1. PEEP a recruitment – klinický přínos recentních studií Pavel Dostál Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Fakultní nemocnice Hradec Králové

2. Co je to recruitment?  Recruitment  provzdušnění do té doby nevzdušných plicních oblastí – tzv. (alveolární) recruitment  Derecruitment  ztráta vzdušnosti plic  Dechový recruitment  fázické provzdušnění a kolaps dýchacích cest a plicních sklípků v průběhu dechového cyklu

3. Příčiny derecruitmentu Plíce má spontánní tendenci ke kolapsu  variabilita dechové objemu, spontánní sigh  vliv polohy, sedace, anestezie, svalové relaxace - vznik atelektáz v průběhu CA (Benumof JL, 1987)  manipulace s plicní tkání  vliv charakteru inhalované směsi þ u ventilovaných nemocných hrozí vždy vznik atelektatických oblastí

4. Příčiny derecruitmentu - surfaktant  Strukturální a funkční změny surfaktantu při ARDS/zánětu  průnik plazmatických proteinů  průnik plazmatických proteinů - fibrinogen Seeger W et al, JAP, 1985, 58, 326-338 Seeger W et al, JAP, 1985, 58, 326-338  UPV vede k poruše funkce surfaktantu (“inaktivace”)  nadměrná komprese vede k poškození filmu surfaktantu při reexpanzi Brown ES,et al. J Appl Physiol, 1959, 14, s. 717  opakovaný alveolární kolaps vede k “pumpování” surfaktantu z alveolu Faridy EE. 1976 Respir Physiol 27: 323-334

5. Příčiny derecruitmentu - ISP  Zvýšení permeability plicních kapilár se vzestupem EVLW  Zvýšený intersticiální tkáňový tlak především v dependentích oblastech o vliv gravitace - gradient transpulmonálního tlaku o vliv regionální compliance hrudní stěny  Vzdušné, provzdušnitelné a neprovzdušnitelné oblasti

8. Otevírací manévr

9. Proč je vhodné udržet plíci vzdušnou?  zlepšení funkce plic, snížení plicního zkratu  snížení rizika plicního poškození  snížení rizika dysfunkce vzdálených orgánů  ovlivnění klinického výsledku

10. Recruitment manévru vs čas/PEEP

11. Vliv rekruitment manévru a PEEP v experimentu  úprava oxygenační funkce  vzestupu compliance  pokles markerů plicního poškození  efekt rekruitment manévru na PaO 2 při “nedostatečné” hodnotě PEEP přetrvává pouze řádově minuty, vliv na plicní zkrat odeznívá v experimentu do 10 minut (van der Kloot) van der Kloot T.E., Blanch L, Youngblood A.M., et al. Recruitment maneuvres in three experimental models of acute lung injury. Effect on lung volume and gas exchange. Am J Respir Crit Care Med, 161, 2000, 1485-1494.

12.  Experimentální studie na potkanech  RM + PEEP vs ZEEP  Sledována oxyenační funkce plic, compliance, PVR, permabilita, přežití

14. Vliv na markery plicního poškození -VILI  Ranieri, Suter o 44 nemocných o konveční UPV (PaCO 2 35-40 mmHg, PEEP k maximální SaO 2 bez poklesu TK) o vs PEEP 2-3 cm nad LIP, Pplat pod UIP o pokles BAL a plazmatických hladin cytokinů v LPV o post-hoc analýza - více VFD ve skupině LPV  Ranieri V.M. et al. (1999) JAMA 282:54-61

15.  Konvenční UPV  Pozdní OLC  Časný OLC

16.  65 nemocných  CT plic při PAP 5, 15, 45 Cm H 2 0  posuzování „recruitability“  průměrné procento provzdušnitelné plíce 13%, odpovídající cca 217 g plicní tkáně

19. Průkaz efektu PEEP + RM  studie testují efekt určité koncepce proti „standardu“ v době provedení  potenciál pro rekruitment je u řady nemocných s ALI/ARDS malý  není zohledněno např. fixními tabulkami  použití musí být vždy s limitací Vt/Ppl  obtížné rozdělení efektu v provedených studiích  rozdíl mezi dostatečnou a optimální hodnotou PEEP nmůže být z hlediska dopadu na klinický výsledek nízký

