very) hard n zohlednění lokální epidemiologické situace ! n doba podávání ATB n časná deeskalace n myslet více ma MDR i z komunity n myslet více na viry n empirická terapie antimykotiky časněji ? n nová definice sepse ?

58. Zdroje infekce na ICU “THINK BIG FIVE”

59. Zdroje infekce na ICU “THINK BIG FIVE” (BIG SIX?) 1.močový systém 2.dýchací systém 3.“intraabdominal” 4.ranná infekce 5.lines and implanted devices 6. nezapomínat na CNS i u “general ICU patients”

62. ATB 2016 včasnost podání antiinfekční terapie ATB (1 hodina) jako klíčový faktor pro “clinuical outcome” ŠS empirická úvodní terapie (myslet na viry a plísně) ATB stewardship

63. Analgezie a sedace

65. sedace a delirium a long term outcome monitorace sedace protokoly sedace nevycházejí lépe short term agents avoiding BENZODIAZEPINS if possible dexmedetomidin a jeho role nefarmakologické postupy sedation free koncepty ? role pro non-opioids a jiná farmaka (gabapentin, inhalační anestetika)

67. Analgezie/sedace 2016 monitorace sedace minimalizovat dobu a hloubku sedace nepoužívat benzodiapezpiny “short acting agents” jednoznačně preferovány

68. Umělá plicní ventilace

70. Podpora/náhrada ventilace/oxygenace Definice ARDS Berlin Bezpečná ventilace Svalová relaxace, steroidy ARDS ECLS/ECMO HFOV (OSCAR) NIVS Timing tracheostomie

71. in Máca: ARDS, 2015 UPV a ARDS 2016

74. Různé... TTM ŽOK

75. TTM

76. My personal view on TTM trial … … the key contribution of TTM trial was that it has brought to us a new perception of temperature management in critically ill...

77. Any change in our practice after TTM trial ? YES, we have started to understand that TH should be considered and perceived as a part of broader concept = TTM

78. But … DON’T FORGET ! TTM of any target temperature CAN NOT modify extent of primary brain injury (it depends on severity and duration of the insult), nevertheless … … it CAN MODIFY the extent of secondary injury (to brain for sure, but maybe also to other organs?) by avoiding fever

79. Key points for our daily practice ? 1)We should frequently measure body temperature in all ICU patients 2)We should use TTM concept in probably all ICU patients, especially in those with neurological injury of any origin

80. Final version (2016) European Society of Anaesthesiology (ESA), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), European Shock Society (ESS), European Society of Trauma and Emergency Surgery (ESTES), European Society for Emergency Medicine (EuSEM) Network for Advancement of Transfusion Alternatives (NATA) (accepted for Critical Care)

81. ŽOK, co děláme jinak ? n Antifibrinolytika (CRASH 2 trial) n Fibrinogen vyšší dávky n Cílový krevní tlak do doby kontroly zdroje krvácení – STK 80-90 torr (pokud není současně TBI)

82. Scientific evidence 2000-2016 in the field of intensive care...... sorry, I can not talk about all

83. Děkuji za pozornost cernyvla1960@gmail.com