20. Vliv na klinický výsledek - ARDS  Amato o 53 nemocných o limitovaná velikost dechového objemu < 6 ml vs 12 o PEEP 2 cm nad P flex nebo 16 cm H 2 O, DP do 20 cm o otevírací manévr CPAP 35-40 cm H 2 O 40 s o permisivní hyperkapnie vs normokapnie o snížení mortality v 28. den, bez rozdílu v nemocniční mortalitě o velmi vysoká mortalita v kontrolní skupině (38% vs71%)  Amato M.B.P., et al. A Engl J Med (1998), 338:347-354

22. ALVEOLI study nízký PEEP vs vysoký PEEP nízký PEEP vs vysoký PEEP fixní kombinace FiO 2 /PEEP fixní kombinace FiO 2 /PEEP 0,3 – 12, 14 cm H 2 O, 0,4 – 14 až 18 cm H 2 O,.. 1,0.. 22-24 cm H 2 O 0,3 – 12, 14 cm H 2 O, 0,4 – 14 až 18 cm H 2 O,.. 1,0.. 22-24 cm H 2 O průměr PEEP 9 vs 14, nižší FiO 2 ve skupině vysokého PEEP průměr PEEP 9 vs 14, nižší FiO 2 ve skupině vysokého PEEP mortalita - nesignifikantní trend k vyšší mortalitě ve skupině vysokého PEEP (cca + 5%), studie ukončena mortalita - nesignifikantní trend k vyšší mortalitě ve skupině vysokého PEEP (cca + 5%), studie ukončena analýza dat – nemocní ve skupina vysokého PEEP – starší, horší vstupní PaO2/FiO2, trend k vyššímu APACHE III analýza dat – nemocní ve skupina vysokého PEEP – starší, horší vstupní PaO2/FiO2, trend k vyššímu APACHE III po korekci - mortalita nízký PEEP 27,6, vs vysoký PEEP 24,9, p=0,44 po korekci - mortalita nízký PEEP 27,6, vs vysoký PEEP 24,9, p=0,44  15th Annual Congress of the European Society of Intensive care Medicine, Barcelona 29.9.-2.10.2002

23. Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. Mercat A, Richard JC, Vielle B, Jaber S, Osman D, Diehl JL, Lefrant JY, Prat G, Richecoeur J, Nieszkowska A, Gervais C, Baudot J, Bouadma L, Brochard L; Expiratory Pressure (Express) Study Group.  MCRT, 767 nemocných  „moderate PEEP strategy“ – PEEP 5-9 cm H 2 O  „increased recruitment strategy“ – PEEP do Ppl 28-30 cm H 2 O  smrtnost 31.2% vs 27.8% v „increased recruitment group“, P = 0.31.  VFD 3 [0-17] vs 7 [0-19 ]; P =.04) a organ failure-free days 6[0-18] vs 2 [0-16]; P = 0.04 JAMA. 2008 Feb 13;299(6):646-55

24. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. Meade MO, Lung Open Ventilation Study Investigators.  983 nemocných, 85% s ARDS  TV 6 mL/kg PBW, Ppl do 40 cm H 2 O, RM a vyšší PEEP versus TV 6 mL/kg PBW a Ppl do 30 cm H 2 O  smrtnost 36.4% vs 40.4%, [RR], 0.90; P = 0.19.  v experimentální skupině nižší  počet refrakterních hypoxémii, smrtí s hypoxémii a použití rescue postupů JAMA. 2008 Feb 13;299(6):637-45

25. Závěry  Nadále chybí průkaz ovlivnění smrtnosti použitím vyšších úrovní PEEP s/bez RM u nemocných s ALI/ARDS  Vyšší úrovně PEEP jsou spojeny se zlepšením plicní funkce, snížením frekvence použití nákladných rescue postupů a zkrácením doby umělé plicní ventilace  Použití vyšších úrovní PEEP je bezpečné, je zadarmo, může ovlivnit náklady a je vždy spojeno s (nesignifikantním) trendem k nižší smrtnosti

26. Děkuji za pozornost.